腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護理指導(dǎo)演講人：日期:目錄CONTENTS慢性腎衰竭概述1透析前護理準(zhǔn)備2透析過程中護理要點3透析后護理措施4并發(fā)癥預(yù)防與干預(yù)5患者教育與支持體系6慢性腎衰竭概述PART01疾病定義與病因機制01020304慢性腎衰竭定義指腎臟功能因多種原因?qū)е逻M行性、不可逆性減退，最終無法維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌功能障礙。繼發(fā)性全身性疾病糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化等系統(tǒng)性疾病可引發(fā)腎單位慢性缺血及纖維化，需綜合控制原發(fā)病以延緩腎功能惡化。原發(fā)性腎小球疾病如IgA腎病、膜性腎病等免疫介導(dǎo)的腎小球損傷，是慢性腎衰竭的常見病因，需通過腎活檢明確病理類型以指導(dǎo)治療。遺傳性及梗阻性因素多囊腎、Alport綜合征等遺傳性疾病，或長期尿路梗阻導(dǎo)致的腎實質(zhì)受壓萎縮，均需針對性干預(yù)以減緩疾病進展。血液透析適應(yīng)癥與原理超濾脫水機制通過透析機精確控制跨膜壓，模擬腎小球濾過功能，清除體內(nèi)多余水分以維持干體重，需動態(tài)評估患者容量狀態(tài)避免低血壓。絕對適應(yīng)癥當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如心包炎、腦病）、難以糾正的高鉀血癥或代謝性酸中毒時，需立即啟動血液透析以替代腎臟排泄功能。血管通路要求優(yōu)先選擇動靜脈內(nèi)瘺作為長期通路，其次為人工血管移植物，臨時通路則采用中心靜脈導(dǎo)管，需嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。溶質(zhì)清除原理通過半透膜兩側(cè)的濃度梯度差，利用彌散作用清除小分子毒素（如尿素、肌酐），并結(jié)合對流作用清除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）。01020403腎內(nèi)科護理角色定位治療執(zhí)行與監(jiān)測護士需熟練掌握透析機參數(shù)設(shè)置、抗凝方案調(diào)整及并發(fā)癥識別，實時監(jiān)測血壓、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)以確保治療安全。患者教育與心理支持指導(dǎo)患者掌握飲食限鹽限鉀、液體攝入控制及藥物依從性管理，同時緩解其焦慮情緒以提高長期治療配合度。并發(fā)癥預(yù)防管理重點預(yù)防透析低血壓、肌肉痙攣及失衡綜合征，通過個體化鈉濃度調(diào)整、低溫透析等措施降低發(fā)生率。多學(xué)科協(xié)作紐帶作為醫(yī)生、營養(yǎng)師及康復(fù)師的溝通橋梁，整合團隊意見制定個性化護理計劃，優(yōu)化患者生存質(zhì)量。透析前護理準(zhǔn)備PART02患者評估與健康檢查全面體格檢查與實驗室指標(biāo)監(jiān)測包括血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等關(guān)鍵指標(biāo)，評估患者當(dāng)前生理狀態(tài)及透析耐受性。需特別關(guān)注血紅蛋白、血鉀、血磷等易失衡參數(shù)。心血管系統(tǒng)風(fēng)險評估通過心電圖、心臟超聲等檢查排除嚴(yán)重心功能不全或心律失常，確?；颊咴谕肝鲞^程中血流動力學(xué)穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況與干體重評估采用人體成分分析儀結(jié)合臨床指標(biāo)，精確計算患者干體重，為制定個性化超濾方案提供依據(jù)。自體動靜脈內(nèi)瘺的規(guī)范化維護術(shù)后定期監(jiān)測瘺管震顫及雜音，指導(dǎo)患者進行握力訓(xùn)練促進成熟。成熟期內(nèi)避免穿刺，使用多普勒超聲評估血流速及管徑達標(biāo)情況。中心靜脈導(dǎo)管感染防控策略嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，每次透析前后檢查導(dǎo)管出口處有無紅腫滲液。