一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定護理課件01前言前言作為一名在骨科臨床一線工作了15年的護理帶教老師，我常和實習(xí)同學(xué)說：“骨折不是終點，如何讓患者重新站起來，才是我們護理的使命。”骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）是骨科最常見的手術(shù)之一，它通過切開皮膚、復(fù)位骨折斷端并使用鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ㄎ锓€(wěn)定骨骼，為骨折愈合提供力學(xué)支持。相較于外固定，ORIF能更早實現(xiàn)患肢功能鍛煉，降低長期制動帶來的并發(fā)癥風(fēng)險，但這也對圍手術(shù)期護理提出了更高要求——從術(shù)前心理疏導(dǎo)到術(shù)后功能康復(fù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，每一個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。記得去年冬天，我參與護理的一位32歲脛骨骨折患者，因術(shù)后早期未重視下肢活動指導(dǎo)，出現(xiàn)了腓總神經(jīng)暫時性麻痹。那次經(jīng)歷讓我更深刻體會到：護理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是“預(yù)見問題、解決問題”的主動過程。今天，我將結(jié)合臨床真實案例，和大家分享ORIF患者的全程護理要點，希望能幫同學(xué)們建立“整體護理”思維，在未來的臨床實踐中成為患者康復(fù)路上的“安全衛(wèi)士”。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了一位28歲男性患者王某（化名）。他是外賣騎手，因雨天急剎摔倒導(dǎo)致右小腿腫脹畸形、活動受限4小時入院。急診X線顯示：右脛骨中下段粉碎性骨折（AO分型42-C2），斷端移位明顯，周圍軟組織挫傷?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院時，小王疼得直冒冷汗，攥著護士的手說：“我還要送外賣養(yǎng)家，腿廢了可怎么辦？”他的母親在一旁抹淚，反復(fù)問：“手術(shù)能治好嗎？會不會留后遺癥？”我們立即予患肢臨時支具固定、抬高制動、冰敷減輕腫脹，并完善血常規(guī)、凝血功能、下肢血管超聲等檢查（排除深靜脈血栓）。病例介紹入院后6小時，患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右脛骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見骨折斷端分離約2cm，周圍肌肉、筋膜挫傷，清除血腫后復(fù)位骨折，置入6孔解剖鋼板固定，C臂透視確認(rèn)對位對線良好，切口留置負(fù)壓引流管1根。手術(shù)順利，歷時2小時15分鐘，出血約150ml，安返病房。這個病例很典型——年輕、高能量損傷、存在明顯心理負(fù)擔(dān)，且術(shù)后需重點關(guān)注肢體血運、感染風(fēng)險及功能康復(fù)。接下來，我們就圍繞他的護理過程展開分析。03護理評估護理評估護理評估是制定護理計劃的基礎(chǔ)。針對ORIF患者，我們需從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程動態(tài)評估，重點關(guān)注生理、心理、社會多維度狀態(tài)。術(shù)前評估健康史與手術(shù)耐受性：小王無基礎(chǔ)疾病，但需關(guān)注是否存在隱匿感染（如牙齦炎）、近期是否服用抗凝藥物（他因工作忙未規(guī)律用藥，否認(rèn)）。實驗室檢查示血紅蛋白135g/L（正常），凝血四項正常，肝腎功能無異常，手術(shù)耐受性良好。