2025年新版腦卒中題目及答案一、單項選擇題1.關(guān)于2025年版《中國腦卒中防治指南》對缺血性腦卒中急性期靜脈溶栓治療的更新，以下哪項描述正確？A.阿替普酶靜脈溶栓時間窗延長至發(fā)病后6小時B.替奈普酶（TNK-tPA）推薦劑量調(diào)整為0.25mg/kg（最大25mg）C.合并輕度意識障礙的患者禁止溶栓D.收縮壓＞185mmHg時需緊急降壓至≤185mmHg后再溶栓答案：D解析：2025年指南明確，靜脈溶栓前若收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg，需使用靜脈降壓藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平）將血壓降至≤185/110mmHg后再溶栓；阿替普酶時間窗仍為發(fā)病4.5小時內(nèi)（部分符合條件者可延長至6小時）；替奈普酶推薦劑量為0.25mg/kg（最大25mg），但僅推薦用于發(fā)病4.5小時內(nèi)且NIHSS評分≤25分的患者；輕度意識障礙（如嗜睡）并非溶栓禁忌。2.下列哪項不屬于2025年版指南中腦卒中一級預(yù)防的核心可控危險因素？A.高同型半胱氨酸血癥（＞15μmol/L）B.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）C.無癥狀頸動脈狹窄（狹窄率＜50%）D.心房顫動（CHA?DS?-VASc評分≥2分）答案：C解析：一級預(yù)防重點針對可干預(yù)的危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、OSAHS及心房顫動等。無癥狀頸動脈狹窄（狹窄率＜50%）通常不推薦手術(shù)或介入治療，以藥物治療為主，不屬于一級預(yù)防需重點干預(yù)的“核心”危險因素；狹窄率≥50%且合并其他高危因素時需個體化評估。3.關(guān)于出血性腦卒中患者急性期血壓管理，2025年指南推薦的目標(biāo)范圍是？A.收縮壓維持在110-130mmHgB.收縮壓控制在140-160mmHg（無急性降壓禁忌）C.收縮壓降至＜120mmHg以減少再出血風(fēng)險D.血壓無需嚴(yán)格控制，以保證腦灌注答案：B解析：2025年指南強調(diào)，出血性腦卒中急性期若收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，且無急性降壓禁忌（如低灌注表現(xiàn)），推薦將收縮壓控制在140-160mmHg；過度降壓（＜140mmHg）可能增加腦缺血風(fēng)險，需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓、顱內(nèi)壓及腦灌注情況綜合調(diào)整。二、多項選擇題1.2025年版指南中，缺血性腦卒中急性期血管內(nèi)治療（EVT）的適應(yīng)癥包括？A.前循環(huán)大血管閉塞（LVO）且發(fā)病6小時內(nèi)B.后循環(huán)LVO且發(fā)病24小時內(nèi)（符合DWI-ASPECTS評分≥6）C.年齡＞80歲且NIHSS評分＜6分D.靜脈溶栓后癥狀無改善或加重的LVO患者答案：ABD解析：EVT適應(yīng)癥包括：前循環(huán)LVO發(fā)病6小時內(nèi)（或符合DAWN/DIVERgent標(biāo)準(zhǔn)的6-24小時患者）；后循環(huán)LVO發(fā)病24小時內(nèi)且DWI-ASPECTS≥6；靜脈溶栓后仍存在LVO（即“橋接治療”）。年齡＞80歲且NIHSS評分＜6分屬于低?；颊?，EVT獲益可能有限，需個體化評估，非常規(guī)適應(yīng)癥。2.關(guān)于腦卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）的管理，2025年指南推薦的干預(yù)措施包括？A.發(fā)病后3個月內(nèi)常規(guī)進行MoCA量表篩查B.膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）用于中重度PSCIC.控制高血壓、糖尿病等血管危險因素D.每周≥150分鐘中等強度有氧運動答案：ABCD解析：指南建議腦卒中患者發(fā)病后3個月內(nèi)常規(guī)進行認(rèn)知篩查（如MoCA）；膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑（如美金剛）可用于中重度PSCI；控制血管危險因素（如血壓、血糖、血脂）是基礎(chǔ)；運動康復(fù)（每周≥150分鐘中等強度運動）可改善認(rèn)知功能。三、簡答題1.簡述2025年版指南中缺血性腦卒中和出血性腦卒中的核心病理生理差異及臨床識別要點。答案：缺血性腦卒中（占比約80%）核心機制為腦動脈血流中斷（血栓形成或栓塞），導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧，引發(fā)細胞能量代謝障礙、興奮性氨基酸毒性、鈣超載及炎癥級聯(lián)反應(yīng)，最終發(fā)生不可逆損傷。臨床多見于靜態(tài)起?。ㄈ缫归g），癥狀逐漸進展（數(shù)分鐘至數(shù)小時），常見偏癱、失語、偏盲等局灶神經(jīng)功能缺損，意識障礙較輕（大面積梗死或腦干梗死除外）。