惡性淋巴瘤合并縱隔淋巴結(jié)腫大個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為個體工商戶。因“反復胸悶、氣促2月余，加重伴發(fā)熱1周”于2025年3月10日收入我院血液科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶，伴發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，夜間盜汗明顯，體重較2個月前下降約5kg，為求進一步診治來院就診。（二）現(xiàn)病史患者入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，無胸痛、咳嗽、咳痰，無咯血，無頭暈、頭痛。自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。1周前胸悶、氣促加重，靜息時亦有明顯感覺，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，夜間盜汗明顯，濕透睡衣，食欲減退，體重下降5kg。無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，二便正常。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（四）體格檢查T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，SpO92%（自然狀態(tài)下）。身高175cm，體重60kg，BMI19.6kg/m。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸部、腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×3cm，質(zhì)韌，活動度可，無壓痛。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫減弱，叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例18%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10/L。血沉55mm/h。C反應蛋白35mg/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)正常。乳酸脫氫酶380U/L（正常參考值109-245U/L）。β2-微球蛋白3.2mg/L（正常參考值1.0-3.0mg/L）。腫瘤標志物：癌胚抗原1.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖類抗原12535U/mL，糖類抗原19920U/mL。2.骨髓穿刺檢查：骨髓增生明顯活躍，粒系占65%，紅系占20%，淋巴細胞占12%，未見異常細胞，骨髓活檢提示骨髓組織增生大致正常，無淋巴瘤細胞浸潤。3.病理檢查：右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢示：彌漫性大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心型。免疫組化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67(約80%)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(+)。4.影像學檢查：胸部增強CT示：前中縱隔見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成塊，最大截面約6cm×8cm，壓迫上腔靜脈及雙側(cè)主支氣管，雙側(cè)胸腔內(nèi)見少量胸腔積液，雙肺野散在斑片狀模糊影。腹部CT示：腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾未見異常。頸部超聲示：雙側(cè)頸部、腋窩可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約2cm×3cm，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富。心臟超聲示：心功能大致正常，射血分數(shù)60%。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與淋巴瘤細胞增殖、釋放致熱原有關?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，近1周體溫波動于37.8-38.5℃，夜間盜汗明顯。（二）氣體交換受損與縱隔腫大淋巴結(jié)壓迫雙側(cè)主支氣管、胸腔積液有關?；颊哽o息狀態(tài)下胸悶、氣促，R24次/分，SpO92%（自然狀態(tài)下），胸部CT示前中縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)融合成塊壓迫雙側(cè)主支氣管，雙側(cè)胸腔少量積液。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、盜汗有關?；颊?個月內(nèi)體重下降5kg，BMI19.6kg/m，白蛋白32g/L，食欲減退。（四）焦慮與對疾病性質(zhì)不了解、擔心治療效果及預后有關。患者為個體工商戶，擔心疾病影響家庭經(jīng)濟及生活，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（五）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、消瘦、盜汗導致皮膚潮濕有關。患者消瘦，BMI19.6kg/m，夜間盜汗明顯，易致皮膚受壓、潮濕而引發(fā)壓瘡。（六）有感染的風險與淋巴瘤患者機體免疫功能下降、白細胞及淋巴細胞比例異常有關。患者淋巴細胞比例18%，免疫功能降低，易發(fā)生感染。（七）潛在并發(fā)癥：上腔靜脈綜合征與縱隔腫大淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈有關。胸部CT示前中縱隔腫大淋巴結(jié)融合成塊壓迫上腔靜脈，有引發(fā)上腔靜脈綜合征的潛在風險。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標1.護理目標：患者體溫在48小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱癥狀得到控制，盜汗減輕。2.護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物，觀察藥物療效及不良反應；保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚干燥清潔。（二）氣體交換受損護理計劃與目標1.護理目標：患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO維持在95%以上。2.護理計劃：給予患者半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難；持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化；密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識狀態(tài)；遵醫(yī)囑完善胸腔穿刺引流術相關護理，如協(xié)助患者擺好體位、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；避免患者劇烈活動，減少氧耗；遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素，觀察藥物療效。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標1.