多發(fā)性硬化合并肺癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女性，58歲，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系統(tǒng)良好。患者職業(yè)為退休教師，無長期外地旅居史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。既往吸煙史30年，每日20支，5年前因診斷多發(fā)性硬化自行戒煙。家族史：父親患有高血壓，母親已故（死因不詳），無腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無力，伴視物模糊，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MRI檢查提示“雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心多發(fā)T2WI及FLAIR高信號影”，腰椎穿刺腦脊液檢查示寡克隆帶陽性，診斷為“多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)緩解型）”，予甲潑尼龍1g靜脈滴注沖擊治療3天，后改為口服潑尼松逐漸減量，同時長期口服硫唑嘌呤50mgbid維持治療，近2年病情穩(wěn)定，肢體肌力恢復(fù)至接近正常，日常生活可自理。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，量約5-10ml/日，無咯血、胸痛，未予重視。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液轉(zhuǎn)為黃膿色，量增至20-30ml/日，伴活動后氣促，休息后可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為進一步診治就診于我院，門診行胸部CT提示“右肺上葉占位性病變，伴右肺門淋巴結(jié)腫大、右肺上葉阻塞性肺炎、少量胸腔積液”，以“肺部占位性質(zhì)待查、多發(fā)性硬化（穩(wěn)定期）”收入呼吸內(nèi)科。入院時患者主訴“咳嗽、咳痰加重，活動后氣促”，無肢體麻木無力加重，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，食欲較前下降，近2個月體重下降3kg，睡眠差，每晚僅能入睡3-4小時，自述“擔(dān)心病情嚴(yán)重，拖累家人”。（三）身體評估入院查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)），身高158cm，體重50kg，體重指數(shù)（BMI）19.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，無眼球震顫，視力粗測正常。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力3+級，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。胸廓對稱，無畸形，右側(cè)呼吸動度較左側(cè)減弱，右側(cè)肺叩診呈濁音，左側(cè)肺叩診呈清音，右側(cè)肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，左側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，未見皮膚破損及壓瘡。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L）；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（參考值0-5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（參考值0-3.3ng/mL），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（參考值0-16.3ng/mL）。影像學(xué)檢查：胸部增強CT：右肺上葉見一大小約3.5cm×4.2cm的不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，可見分葉及毛刺征，增強掃描呈不均勻強化，右肺門淋巴結(jié)腫大（最大徑約1.8cm），右肺上葉支氣管受壓變窄，伴右肺上葉阻塞性肺炎，右側(cè)胸腔見少量弧形液性低密度影；頭顱MRI：雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心多發(fā)T2WI及FLAIR高信號影，較5年前舊片對比無明顯新增病灶，未見明顯占位性病變。病理及其他檢查：超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢：病理結(jié)果提示為鱗狀細(xì)胞癌；肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV?/FVC）65%，第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV?%pred）60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙；腰椎穿刺腦脊液檢查：壓力120mmH?O，腦脊液常規(guī)、生化未見異常，寡克隆帶陰性（與既往穩(wěn)定期結(jié)果一致）。（五）疾病診斷與分期結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，最終診斷為：1.右肺鱗狀細(xì)胞癌（cT2bN1M0，ⅡB期）；2.多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)緩解型，穩(wěn)定期）；3.右肺上葉阻塞性肺炎；4.右側(cè)胸腔少量積液。