定期進行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，出現(xiàn)發(fā)熱立即抽血培養(yǎng)并經(jīng)驗性使用抗生素。人工血管移植物的并發(fā)癥預(yù)防穿刺時采用繩梯法輪流更換穿刺點，透析后壓迫止血需精準(zhǔn)控制力度，防止血栓形成或動脈瘤樣擴張。血管通路建立與管理環(huán)境與設(shè)備消毒標(biāo)準(zhǔn)水處理系統(tǒng)質(zhì)量控制每日檢測反滲水細菌內(nèi)毒素（<0.25EU/ml）及化學(xué)污染物含量，每月進行透析液電解質(zhì)濃度校準(zhǔn)，確保符合ISO標(biāo)準(zhǔn)。一次性耗材的合規(guī)使用嚴(yán)格執(zhí)行"一人一管一針"原則，透析器復(fù)用需通過容量檢測及壓力試驗，復(fù)用次數(shù)不超過規(guī)定上限并標(biāo)注清晰。透析單元終末消毒流程每次透析結(jié)束后使用含氯消毒劑擦拭機器表面，紫外線循環(huán)風(fēng)消毒空氣。每周拆除水路系統(tǒng)進行檸檬酸熱消毒，防止生物膜形成。透析過程中護理要點PART03血壓動態(tài)監(jiān)測每15-30分鐘測量一次血壓，重點關(guān)注透析中低血壓或高血壓波動，及時調(diào)整超濾速率和透析液電解質(zhì)濃度。生命體征監(jiān)測頻率心率與血氧飽和度持續(xù)心電監(jiān)護并記錄異常心律，血氧飽和度低于90%時需排查肺部并發(fā)癥或血管通路功能障礙。體溫監(jiān)測每小時記錄體溫變化，發(fā)熱可能提示感染或透析液污染，需立即進行血培養(yǎng)和透析管路細菌檢測。常見并發(fā)癥及時識別01肌肉痙攣觀察患者四肢抽搐及疼痛表現(xiàn)，可能與超濾過快或低鈣血癥相關(guān)，需降低超濾率并靜脈補充生理鹽水或葡萄糖酸鈣。0203失衡綜合征識別頭痛、惡心、意識模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通過降低血流量、提高透析液鈉濃度或縮短透析時間緩解。出血傾向穿刺部位滲血或牙齦出血時，評估抗凝劑用量，必要時采用無肝素透析或局部壓迫止血?；颊呤孢m與安全維護協(xié)助患者保持適宜體位，避免血管通路側(cè)肢體受壓，使用軟墊支撐關(guān)節(jié)以減少長時間臥床的不適感。心理支持通過溝通緩解患者焦慮情緒，解釋透析進程及異常癥狀的處理方案，增強治療依從性。環(huán)境控制維持透析室溫度在22-24℃，濕度50%-60%，減少噪音干擾并提供隱私保護措施。體位調(diào)整透析后護理措施PART04每次接觸血管通路前需規(guī)范洗手并佩戴無菌手套，穿刺部位消毒范圍應(yīng)大于敷料覆蓋面積，避免細菌侵入引發(fā)感染。嚴(yán)格無菌操作穿刺點壓迫止血定期評估通路功能透析結(jié)束后采用彈性繃帶加壓包扎，壓力需均勻適中，觀察有無滲血或血腫形成，同時指導(dǎo)患者避免穿刺側(cè)肢體提重物或劇烈活動。通過觸診震顫、聽診雜音判斷內(nèi)瘺通暢性，記錄血流速及靜脈壓數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常（如震顫減弱）需立即通知醫(yī)生處理。血管通路護理流程生命體征監(jiān)測定期檢測血鉀、血鈣、血磷及尿素氮/肌酐比值，調(diào)整透析方案以糾正高鉀血癥或酸堿失衡等并發(fā)癥。電解質(zhì)與尿素氮水平干體重評估通過生物電阻抗分析或臨床體征（如水腫程度、肺部濕啰音）動態(tài)評估患者體液狀態(tài)，避免容量負(fù)荷過重或脫水過度。透析后每小時測量血壓、心率直至穩(wěn)定，重點關(guān)注低血壓或高血壓危象，同時記錄體溫排除潛在感染風(fēng)險?；颊呋謴?fù)監(jiān)測指標(biāo)液體與電解質(zhì)平衡管理根據(jù)患者尿量及殘余腎功能制定每日液體攝入量（通常為前日尿量+500ml），限制高鈉食物以減少口渴感。個性化飲水計劃明確禁止食用香蕉、橙子、土豆等高鉀食物，并提供低鉀替代方案如蘋果、白菜等，預(yù)防透析間期高鉀血癥。高鉀食物禁忌清單餐中服用碳酸鈣或司維拉姆等磷結(jié)合劑，同步監(jiān)測血磷水平，避免繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及血管鈣化。