出血性腦卒中（占比約20%）核心機制為腦血管破裂（高血壓性小動脈硬化最常見，其次為動脈瘤、動靜脈畸形等），血液外滲形成血腫，直接壓迫周圍腦組織并引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高及腦疝。臨床多在活動或情緒激動時急性起?。〝?shù)分鐘達高峰），常伴劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙（如嗜睡、昏迷），腦膜刺激征（頸強直）陽性，基底節(jié)出血可見“三偏征”（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙），腦干出血可迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。臨床識別要點：缺血性腦卒中起病相對緩慢，癥狀進行性加重，多無劇烈頭痛；出血性腦卒中起病急驟，常伴高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐）及意識障礙，CT檢查可明確（缺血灶呈低密度，出血灶呈高密度）。2.試述2025年版指南對腦卒中患者血糖管理的具體建議。答案：（1）急性期血糖監(jiān)測：所有腦卒中患者入院24小時內(nèi)每1-2小時監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后每4-6小時監(jiān)測，目標(biāo)維持在6-10mmol/L。（2）高血糖管理：血糖＞10mmol/L時，推薦使用胰島素靜脈輸注（避免皮下注射），起始劑量0.1-0.3U/(kg·h)，每1-2小時調(diào)整劑量，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。（3）低血糖處理：血糖＜3.9mmol/L時，立即給予15-20g葡萄糖口服或靜脈注射（如50%葡萄糖20-40ml），15分鐘后復(fù)查，直至血糖≥3.9mmol/L。（4）長期管理：合并糖尿病的患者出院后需制定個體化降糖方案（優(yōu)先選擇不增加低血糖風(fēng)險的藥物，如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑），HbA1c控制目標(biāo)＜7.0%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至＜8.0%）。（5）特殊注意：缺血性腦卒中急性期不推薦常規(guī)使用胰島素強化降糖（目標(biāo)＜6.1mmol/L），因可能增加低血糖風(fēng)險；出血性腦卒中患者若存在應(yīng)激性高血糖，需更嚴(yán)格控制（目標(biāo)6-8mmol/L），以減少腦水腫進展。四、案例分析題患者男性，68歲，有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病病史5年（二甲雙胍0.5gtid，HbA1c7.2%）。晨起6:00被家屬發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力、言語不清，無頭痛、嘔吐，未訴其他不適。家屬8:00撥打120，8:30到達急診。查體：BP165/95mmHg，HR78次/分，意識清楚，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力2級（上肢）、3級（下肢），右側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評分12分。急診頭顱CT未見高密度影。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需完善哪些輔助檢查以明確下一步治療？3.結(jié)合2025年指南，該患者的急性期治療方案應(yīng)如何制定？答案：1.最可能的診斷：急性缺血性腦卒中（前循環(huán)），TOAST分型為大動脈粥樣硬化型（考慮高血壓、糖尿病為危險因素）。診斷依據(jù)：①老年男性，急性起?。ǔ科鸢l(fā)病，癥狀2小時內(nèi)進展）；②局灶神經(jīng)功能缺損（右側(cè)肢體無力、混合性失語）；③頭顱CT排除出血（未見高密度影）；④存在高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化危險因素。2.需完善的輔助檢查：（1）血管評估：急診CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA），明確是否存在大血管閉塞（LVO）；（2）實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT/INR、APTT）、血糖、肝腎功能、心肌酶譜（排除心梗）；（3）心電圖及心臟超聲：排除心源性栓塞（如房顫、附壁血栓）；（4）彌散加權(quán)成像（DWI）+灌注加權(quán)成像（PWI）：評估缺血半暗帶（指導(dǎo)是否超時間窗溶栓或取栓）。3.急性期治療方案（基于2025年指南）：（1）時間窗評估：患者發(fā)病時間為晨起6:00，到達急診8:30，發(fā)病2.5小時，在阿替普酶靜脈溶栓時間窗（4.5小時）內(nèi)。（2）溶栓治療：無禁忌證（無出血史、近期手術(shù)史，血小板＞100×10?