急性腎損傷血液凈化治療手冊演講人：日期:目錄CONTENTS1疾病概述與診斷2血液凈化技術(shù)3治療參數(shù)設(shè)置4血管通路管理5治療監(jiān)測與調(diào)整6并發(fā)癥防治疾病概述與診斷01PARTAKI定義與分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分期根據(jù)血清肌酐（SCr）絕對值升高≥0.3mg/dl（48h內(nèi)）或相對升高≥50%（7d內(nèi)），或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6h以上，分為1期（風(fēng)險期）、2期（損傷期）、3期（衰竭期），需結(jié)合實驗室與臨床表現(xiàn)綜合評估。030201RIFLE標(biāo)準(zhǔn)補充涵蓋Risk（風(fēng)險）、Injury（損傷）、Failure（衰竭）、Loss（腎功能喪失）、ESKD（終末期腎?。┪咫A段，強調(diào)肌酐變化率與尿量閾值，尤其適用于重癥患者預(yù)后預(yù)測。AKIN標(biāo)準(zhǔn)細化在KDIGO基礎(chǔ)上增加“48小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl”的敏感指標(biāo)，并排除慢性腎病干擾，更適用于急診和ICU的快速診斷。嚴(yán)重代謝紊亂對利尿劑抵抗的肺水腫或全身性水腫，尤其合并心功能不全時，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可精準(zhǔn)調(diào)控容量。容量負荷過重毒素清除需求如膿毒癥合并AKI時需清除炎癥介質(zhì)，或橫紋肌溶解癥導(dǎo)致肌紅蛋白>1000ng/ml時，血液灌流聯(lián)合透析效果更佳。包括血鉀>6.5mmol/L、pH<7.15的代謝性酸中毒、尿素氮>100mg/dl等危及生命的電解質(zhì)或酸堿失衡，需緊急凈化干預(yù)。血液凈化適應(yīng)癥判定禁忌證識別要點包括未糾正的嚴(yán)重低血壓（MAP<60mmHg）、活動性顱內(nèi)出血、無法建立血管通路等，需優(yōu)先穩(wěn)定生命體征。絕對禁忌證如血小板<50×10?/L或INR>2.5的高出血風(fēng)險患者，建議采用局部枸櫞酸抗凝或無抗凝策略，減少出血并發(fā)癥。相對禁忌證如高齡（>80歲）合并多器官衰竭時需評估凈獲益，或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需調(diào)整置換液配方以避免營養(yǎng)流失。技術(shù)限制因素血液凈化技術(shù)02PART連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)CRRT通過24小時不間斷的體外循環(huán)凈化血液，利用對流、吸附和彌散原理緩慢清除中小分子毒素及多余水分，尤其適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者。主要用于急性腎損傷（AKI）合并多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，可有效調(diào)控炎癥介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。包括連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）及連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），根據(jù)患者病理生理需求選擇最佳模式。因超濾速率低、滲透壓變化平緩，顯著減少傳統(tǒng)透析導(dǎo)致的低血壓風(fēng)險，更適合心血管功能脆弱的患者。持續(xù)緩慢清除溶質(zhì)與水分適應(yīng)癥廣泛技術(shù)模式多樣血流動力學(xué)影響小間歇性血液透析(IHD)高效快速清除毒素IHD通過4-6小時的高通量透析器快速清除尿素、肌酐等小分子溶質(zhì)，每周需治療2-3次，適用于急性腎損傷或慢性腎衰竭的常規(guī)替代治療。易引發(fā)失衡綜合征因短時間內(nèi)溶質(zhì)濃度急劇下降，可能導(dǎo)致腦水腫、惡心嘔吐等失衡癥狀，需調(diào)整透析液電解質(zhì)濃度及超濾速率以降低風(fēng)險。依賴血管通路局限性明顯需建立動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管，通過體外循環(huán)泵驅(qū)動血液流經(jīng)透析器，與透析液進行彌散交換，需嚴(yán)格監(jiān)測凝血和感染風(fēng)險。