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺腫瘤阻塞氣道導(dǎo)致通氣不足、阻塞性肺炎引起肺換氣功能下降、胸腔積液壓迫肺組織有關(guān)。依據(jù)：患者活動后氣促，未吸氧狀態(tài)下SpO?88%，呼吸頻率24次/分，右側(cè)肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，胸部CT提示右肺上葉阻塞性肺炎及少量胸腔積液，肺功能示中度阻塞性通氣功能障礙。（二）軀體活動障礙與多發(fā)性硬化導(dǎo)致的左側(cè)肢體肌力下降（3+級）、神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損有關(guān)。依據(jù)：患者左側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)肢體肌力4級，雙側(cè)膝反射亢進、巴氏征陽性，行走需他人扶持，日常生活活動能力評分（Barthel指數(shù)）65分（中度依賴），主要依賴于穿衣、如廁等活動需協(xié)助。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定（同時患有多發(fā)性硬化與肺癌）、擔(dān)心治療副作用及治療費用、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者自述“擔(dān)心病情嚴(yán)重，拖累家人”，睡眠差（每日睡眠時間3-4小時），焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），情緒低落，與醫(yī)護人員溝通時語速快、易煩躁。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肺癌腫瘤消耗增加、咳嗽咳痰影響進食、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者近2個月體重下降3kg，BMI19.8kg/m2（接近正常下限），血紅蛋白115g/L（輕度偏低），自述每日進食量較患病前減少約1/3，餐后偶有腹脹。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與多發(fā)性硬化導(dǎo)致肢體活動障礙、長期臥床或活動減少引起局部皮膚受壓、營養(yǎng)狀況欠佳有關(guān)。依據(jù)：患者左側(cè)肢體肌力下降，翻身需協(xié)助，存在局部皮膚長期受壓的可能，BMI接近正常下限，皮膚彈性稍差。（六）有感染的風(fēng)險與肺癌化療后骨髓抑制導(dǎo)致白細(xì)胞減少、多發(fā)性硬化長期服用免疫抑制劑（硫唑嘌呤）致免疫功能下降、阻塞性肺炎未完全控制有關(guān)。依據(jù)：患者口服硫唑嘌呤（免疫抑制劑），擬行化療治療肺癌（化療后易出現(xiàn)骨髓抑制），目前仍有咳嗽、咳痰癥狀，右側(cè)肺可聞及濕性啰音。（七）知識缺乏與患者及家屬對多發(fā)性硬化合并肺癌的疾病知識、治療方案（化療、康復(fù)訓(xùn)練）、自我護理方法及并發(fā)癥預(yù)防措施不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬多次詢問“肺癌化療會不會導(dǎo)致多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)”“平時怎么鍛煉才能不加重肢體無力”“化療后需要注意什么”等問題，對治療及護理相關(guān)知識認(rèn)知模糊。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①給予氧療，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度及流量；②協(xié)助患者采取有效體位，促進痰液排出及肺擴張；③遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰、平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④必要時協(xié)助醫(yī)生進行胸腔穿刺抽液，做好穿刺前后護理；⑤監(jiān)測患者生命體征、SpO?、呼吸形態(tài)及痰液情況，定期復(fù)查胸部影像學(xué)及肺功能。護理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，未吸氧狀態(tài)下SpO?≥92%；②入院2周內(nèi)，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰液由黃膿色轉(zhuǎn)為白色黏痰，量≤10ml/日，右側(cè)肺濕性啰音消失；③胸腔積液吸收，胸部CT提示阻塞性肺炎改善，肺功能指標(biāo)穩(wěn)定。（二）針對軀體活動障礙的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①與康復(fù)師共同制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，分階段開展肢體功能訓(xùn)練；②協(xié)助患者進行被動關(guān)節(jié)活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮；③指導(dǎo)患者進行主動肌力訓(xùn)練，逐步提升肢體肌力；④提供安全的活動環(huán)境，預(yù)防跌倒；⑤評估患者日常生活活動能力，提供必要的輔助器具，協(xié)助完成生活自理活動。護理目標(biāo)：①入院2周內(nèi)，患者左側(cè)肢體肌力提升至4級，右側(cè)肢體肌力維持4級；②入院3周內(nèi)，患者可獨立使用助行器行走≥20米，無跌倒發(fā)生；③出院時，患者Barthel指數(shù)評分≥80分（輕度依賴或自理），可獨立完成穿衣、洗漱、進食等日常生活活動。