急診科中暑病例規(guī)范處理流程引言中暑是高溫環(huán)境下熱應激超出機體調(diào)節(jié)能力引發(fā)的急癥，急診科作為首診核心環(huán)節(jié)，規(guī)范的分級處理流程直接決定患者預后。根據(jù)病情嚴重程度，中暑分為熱痙攣、熱衰竭、熱射?。ê?jīng)典型與勞力型），需結(jié)合“快速識別-精準干預-多器官保護”的臨床邏輯，兼顧時效性與安全性。一、中暑的快速識別與分級評估（一）臨床分型與核心特征1.熱痙攣：劇烈活動后突發(fā)骨骼肌痙攣（腓腸肌、腹直肌常見），無明顯意識障礙，核心體溫多正?；蜉p度升高（<39℃）。2.熱衰竭：以循環(huán)容量不足為核心，表現(xiàn)為頭暈、乏力、惡心嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降，核心體溫常<40℃，可伴輕度意識模糊。3.熱射?。鹤钗Ｖ仡愋?，核心體溫≥40℃，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（譫妄、昏迷、抽搐），可迅速進展為多器官功能障礙（橫紋肌溶解、急性腎損傷、彌散性血管內(nèi)凝血等）。（二）急診評估要點1.核心體溫測量：優(yōu)先選擇直腸溫度或食管溫度（避免體表溫度誤判，如腋下、額溫受環(huán)境影響大）。2.器官功能篩查：循環(huán)：心率、血壓、四肢灌注（毛細血管再充盈時間）；神經(jīng)：GCS評分、瞳孔反應、有無抽搐；代謝：血糖、電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）、肌酸激酶（CK）；凝血：血小板計數(shù)、D-二聚體（熱射病早期即可能升高）。二、分類型處理流程（一）熱痙攣的急診處理1.現(xiàn)場處置（若患者仍在高溫環(huán)境）脫離高溫，移至陰涼通風處，松解衣物；口服或靜脈補充含鈉液體（如生理鹽水、運動飲料），避免單純補水導致低鈉血癥。2.院內(nèi)處理解痙治療：嚴重痙攣者予10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜注（需心電監(jiān)護，避免外滲）；監(jiān)測：復查電解質(zhì)，排除低鉀血癥（可予口服補鉀）；宣教：告知患者后續(xù)避免劇烈運動及高溫暴露，按需補充電解質(zhì)飲料。（二）熱衰竭的系統(tǒng)干預1.容量復蘇首選等滲晶體液（生理鹽水或林格液）：若收縮壓<90mmHg，予30ml/kg快速補液（1～2小時內(nèi)）；若血壓正常但存在脫水體征（口干、尿少），予500～1000ml/h補液，直至尿量>0.5ml/kg/h。避免過度補液：老年或心功能不全者需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），目標CVP8～12cmH?O。2.降溫措施體表降溫：風扇聯(lián)合濕毛巾擦拭（避免酒精擦浴，防止寒戰(zhàn)加重產(chǎn)熱）；藥物降溫：一般無需，但若體溫持續(xù)>39℃，可予對乙酰氨基酚（口服或直腸給藥），避免使用非甾體抗炎藥（增加腎損傷風險）。3.對癥支持止吐：甲氧氯普胺10mg肌注；糾正電解質(zhì)紊亂：根據(jù)檢測結(jié)果補充鉀、鎂（如25%硫酸鎂10ml+生理鹽水100ml靜滴）。（三）熱射病的多學科急救（重點環(huán)節(jié)）熱射病死亡率高，需啟動“降溫-腦保護-器官支持”三位一體策略，目標：1小時內(nèi)將核心體溫降至38.5℃以下。1.極速降溫（黃金30分鐘）體外降溫：冰毯/冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；冷水浸泡（水溫15～20℃）或噴霧聯(lián)合強力風扇（適用于勞力型熱射病，年輕患者耐受度高）；若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，予氯丙嗪25～50mg肌注或靜滴（抑制寒戰(zhàn)中樞，減少產(chǎn)熱）。體內(nèi)降溫（適用于體外降溫無效或重度患者）：冰鹽水洗胃（300～500ml/次，反復灌洗）；血液凈化（CRRT，體溫調(diào)節(jié)模式）：清除炎性介質(zhì)，同時降溫，尤其適用于合并急性腎損傷或高鉀血癥者。2.腦功能保護控制抽搐：地西泮10mg靜注（速度<5mg/min），必要時予丙泊酚鎮(zhèn)靜（目標RASS評分-4至-5分，減少腦氧耗）；脫水降顱壓：20%甘露醇125～250ml快速靜滴（q4～6h），或呋塞米20～40mg靜注，監(jiān)測顱內(nèi)壓（有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測）。3.多器官功能支持循環(huán)支持：血管活性藥物：去甲腎上腺素（0.1～1μg/kg/min）維持平均動脈壓≥65mmHg；心肌保護：若肌鈣蛋白升高，予磷酸肌酸鈉1g靜滴（bid），避免使用β受體阻滯劑（可能影響散熱）。腎保護：維持尿量>0.5ml/kg/h，避免腎毒性藥物；若CK>5000U/L或無尿，盡早行CRRT。凝血管理：監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、D-二聚體；若出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），予低分子肝素（如那屈肝素鈣4100IU皮下注射，qd）或補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板）。三、后續(xù)管理與轉(zhuǎn)歸評估（一）轉(zhuǎn)科指征熱射?。盒柁D(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，直至：核心體溫穩(wěn)定<38℃超過24小時；多器官功能障礙評分（MODS）<4分；無新發(fā)抽搐或心律失常。熱衰竭：若出現(xiàn)以下情況，需轉(zhuǎn)入?？撇》浚阂庾R障礙加重；尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)4小時；CK>1000U/L（提示橫紋肌溶解）。（二）出院隨訪熱痙攣/熱衰竭：出院后1周復查電解質(zhì)、CK；熱射?。撼鲈汉?個月、3個月、6個月隨訪，評估：神經(jīng)系統(tǒng)：認知功能、記憶力（可采用MMSE量表）；腎功能：肌酐、尿常規(guī)；心臟功能：心電圖、肌鈣蛋白。四、急診科中暑防控的質(zhì)量改進建議（一）醫(yī)護培訓定期開展中暑急救演練，重點訓練“快速降溫技術”（如冷水浸泡的操作規(guī)范）；建立“中暑急救包”：包含直腸溫度計、冰鹽水、氯丙嗪、甘露醇等核心藥物。（二）公眾宣教高溫天氣預警時，通過急診預檢臺發(fā)放“中暑自救卡”，內(nèi)容包括：早期癥狀識別（頭暈、肌肉痛、體溫升高）；現(xiàn)場處理三步驟：移環(huán)境、補水鹽、降溫（濕毛巾+風扇）；急診指征：體溫>39℃、意識模糊、無尿。結(jié)語急診科中暑處理的核心在于“分級處置、極速降溫、器官保護”，通過規(guī)范的流程管理，可顯著降低重癥中暑的致殘率與死