對中大分子毒素清除效果較差，且不適用于合并嚴(yán)重低血壓或高出血傾向的患者。緩慢低效透析(SLED)延長治療時間與低強度SLED每日進行6-12小時的低流量透析，結(jié)合了CRRT的持續(xù)性和IHD的高效性，適用于ICU中需平穩(wěn)過渡到常規(guī)透析的患者。降低心血管負荷通過減少單位時間超濾量，避免血流動力學(xué)劇烈波動，尤其適合老年或心功能不全的急性腎損傷患者。靈活調(diào)整參數(shù)可根據(jù)患者容量狀態(tài)及電解質(zhì)水平個體化調(diào)整透析液流速、超濾率和抗凝方案，實現(xiàn)精準(zhǔn)容量管理。資源消耗較少相比CRRT，SLED無需持續(xù)占用CRRT機器，且耗材成本更低，適合醫(yī)療資源有限的機構(gòu)開展。治療參數(shù)設(shè)置03PART根據(jù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性、代謝紊亂程度及容量負荷情況選擇連續(xù)性或間歇性模式，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者優(yōu)先采用CRRT。臨床指征評估高分解代謝患者需選擇高通透量模式（如CVVHDF），合并腦水腫時需避免快速溶質(zhì)清除引發(fā)失衡綜合征。溶質(zhì)清除需求結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置和護理團隊經(jīng)驗，權(quán)衡血漿置換（TPE）與雙重濾過（DFPP）等特殊模式的操作可行性。資源可用性模式選擇決策樹抗凝方案個性化制定出血風(fēng)險評估對術(shù)后、創(chuàng)傷或消化道出血患者采用枸櫞酸局部抗凝，替代肝素全身抗凝以降低出血風(fēng)險。01血栓形成傾向監(jiān)測針對膿毒癥或DIC患者動態(tài)監(jiān)測濾器凝血時間（CT），調(diào)整抗凝劑劑量維持濾器壽命在20-24小時。02肝腎功能適配腎功能不全者避免使用低分子肝素，肝功能異常者慎用枸櫞酸以防蓄積中毒。03電解質(zhì)平衡調(diào)控添加葡萄糖（5-10g/L）維持能量供給，但需實時監(jiān)測血糖避免高滲狀態(tài)。營養(yǎng)支持考量生物相容性優(yōu)化使用乳酸鹽緩沖液替代醋酸鹽緩沖液，降低炎癥反應(yīng)風(fēng)險，尤其適用于膿毒癥患者。高鉀血癥患者采用無鉀配方，代謝性酸中毒時增加碳酸氫鹽濃度至35-40mmol/L。置換液/透析液配方血管通路管理04PART嚴(yán)格無菌操作置入前需徹底消毒穿刺部位，使用無菌鋪巾和器械，操作者需穿戴無菌手套、口罩及手術(shù)衣，以最大限度降低感染風(fēng)險。超聲引導(dǎo)定位優(yōu)先采用超聲實時引導(dǎo)下穿刺，精準(zhǔn)定位目標(biāo)血管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈），避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或血腫形成。導(dǎo)管型號選擇根據(jù)患者體重、血流動力學(xué)狀態(tài)選擇合適長度和管徑的導(dǎo)管，確保血流量滿足治療需求的同時減少血管內(nèi)皮損傷。術(shù)后影像學(xué)確認(rèn)置管完成后需立即拍攝X線片或進行超聲檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確（如上腔靜脈與右心房交界處），排除氣胸等并發(fā)癥。臨時導(dǎo)管置入規(guī)范規(guī)范化封管操作導(dǎo)管功能評估每次使用導(dǎo)管后需用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，并采用肝素或枸櫞酸鹽封管液封管，防止血栓形成和管腔堵塞。定期監(jiān)測導(dǎo)管血流量指標(biāo)（如動脈壓<-250mmHg、靜脈壓>250mmHg提示異常），發(fā)現(xiàn)流量不足時需排查導(dǎo)管扭曲、血栓或纖維鞘形成。敷料更換標(biāo)準(zhǔn)感染監(jiān)測流程透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換；若出現(xiàn)滲血、滲液或敷料松動需立即更換，更換時嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)。