（三）針對焦慮的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①采用傾聽、共情等溝通技巧，建立良好護患關(guān)系，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受；②向患者及家屬詳細(xì)講解疾病治療方案、預(yù)后及成功案例，緩解對疾病的擔(dān)憂；③邀請心理醫(yī)生進行專業(yè)心理干預(yù)，必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物；④指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、音樂療法等方式緩解焦慮情緒；⑤動員家屬及社會支持系統(tǒng)，給予患者情感及心理支持。護理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50-59分（輕度焦慮）；②入院2周內(nèi)，患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間≥6小時；③出院時，患者SAS評分≤50分（無焦慮或輕度焦慮），能積極配合治療與護理，主動參與康復(fù)訓(xùn)練。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)需求，制定高蛋白、高熱量、易消化的飲食計劃；②指導(dǎo)患者少量多餐，選擇適口性好的食物，改善進食體驗；③遵醫(yī)囑給予促進食欲、改善消化的藥物，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；④定期監(jiān)測患者體重、BMI、血常規(guī)及生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況；⑤做好飲食相關(guān)健康教育，指導(dǎo)家屬協(xié)助準(zhǔn)備符合營養(yǎng)需求的食物。護理目標(biāo)：①入院2周內(nèi)，患者體重增加≥1kg，BMI≥20kg/m2；②出院時，患者血紅蛋白≥120g/L，營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)（如白蛋白）維持在正常范圍；③患者掌握合理飲食方法，每日進食量恢復(fù)至患病前80%以上，無腹脹、消化不良等不適。（五）針對有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次，記錄翻身時間及體位；②保持患者皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免皮膚摩擦損傷；③評估受壓部位皮膚情況，每日檢查肩胛部、骶尾部、足跟等易受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時處理；④改善患者營養(yǎng)狀況，為皮膚修復(fù)提供營養(yǎng)支持；⑤指導(dǎo)患者及家屬掌握皮膚護理方法及壓瘡預(yù)防知識。護理目標(biāo)：①住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生；②患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防及皮膚護理方法，能正確協(xié)助患者翻身及皮膚清潔。（六）針對有感染風(fēng)險的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒；②限制探視人員，減少交叉感染風(fēng)險；③指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，勤洗手，咳嗽時規(guī)范遮擋口鼻；④化療期間定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制；⑤遵醫(yī)囑按時給予抗感染藥物，觀察藥物療效，監(jiān)測體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。護理目標(biāo)：①住院期間，患者體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），無肺部感染、皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生；②化療期間，患者白細(xì)胞計數(shù)≥3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)≥1.8×10?/L，無嚴(yán)重骨髓抑制。（七）針對知識缺乏的護理計劃與目標(biāo)護理計劃：①采用口頭講解、圖文手冊、視頻宣教等多種形式，向患者及家屬講解多發(fā)性硬化與肺癌的疾病知識、治療方案；②針對化療藥物的作用、常見副作用及應(yīng)對措施進行詳細(xì)指導(dǎo)；③指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法、自我監(jiān)測病情的要點（如多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)跡象、肺癌癥狀變化）；④定期評估患者及家屬知識掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行強化宣教；⑤提供疾病相關(guān)的健康咨詢渠道，方便患者出院后獲取持續(xù)指導(dǎo)。護理目標(biāo)：①出院前，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識、治療方案及康復(fù)訓(xùn)練方法；②患者及家屬能正確識別多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)跡象（如肢體麻木無力加重、視力下降）及肺癌病情變化（如咯血、胸痛加重），并知曉應(yīng)對措施；③患者及家屬掌握化療后自我護理要點，能按時復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)氧療護理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始流量2L/min，每2小時監(jiān)測1次SpO?。