/L，INR＜1.7），立即給予阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）。（3）血壓管理：溶栓前血壓165/95mmHg，未超過185/110mmHg，無需提前降壓；溶栓后24小時內(nèi)維持收縮壓＜180mmHg（可使用尼卡地平靜脈輸注）。（4）血糖管理：監(jiān)測隨機血糖（假設(shè)為8.5mmol/L），無需額外處理，維持6-10mmol/L即可。（5）血管內(nèi)治療評估：若CTA提示前循環(huán)LVO（如大腦中動脈M1段閉塞），溶栓后癥狀無改善（NIHSS評分未下降≥4分），可考慮橋接取栓（發(fā)病6小時內(nèi)）。（6）抗血小板治療：溶栓24小時后復(fù)查頭顱CT無出血，啟動阿司匹林100mgqd（或聯(lián)合氯吡格雷75mgqd，雙抗治療21天，基于CHANCE-2研究證據(jù)）。（7）危險因素控制：調(diào)整降壓方案（如加用ACEI類藥物），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg；優(yōu)化降糖治療（可加用SGLT-2抑制劑，如達格列凈10mgqd，兼顧心腎保護）；強化他汀治療（阿托伐他汀40mgqn，LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L）。五、論述題結(jié)合2025年版指南，闡述腦卒中二級預(yù)防的分層管理策略及關(guān)鍵干預(yù)措施。答案：腦卒中二級預(yù)防需根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險分層（低危、中危、高危）制定個體化方案，核心目標(biāo)是降低復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后。1.風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)：（1）低危：首次非心源性缺血性腦卒中，無其他高危因素（如LDL-C≥2.6mmol/L、高血壓未控制、糖尿病等），ABCD2評分≤3分（年齡＜60歲，血壓＜140/90mmHg，臨床癥狀輕，持續(xù)時間＜1小時，無糖尿?。?。（2）中危：首次非心源性腦卒中合并1-2項高危因素，或TIA后未規(guī)范治療，ABCD2評分4-5分。（3）高危：心源性腦卒中（如房顫、瓣膜性心臟?。⒋髣用}粥樣硬化性腦卒中（LVO或狹窄率≥50%）、復(fù)發(fā)腦卒中、合并糖尿病或LDL-C≥2.6mmol/L且未控制，ABCD2評分≥6分。2.關(guān)鍵干預(yù)措施：（1）抗栓治療：-非心源性缺血性腦卒中：低?；颊邌斡冒⑺酒チ郑?00mgqd）或氯吡格雷（75mgqd）；中高?；颊撸ㄈ绾喜⑻悄虿?、LDL-C未達標(biāo)）推薦雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）21天，之后單抗長期維持（CHANCE-2研究證據(jù)）；-心源性腦卒中（房顫）：CHA?DS?-VASc評分≥2分者，優(yōu)先新型口服抗凝藥（NOACs，如達比加群、利伐沙班），華法林（INR2.0-3.0）作為替代；瓣膜性心臟病推薦華法林；-動脈夾層或卵圓孔未閉（PFO）伴腦卒中：抗血小板治療3-6個月，PFO合并高危因素（如大分流、房間隔瘤）推薦介入封堵。（2）血脂管理：-所有患者均需檢測LDL-C，目標(biāo)值：高?；颊撸ㄈ鏛VO、復(fù)發(fā)卒中）＜1.4mmol/L（且降幅≥50%）；中?；颊撸?.8mmol/L（降幅≥30%）；-首選高強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d），若LDL-C未達標(biāo)，加用PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）；-合并高甘油三酯（≥2.3mmol/L）者，加用貝特類藥物（如非諾貝特）。（3）血壓管理：-目標(biāo)值：無糖尿病或腎病的患者＜140/90mmHg；合并糖尿病或腎病者＜130/80mmHg；-優(yōu)先選擇長效降壓藥（如ACEI/ARB類，如厄貝沙坦、培哚普利），避免血壓波動；-老年患者（＞80歲）收縮壓可放寬至150mmHg，以保證腦灌注。（4）血糖管理：-HbA1c控制目標(biāo)：一般患者＜7.0%，老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者＜8.0%；-藥物選擇：優(yōu)先GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）或SGLT-2抑制劑（如恩格列凈），兼顧心血管保護；-避免低血糖（＜3.9mmol/L），尤其是老年患者。（5）生活方式干預(yù)：-飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（飽和脂肪酸＜10%總熱量）、高纖維（≥25g/d），推薦DASH飲食；-運動：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），合并肢體障礙者需康復(fù)訓(xùn)練；-戒煙限酒：完全戒煙，酒精攝入男性＜25g/d，女性＜15g/d（或戒酒）；-睡眠管理：OSAHS患者需持續(xù)氣道正壓通