磷結(jié)合劑使用指導(dǎo)并發(fā)癥預(yù)防與干預(yù)PART05人體健康基礎(chǔ)認(rèn)知低血壓血液透析過程中由于超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗等癥狀，需密切監(jiān)測生命體征并及時調(diào)整超濾率。因血液滲透壓快速變化引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識模糊，需控制透析液鈉濃度并采用梯度脫水策略。失衡綜合征包括過敏型與非特異型反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸困難、皮膚瘙癢或發(fā)熱，需預(yù)沖透析器并使用生物相容性膜材料。透析器反應(yīng)長期血管通路可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染或瘺管感染，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并定期評估通路狀況。感染風(fēng)險個體化超濾方案營養(yǎng)與電解質(zhì)管理根據(jù)患者干體重、心血管功能定制超濾速率，避免容量負(fù)荷過重或脫水過量，每次透析前后精確測量體重差值。指導(dǎo)患者控制高鉀、高磷飲食，補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，定期監(jiān)測血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平。預(yù)防性護理策略血管通路維護教育患者每日自查內(nèi)瘺震顫音，避免壓迫或提重物，定期進行超聲監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)。心理支持與教育通過團體輔導(dǎo)或一對一咨詢緩解患者焦慮，培訓(xùn)家屬掌握應(yīng)急處理技能如低血壓時的體位調(diào)整。緊急處理方案規(guī)范急性溶血處理立即停止透析并關(guān)閉血路，檢測透析液溫度及濃度，輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒，必要時輸血支持。空氣栓塞搶救采取左側(cè)臥位頭低足高體位，給予純氧吸入，通過超聲定位空氣位置并啟動心肺支持系統(tǒng)。嚴(yán)重心律失常干預(yù)終止透析并評估電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥），靜脈注射抗心律失常藥物，準(zhǔn)備除顫設(shè)備。過敏性休克應(yīng)對靜脈推注腎上腺素，快速補液擴容，使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，保留透析器標(biāo)本送檢分析?；颊呓逃c支持體系PART06飲食與生活方式指導(dǎo)嚴(yán)格控制高磷食物（如奶制品、堅果）和高鉀食物（如香蕉、土豆）的攝入，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)；建議采用水煮或浸泡方式降低食物中鉀含量。低磷低鉀飲食管理液體攝入量控制蛋白質(zhì)補充策略根據(jù)患者尿量和透析頻率制定個性化飲水計劃，每日液體攝入量通常不超過前一日尿量加500ml，避免容量負(fù)荷過重引發(fā)心衰。選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白（如雞蛋清、瘦肉）補充營養(yǎng)，透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量建議為1.2g/kg體重，同時監(jiān)測血尿素氮水平。家庭護理技巧培訓(xùn)應(yīng)急處理流程模擬高鉀血癥（肌無力、心悸）和容量超負(fù)荷（呼吸困難）等緊急情況下的處置措施，包括藥物服用時機和急診聯(lián)絡(luò)方式。血壓與體重監(jiān)測培訓(xùn)家屬使用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備測量血壓，要求透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%，并記錄波動趨勢供醫(yī)生參考。動靜脈內(nèi)瘺維護教導(dǎo)患者每日檢查內(nèi)瘺震顫和雜音，避免壓迫瘺側(cè)肢體；指導(dǎo)正確清潔方法和感