01心理社會狀況：小王因擔(dān)心影響工作（每月需還房貸5000元）、害怕手術(shù)風(fēng)險（反復(fù)問“鋼板會不會斷？”），SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）；母親文化程度低，對康復(fù)知識了解少，家庭支持系統(tǒng)需加強。03局部情況：右小腿腫脹明顯（周徑較左側(cè)粗3cm），皮膚可見散在瘀斑，壓痛（+++），可觸及骨擦感，足背動脈搏動可及（2+），足趾能自主活動，感覺正常（痛覺、觸覺無減退）。02術(shù)后評估生命體征：返回病房時T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/78mmHg，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。切口與引流：右小腿前外側(cè)切口長約12cm，敷料干燥無滲血，負(fù)壓引流管通暢，引流液為淡紅色血性液體，2小時引流量約30ml。肢體血運與神經(jīng)功能：右足皮膚溫稍低（較左側(cè)低1℃），顏色略蒼白，毛細(xì)血管充盈時間2秒（正?！?秒），足背動脈搏動2+（與術(shù)前對比無減弱），足趾能輕微背伸/跖屈，痛覺存在（針刺反應(yīng)靈敏）。疼痛評估：采用NRS數(shù)字評分法，靜息痛3分，活動（如翻身）時6分，患者主訴“像被繩子勒著脹疼”。術(shù)后評估其他：患者術(shù)后6小時未解小便（因害怕移動患肢），腹部稍膨隆，叩診濁音，存在尿潴留風(fēng)險。通過動態(tài)評估，我們發(fā)現(xiàn)小王術(shù)后需重點關(guān)注“肢體血運維護”“疼痛管理”“心理支持”及“早期功能鍛煉”四大問題。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)樾⊥醮_定了以下5項主要護理診斷：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及內(nèi)固定物刺激有關(guān)（NRS評分3-6分）。有外周神經(jīng)血管功能障礙的風(fēng)險：與骨折損傷、手術(shù)牽拉及術(shù)后腫脹壓迫有關(guān)（足溫稍低、皮膚略蒼白）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及康復(fù)預(yù)后有關(guān)（SAS評分52分）。有感染的風(fēng)險：與開放性創(chuàng)傷（雖為閉合骨折，但手術(shù)切口屬Ⅱ類）、術(shù)后免疫力暫時下降有關(guān)。知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（患者及家屬反復(fù)詢問“什么時候能走路？”“傷口能碰水嗎？”）。這些診斷相互關(guān)聯(lián)——疼痛會加劇焦慮，焦慮可能影響康復(fù)依從性，而血運障礙風(fēng)險若未及時干預(yù)，可能進一步引發(fā)感染或神經(jīng)損傷，因此護理措施需“多管齊下”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“3天-2周-1月”分階段目標(biāo)，并落實個性化護理措施。急性疼痛：3天內(nèi)靜息痛≤2分，活動痛≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類，減少胃腸道反應(yīng)），每12小時1次；疼痛加劇時（NRS≥5分），臨時予地佐辛5mg肌注（阿片類，起效快）。用藥后30分鐘評估效果，觀察有無惡心、頭暈等副作用（小王未出現(xiàn)）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取“抬高患肢+軟枕墊膝”體位（小腿下墊2個軟枕，使踝關(guān)節(jié)高于髖關(guān)節(jié)），減輕靜脈回流障礙引起的腫脹痛；播放輕音樂（患者喜歡的流行歌曲），分散注意力；每日2次冰敷切口周圍（避開敷料），每次15分鐘（術(shù)后48小時內(nèi)），降低局部代謝率。疼痛教育：教會患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度及緩解方式，鼓勵“疼痛前用藥”（如翻身前30分鐘服用止痛藥）。