入院第1天，患者未吸氧時SpO?88%，吸氧2L/min后SpO?升至94%，維持該流量吸氧；第3天，患者氣促癥狀減輕，嘗試將吸氧流量降至1L/min，監(jiān)測SpO?為93%，繼續(xù)維持1L/min吸氧；第7天，患者未吸氧狀態(tài)下SpO?可達(dá)92%，改為間斷吸氧（活動時吸氧，休息時停氧）。每日記錄吸氧時間、流量及SpO?變化，避免氧中毒或氧依賴。體位護理與排痰護理：根據(jù)患者胸部CT提示的右肺上葉病變，指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位、頭低腳高位（床尾抬高15-20cm）進行體位引流，每日2次，每次15-20分鐘。引流前30分鐘給予霧化吸入治療（生理鹽水5ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨0.5mg），稀釋痰液；引流過程中，由下向上、由外向內(nèi)輕拍患者背部（力度以患者耐受為宜），促進痰液松動；引流后鼓勵患者進行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次），促進痰液排出。每日記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，入院第1天痰液為黃膿色，量約25ml；第5天痰液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約15ml；第10天痰液為白色黏痰，量約8ml。藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時1次抗感染，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)及痰培養(yǎng)，評估抗感染療效。給予氨溴索30mg靜脈滴注，每日2次祛痰，指導(dǎo)患者觀察痰液稀釋情況。入院第7天，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，右側(cè)肺濕性啰音減少，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑將抗生素改為口服阿莫西林克拉維酸鉀625mg，每日3次，繼續(xù)抗感染治療。胸腔穿刺護理：入院第3天，患者氣促癥狀仍較明顯，胸部超聲提示右側(cè)胸腔積液量約800ml，遵醫(yī)囑行胸腔穿刺抽液術(shù)。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解穿刺目的、過程及注意事項，緩解緊張情緒，協(xié)助患者采取坐位、背倚靠背架的體位，暴露穿刺部位；術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、呼吸、SpO?），觀察有無頭暈、面色蒼白、呼吸困難加重等胸膜反應(yīng)，抽液過程緩慢，共抽出淡黃色胸腔積液600ml，送檢常規(guī)、生化及腫瘤細(xì)胞；術(shù)后按壓穿刺點30分鐘，用無菌敷料覆蓋，囑患者臥床休息2小時，觀察穿刺點有無滲血、滲液，監(jiān)測呼吸情況。術(shù)后第2天，患者氣促癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至20次/分，復(fù)查胸部超聲提示胸腔積液量約100ml，無需再次穿刺。（二）軀體活動障礙的護理干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練計劃制定：入院第2天，邀請康復(fù)師對患者進行評估，結(jié)合患者多發(fā)性硬化病情穩(wěn)定、左側(cè)肢體肌力3+級的情況，制定分三階段的康復(fù)訓(xùn)練計劃：第一階段（入院1-7天）以被動訓(xùn)練為主，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；第二階段（入院8-14天）以主動訓(xùn)練為主，提升肌力；第三階段（入院15-21天）以功能訓(xùn)練為主，恢復(fù)生活自理能力。被動訓(xùn)練實施：第一階段，每日上午、下午各進行1次被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，協(xié)助患者進行雙側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，動作輕柔緩慢，避免過度牽拉。同時，指導(dǎo)家屬掌握被動訓(xùn)練方法，鼓勵家屬在護士不在場時協(xié)助患者訓(xùn)練。每日評估關(guān)節(jié)活動度，確保無關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。主動訓(xùn)練實施：第二階段，在被動訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加主動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進行左側(cè)肢體肌力訓(xùn)練：①直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，緩慢抬起左側(cè)下肢至30°，維持5秒后放下，每次10組，每日2次；②股四頭肌收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌，維持5秒后放松，每次15組，每日2次；③手部抓握訓(xùn)練：患者坐位，手握彈力球，用力抓握后放松，每次20組，每日2次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者有無疲勞、肢體乏力加重等情況，若出現(xiàn)不適立即暫停訓(xùn)練。