每日觀察穿刺點有無紅腫、滲出，定期進行導(dǎo)管血培養(yǎng)和出口分泌物培養(yǎng)，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時需排除導(dǎo)管相關(guān)血流感染。導(dǎo)管維護操作流程并發(fā)癥預(yù)防策略血栓預(yù)防措施對于高凝狀態(tài)患者，可考慮預(yù)防性使用低分子肝素；治療間歇期采用高濃度肝素封管（如5000U/mL），并定期超聲篩查深靜脈血栓。02040301機械并發(fā)癥防范固定導(dǎo)管時采用縫合+粘性固定裝置雙重固定，避免導(dǎo)管移位；對于躁動患者使用肢體約束帶，防止意外拔管或?qū)Ч苷郫B。感染控制方案建立導(dǎo)管護理專用包，包含氯己定消毒液、無菌手套等物品；嚴(yán)格限制導(dǎo)管非治療性使用（如抽血、輸液），降低細菌定植風(fēng)險?；颊呓逃c指導(dǎo)患者及家屬保持穿刺部位干燥，避免提重物或劇烈運動，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滲血、發(fā)熱或疼痛時需立即報告醫(yī)護人員。治療監(jiān)測與調(diào)整05PART通過超聲心動圖或肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測心輸出量，優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)以維持有效腎血流量。心輸出量評估根據(jù)監(jiān)測結(jié)果實時調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素等藥物劑量，確保器官灌注與血壓穩(wěn)定。血管活性藥物調(diào)整01020304持續(xù)追蹤動脈血壓及中心靜脈壓變化，避免低血壓導(dǎo)致腎臟灌注不足，同時防止高血壓加重心臟負荷。血壓動態(tài)監(jiān)測結(jié)合血流動力學(xué)數(shù)據(jù)評估外周阻力，指導(dǎo)液體復(fù)蘇或血管擴張劑使用。外周血管阻力分析血流動力學(xué)監(jiān)測要點電解質(zhì)平衡控制血鉀緊急處理針對高鉀血癥采用鈣劑、胰島素-葡萄糖療法及陽離子交換樹脂，必要時啟動緊急透析。鈉離子濃度調(diào)控通過調(diào)整透析液鈉濃度或輸注液體類型，糾正低鈉或高鈉血癥，避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。鈣磷代謝干預(yù)監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，補充活性維生素D或磷酸鹽結(jié)合劑以預(yù)防骨代謝異常。酸堿失衡糾正根據(jù)血氣分析結(jié)果選擇碳酸氫鈉或枸櫞酸抗凝透析，維持pH值在7.35-7.45范圍。液體管理策略結(jié)合臨床體征、影像學(xué)及生物電阻抗分析，確定患者理想干體重作為超濾目標(biāo)。干體重精準(zhǔn)評估根據(jù)血流動力學(xué)耐受性調(diào)整每小時超濾量，避免過快脫水導(dǎo)致低血壓或器官缺血。針對高/低血容量狀態(tài)選擇不同鈉曲線或葡萄糖濃度的透析液，實現(xiàn)精準(zhǔn)容量控制。超濾率個體化設(shè)定利用下腔靜脈直徑變異度或肺部超聲B線評估容量負荷，指導(dǎo)補液或脫水決策。容量狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測01020403透析液成分優(yōu)化并發(fā)癥防治06PART出血風(fēng)險評估凝血功能監(jiān)測定期檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標(biāo)，評估患者出血傾向?？鼓桨刚{(diào)整針對既往有消化道出血、顱內(nèi)出血或重大手術(shù)史的患者，需強化風(fēng)險評估并制定個體化治療策略。根據(jù)患者出血風(fēng)險等級調(diào)整抗凝劑劑量或選擇局部抗凝方式（如枸櫞酸抗凝），避免過度抗凝導(dǎo)致出血。高危人群篩查感染防控措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期更換敷料，監(jiān)測導(dǎo)管入口處有無紅腫、滲出等感染征象。對透析液和置換液進行細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測，早期發(fā)現(xiàn)污染風(fēng)