急性疼痛：3天內(nèi)靜息痛≤2分，活動痛≤4分（二）外周神經(jīng)血管功能障礙：術(shù)后72小時內(nèi)足溫、膚色恢復(fù)正常，無感覺/運動障礙措施：“三查三對比”觀察法：每2小時檢查足背動脈搏動（與對側(cè)對比）、皮膚溫度（用手背觸摸，雙側(cè)對比）、毛細(xì)血管充盈時間（壓迫趾甲后松開，觀察恢復(fù)時間）；每4小時評估足趾主動活動（背伸/跖屈）及痛覺（用棉簽輕刺趾腹）。腫脹管理：術(shù)后24小時內(nèi)使用氣壓治療儀（從足到大腿序貫加壓），每日2次，每次30分鐘，促進淋巴回流；指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組20次，每小時1組），利用肌肉泵作用減輕腫脹。避免局部壓迫：禁止在患肢下墊硬枕（可能壓迫腘窩血管），床單保持平整無褶皺，約束帶松緊以能插入2指為宜。急性疼痛：3天內(nèi)靜息痛≤2分，活動痛≤4分（三）焦慮：1周內(nèi)SAS評分≤40分（正常范圍），主動配合護理措施：建立信任關(guān)系：責(zé)任護士每日晨晚間護理時與小王聊天10分鐘，從“外賣行業(yè)趣事”切入（他喜歡聊“哪條路訂單多”），逐漸過渡到病情（“今天腿沒那么脹了吧？”）?？梢暬逃河檬謾C播放本科室同類患者的康復(fù)視頻（如術(shù)后3天拄拐上廁所、術(shù)后6周棄拐行走），展示X線片對比（術(shù)前移位-術(shù)后復(fù)位-3月骨痂生長），讓他看到“可預(yù)期的康復(fù)路徑”。家庭支持強化：單獨與王媽媽溝通，教她“鼓勵話術(shù)”（如“今天兒子能多勾腳了，真棒！”），并安排她參與部分護理（如協(xié)助按摩未固定的左下肢），減輕她的無力感。感染：術(shù)后2周內(nèi)體溫≤37.5℃，切口無紅腫滲液措施：嚴(yán)格無菌操作：換藥時戴無菌手套，先用0.5%碘伏由內(nèi)向外消毒切口周圍15cm，待干后覆蓋無菌敷料（有滲血時及時更換）；引流管護理時，保持引流袋低于切口30cm，觀察引流液性狀（術(shù)后24小時引流量＜50ml可拔管，小王術(shù)后48小時引流量12ml，順利拔管）。全身感染監(jiān)測：每日測體溫4次，查血常規(guī)（術(shù)后第3天白細(xì)胞8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞72%，正常）；指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml），保持會陰部清潔（協(xié)助床上擦?。?。知識缺乏：1周內(nèi)掌握康復(fù)鍛煉方法，能復(fù)述并發(fā)癥預(yù)警信號措施：分階段教育：術(shù)后當(dāng)天用“圖文手冊”講解“踝泵運動”“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉，堅持5秒，放松，重復(fù)10次）；術(shù)后3天示范“直腿抬高”（腿伸直抬離床面15cm，保持10秒，每日3組，每組10次）；術(shù)后1周用模型演示“拄拐三點步態(tài)”（雙拐+患肢不負(fù)重先出，健肢跟進）。“回授法”驗證：讓小王復(fù)述“哪些情況要立即叫護士？”（如足趾不能動、切口流膿、腿疼突然加重），王媽媽演示“如何正確抬高患肢”，確保理解無誤。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ORIF術(shù)后并發(fā)癥可分為“早期”（術(shù)后72小時內(nèi)）和“中晚期”（術(shù)后1周后），其中早期并發(fā)癥更需警惕，往往“黃金處理時間”只有幾小時。早期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（OCS）這是最危險的并發(fā)癥，多因骨折出血、軟組織腫脹導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高（正常＜10mmHg，＞30mmHg需緊急切開減壓）。