入院第10天，評估患者左側(cè)肢體肌力提升至3+級接近4級，右側(cè)肢體肌力維持4級。功能訓(xùn)練與安全防護：第三階段，重點進行行走訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練。行走訓(xùn)練時，為患者提供助行器，護士或家屬在旁保護，預(yù)防跌倒，初始每次行走5米，每日2次，逐漸增加至每次20米，每日2次。日常生活能力訓(xùn)練包括穿衣、洗漱、進食等，指導(dǎo)患者使用改良輔助器具（如帶長柄的牙刷、紐扣鉤），協(xié)助患者逐步獨立完成生活活動。同時，優(yōu)化病房環(huán)境，移除地面障礙物，在衛(wèi)生間安裝扶手，床旁放置呼叫鈴，確?；颊呋顒影踩Ｈ朐旱?1天，患者可獨立使用助行器行走25米，Barthel指數(shù)評分提升至85分，可獨立完成穿衣、洗漱、進食等活動，僅如廁時需少量協(xié)助。（三）焦慮的護理干預(yù)心理評估與溝通：入院當(dāng)天，使用SAS量表評估患者焦慮程度（評分65分，中度焦慮），每日與患者進行30分鐘的溝通交流，采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達(dá)對疾病的擔(dān)憂（如“我同時得兩種病，會不會治不好”“化療會不會讓我癱瘓”），對患者的感受表示理解，避免否定或敷衍患者的情緒。疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解多發(fā)性硬化穩(wěn)定期的特點（病情無進展，長期服用免疫抑制劑可維持穩(wěn)定）、肺癌ⅡB期的治療方案（以手術(shù)聯(lián)合化療為主，5年生存率約60%），展示類似疾病患者的治療成功案例，告知患者目前兩種疾病無直接加重關(guān)聯(lián)，化療不會直接導(dǎo)致多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)，緩解患者對預(yù)后的擔(dān)憂。同時，使用圖文手冊向患者講解化療常見副作用（如惡心、嘔吐、脫發(fā)）及應(yīng)對措施，讓患者對治療副作用有充分認(rèn)知，減少未知帶來的焦慮。專業(yè)心理干預(yù)與放松訓(xùn)練：入院第3天，邀請心理醫(yī)生會診，心理醫(yī)生采用認(rèn)知行為療法對患者進行干預(yù)，幫助患者糾正“疾病無法治愈”的負(fù)面認(rèn)知，建立積極的治療心態(tài)。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練：①深呼吸訓(xùn)練：患者坐位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，每次10分鐘，每日2次；②音樂療法：為患者播放舒緩的音樂（如古典音樂），每次20分鐘，每日2次，緩解焦慮情緒。社會支持動員：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，告知家屬避免在患者面前提及負(fù)面話題，多給予鼓勵與肯定。同時，聯(lián)系患者的朋友、同事，鼓勵他們通過電話、視頻等方式探望患者，給予患者社會支持。入院第7天，復(fù)查SAS評分降至55分（輕度焦慮）；入院第14天，SAS評分降至48分（無明顯焦慮），患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間可達(dá)6-7小時，能主動與醫(yī)護人員交流治療感受。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)營養(yǎng)評估與飲食計劃制定：入院第2天，營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)評估，計算患者每日所需熱量約1800kcal（35kcal/kg），蛋白質(zhì)約60g（1.2g/kg），制定高蛋白、高熱量、易消化的飲食計劃：早餐（牛奶250ml、雞蛋1個、全麥面包2片），加餐（酸奶100ml、堅果15g），午餐（米飯100g、清蒸魚100g、炒青菜200g），加餐（水果1個、蛋白粉10g），晚餐（面條100g、瘦肉50g、豆腐100g、蔬菜150g）。飲食指導(dǎo)與口感改善：針對患者食欲下降的情況，指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免每餐進食過多引起腹脹。根據(jù)患者口味偏好，調(diào)整食物烹飪方式，如將肉類制成肉末、肉丸，蔬菜切碎，方便咀嚼吞咽。鼓勵患者家屬參與飲食準(zhǔn)備，增加食物的適口性。若患者進食時咳嗽明顯，指導(dǎo)患者進食時采取坐位或半坐位，避免進食過快，防止食物嗆入氣道。藥物輔助與營養(yǎng)監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予甲地孕酮160mg口服，每日1次，促進食欲，用藥期間觀察患者有無惡心、頭暈等不良反應(yīng)（患者用藥后無明顯不適）。每日記錄患者進食量，每周監(jiān)測體重1次、血常規(guī)及生化指標(biāo)1次。入院第7天，患者食欲明顯改善，每日進食量可達(dá)計劃量的90%；入院第14天，患者體重增加1.5kg，BMI升至20.4kg/m2；入院第21天，復(fù)查血紅蛋白升至122g/L，白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），營養(yǎng)狀況明顯改善。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險的護理干預(yù)壓瘡預(yù)防護理：為患者使用防壓瘡氣墊床，設(shè)置每2小時自動翻身提醒，護士每次翻身時記錄翻身時間、體位及受壓部位皮膚情況。每日用溫水為患者擦拭皮膚2次，保持皮膚清潔干燥，擦拭時動作輕柔，避免用力摩擦。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，及時更換汗?jié)竦囊挛?。