小王術(shù)后6小時主訴“腿像被石頭壓著，比之前更疼”，我們立即啟動OCS評估：“5P征”觀察：疼痛（被動牽拉足趾時劇痛，小王主訴“勾腳時疼得抽抽”）、蒼白（足背皮膚由淡紅變蒼白）、感覺異常（足趾麻木，小王說“大腳趾像戴了厚襪子”）、麻痹（足趾背伸無力）、無脈（足背動脈搏動減弱至1+）。處理：立即報告醫(yī)生，拆除所有外固定（支具、繃帶），避免抬高患肢（會降低動脈灌注壓），急查筋膜室壓力（測得35mmHg），急診行筋膜切開減壓術(shù)，術(shù)后小王疼痛明顯緩解，足溫、膚色逐漸恢復(fù)。123深靜脈血栓（DVT）術(shù)后72小時是DVT高發(fā)期，小王因術(shù)后早期活動少（害怕疼痛），是高危人群。我們采取“物理+藥物”預(yù)防：01物理預(yù)防：術(shù)后6小時開始使用抗血栓壓力帶（GCS），每日穿戴18小時（睡眠時可取下）；氣壓治療儀每日2次。01藥物預(yù)防：術(shù)后12小時予低分子肝素鈉4000IU皮下注射（避開切口20cm），監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后第2天1.2μg/ml，正常＜0.5），術(shù)后第7天超聲提示“下肢靜脈未見血栓”。01切口感染1術(shù)后第5天，小王體溫升至37.8℃，切口周圍紅腫（范圍5cm×5cm），有少量淡黃色滲液。我們立即：2留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感）；3加強換藥（每日2次，用銀離子敷料覆蓋）；61周后體溫正常，切口無滲液，紅腫消退。5增加蛋白質(zhì)攝入（鼓勵喝魚湯、吃雞蛋，每日蛋白質(zhì)1.2g/kg）。4調(diào)整抗生素（頭孢呋辛1.5g靜滴q8h）；內(nèi)固定物松動/斷裂多發(fā)生在術(shù)后3個月后（骨折未愈合時過早負(fù)重）。我們在小王術(shù)后6周復(fù)查X線（骨痂少量生長），明確告知“患肢仍需部分負(fù)重（用拐，體重的30%）”；術(shù)后3月X線示骨痂大量生長，指導(dǎo)“逐漸增加負(fù)重量，避免突然跳躍”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把知識變成習(xí)慣”。我們?yōu)樾⊥踔贫恕俺鲈呵?出院1月-出院3月”階梯式教育計劃：出院前（術(shù)后14天，切口拆線）活動指導(dǎo)：“3不原則”——不盤腿（避免內(nèi)固定受扭轉(zhuǎn)力）、不負(fù)重（拄雙拐，患肢觸地但不承重）、不劇烈活動（3月內(nèi)禁止跑跳）；教會“上下樓梯技巧”（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢）。01切口護理：“3看原則”——看是否紅腫（比周圍皮膚紅需就診）、看是否滲液（清水樣或膿性需就診）、看是否隆起（可能是內(nèi)固定排斥反應(yīng)）；1月內(nèi)切口不沾水（可用濕毛巾擦周圍）。02飲食指導(dǎo)：“高鈣+高維C”——每日喝500ml牛奶，吃100g豆腐，多吃獼猴桃、青椒（促進鈣吸收）；避免煙酒（尼古丁抑制骨痂生長）。03出院1月（門診復(fù)查）重點強調(diào)“康復(fù)鍛煉進度”：從“直腿抬高”進階到“坐位伸膝”（坐床邊，患肢伸直抬高至與床面成30，保持10秒），每日3組，每組15次；教會“自我監(jiān)測血運”：每日早晚對比雙足溫度（用手摸）、顏色（自然光下看），發(fā)現(xiàn)異常立即就診。出院3月（X線示骨折愈合）指導(dǎo)“棄拐時機”：當(dāng)患肢能單腿站立30秒無疼痛時，可嘗試棄拐行走；提醒“長期注意事項”：1年內(nèi)避免重體力勞動（如搬20kg以上物品），每年復(fù)查X線（觀察內(nèi)固定有無松動），若計劃取出鋼板（一般術(shù)后1-2年），需提前1月到門診評估。王媽媽出院時拉著我的手說：“以前總覺得護理就是打針換藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些‘小技巧’，能讓孩子少走多少彎路！”這句話讓我更確信：健康教育是護理送給患者最珍貴的“康復(fù)鑰匙”。08總結(jié)總結(jié)回顧小王的護理全程，從術(shù)前焦慮安撫到術(shù)后血運觀察，從疼痛管理到并發(fā)癥預(yù)防，每一個環(huán)