受壓部位護理：每日檢查患者肩胛部、骶尾部、足跟等易受壓部位皮膚，觀察有無發(fā)紅、硬結(jié)、破損。若發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時1次，局部涂抹賽膚潤保護皮膚，避免繼續(xù)受壓。同時，改善患者營養(yǎng)狀況，為皮膚修復(fù)提供蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)支持。家屬教育與協(xié)作：向家屬講解壓瘡預(yù)防的重要性及方法，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身、皮膚清潔，鼓勵家屬參與皮膚護理過程，提高家屬的護理意識。住院期間，患者皮膚始終保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（六）感染風(fēng)險的護理干預(yù)環(huán)境與個人衛(wèi)生管理：保持病室整潔，每日用含氯消毒劑擦拭床旁桌、椅、床頭柜等物品表面1次，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，每周進行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘，照射時患者撤離病房）。限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視者需佩戴口罩、洗手后進入病房。指導(dǎo)患者勤洗手，尤其是飯前便后、咳嗽后，使用洗手液規(guī)范洗手；咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮擋口鼻，用過的紙巾妥善處理。病情監(jiān)測與感染預(yù)防：每日監(jiān)測患者體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），觀察有無發(fā)熱、咳嗽加重、痰液顏色改變等感染跡象。化療期間（入院第15天開始第一周期AC方案化療：培美曲塞500mg/m2靜脈滴注d1+順鉑75mg/m2靜脈滴注d1-3），每周復(fù)查血常規(guī)2次，監(jiān)測白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)。化療前遵醫(yī)囑給予地塞米松4mg口服，每日2次（化療前1天至化療后1天），預(yù)防培美曲塞相關(guān)皮疹；給予維生素B121000μg肌內(nèi)注射，每3周1次，葉酸400μg口服，每日1次，預(yù)防葉酸缺乏。骨髓抑制護理：化療后第7天，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連用3天。指導(dǎo)患者減少外出，避免去人群密集場所，防止交叉感染。化療后第10天，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，無骨髓抑制相關(guān)感染發(fā)生。住院期間，患者體溫始終維持在正常范圍，咳嗽、咳痰癥狀逐漸緩解，無新增感染跡象。（七）知識缺乏的護理干預(yù)分階段健康宣教：根據(jù)患者治療階段（抗感染治療期、化療前期、化療期、出院前期），分階段進行健康宣教?？垢腥局委熎冢攸c講解肺炎及胸腔積液的護理要點；化療前期，重點講解化療方案、副作用及應(yīng)對措施；化療期，重點講解化療期間自我監(jiān)測要點；出院前期，重點講解出院后康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)及復(fù)查計劃。多樣化宣教形式：采用口頭講解、圖文手冊、視頻播放、實物演示等多種形式進行宣教。例如，使用化療副作用應(yīng)對手冊向患者講解惡心嘔吐的預(yù)防方法（如化療前避免進食過飽、進食清淡易消化食物）；播放康復(fù)訓(xùn)練視頻，指導(dǎo)患者正確進行肢體功能訓(xùn)練；實物演示助行器、輔助餐具的使用方法，確?；颊呒凹覍僬莆?。知識掌握評估與強化：每階段宣教后，采用提問、回示教的方式評估患者及家屬知識掌握情況。例如，提問患者“多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)有哪些跡象”，讓家屬回示教被動關(guān)節(jié)活動方法，針對掌握不佳的內(nèi)容（如化療后復(fù)查時間）進行反復(fù)講解，直至患者及家屬完全掌握。出院前，對患者及家屬進行全面知識考核，考核合格率達(dá)100%。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院21天期間，通過實施針對性的護理干預(yù)，各項護理目標(biāo)基本達(dá)成：①氣體交換功能改善，出院時患者無氣促癥狀，未吸氧狀態(tài)下SpO?維持在93%-95%，呼吸頻率18-20次/分，咳嗽、咳痰癥狀消失，胸部CT提示右肺上葉阻塞性肺炎吸收，胸腔積液基本消失；②軀體活動能力恢復(fù)，左側(cè)肢體肌力提升至4級，可獨立使用助行器行走30米，Barthel指數(shù)評分85分，日常生活基本自理；③焦慮情緒緩解，SAS評分降至48分，睡眠質(zhì)量良好，能積極配合治療與護理；④營養(yǎng)狀況改善，體重增加1.5kg，BMI升至20.4kg/m2，血紅蛋白及白蛋白恢復(fù)正常；⑤無皮膚破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利完成第一周期化療，出院時患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及自我護理方法。（二）護理過程中的不足康復(fù)訓(xùn)練的動態(tài)調(diào)整不夠及時：在第二階段主動訓(xùn)練過程中，入院第9天患者進行直腿抬高訓(xùn)練時出現(xiàn)左側(cè)肢體疲勞感明顯加重，護士未及時調(diào)整訓(xùn)練強度，繼續(xù)按原計劃訓(xùn)練1天后，患者訴左側(cè)肢體酸痛，才減少訓(xùn)練次