護理目標：患者食欲改善，體重在1個月內(nèi)增加1-2kg，白蛋白水平恢復至35g/L以上。2.護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如白蛋白、氨基酸等；監(jiān)測患者體重變化，每周測量一次體重并記錄；觀察患者食欲及進食情況，及時調(diào)整飲食方案。（四）焦慮護理計劃與目標1.護理目標：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。2.護理計劃：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持；向患者及家屬詳細講解疾病的相關知識、治療方案及預后情況，消除患者的認知誤區(qū)；介紹成功治療的案例，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。（五）有皮膚完整性受損風險護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。2.護理計劃：保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換床單被套；協(xié)助患者每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力；指導患者保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)褚挛铮挥^察患者皮膚狀況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（六）有感染風險護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持正常，血常規(guī)等感染指標正常。2.護理計劃：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染；指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤漱口，保持口腔清潔；觀察患者體溫、血常規(guī)、C反應蛋白等指標變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象；避免患者接觸感染源，限制探視人員；遵醫(yī)囑給予免疫增強劑，提高患者免疫力。（七）潛在并發(fā)癥：上腔靜脈綜合征護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間無上腔靜脈綜合征發(fā)生，若出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.護理計劃：密切觀察患者有無頭面部、頸部腫脹，呼吸困難加重，上肢水腫等上腔靜脈綜合征表現(xiàn)；避免患者穿過緊的衣物，特別是頸部和胸部；禁止在頸部、上肢進行靜脈穿刺輸液；遵醫(yī)囑及時給予化療、放療等治療，縮小縱隔淋巴結(jié)，減輕對上腔靜脈的壓迫；備好搶救物品，如吸氧設備、氣管切開包等，一旦發(fā)生上腔靜脈綜合征，立即配合醫(yī)生進行搶救。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預患者入院時體溫38.2℃，立即給予半坐臥位，保持室內(nèi)空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。每4小時測量體溫一次并記錄，繪制體溫曲線。入院當天10：00體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后復測體溫38.0℃，1小時后體溫降至37.5℃。同時給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水可促進散熱及毒素排出，患者當日飲水量達2500ml。夜間加強巡視，觀察患者盜汗情況，患者夜間盜汗明顯，及時更換汗?jié)竦乃录按矄伪惶祝３制つw干燥清潔。經(jīng)過上述護理措施，患者入院48小時后體溫降至37.0℃，發(fā)熱癥狀得到控制，盜汗減輕。（二）氣體交換受損的護理干預給予患者半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測血氧飽和度，每2小時記錄一次。入院當天下午患者胸悶、氣促癥狀加重，SpO降至89%，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)至3L/min，同時協(xié)助患者進行胸腔穿刺引流術。術前向患者及家屬解釋胸腔穿刺引流術的目的、過程及注意事項，緩解患者緊張情緒。協(xié)助患者取坐位，面向椅背，雙手置于椅背上，頭伏于前臂。術中密切觀察患者生命體征及面色變化，患者術中無不適反應，順利引出淡黃色胸腔積液300ml。術后觀察引流口有無滲血滲液，保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術后患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，SpO升至96%。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日一次，以減輕縱隔淋巴結(jié)水腫，緩解對支氣管的壓迫。指導患者進行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身拍背，促進痰液排出。避免患者劇烈活動，告知患者臥床休息的重要性，患者能積極配合。經(jīng)過護理干預，患者呼吸頻率維持在16-18次/分，SpO維持在95%-98%，胸悶、氣促癥狀得到有效緩解。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預評估患者營養(yǎng)狀況，患者白蛋白32g/L，BMI19.6kg/m，存在輕度營養(yǎng)不良。與患者及家屬共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如每日早餐給予牛奶250ml、雞蛋2個、包子2個；午餐給予瘦肉100g、魚類100g、米飯150g、新鮮蔬菜200g；晚餐給予雞肉100g、豆腐100g、米飯100g、新鮮蔬菜200g；加餐給予水果（蘋果、香蕉等）200g、堅果（核桃、杏仁等）10g。少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。患者食欲減退，為提高患者食欲，調(diào)整食物的色香味，根據(jù)患者口味變化調(diào)整飲食種類。遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，以補充蛋白質(zhì)。每周測量體重一次，患者入院第一周體重60kg，第二周體重61kg，第三周體重62kg，第四周體重63kg，體重逐漸增加。入院1個月后復查白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（四）焦慮的護理干預主動與患者溝通交流，每日至少與患者溝通30分鐘，耐心傾聽患者的擔憂和訴求。向患者及家屬詳細講解彌漫性大B細胞淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如R-CHOP化療方案）及預后情況，用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術語，避免使用過于專業(yè)的詞匯導致患者理解困難。介紹我院血液科成功治療的類似案例，如某患者與該患者病情相似，經(jīng)過6個周期的R-CHOP化療后，縱隔淋巴結(jié)明顯縮小，病情得到緩解，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，患者妻子每日陪伴在旁，給予患者情感支持?；颊咔榫w逐漸好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。入院1周后，患者焦慮情緒明顯緩解，精神狀態(tài)改善。（五）有皮膚完整性受損風險的護理干預保持床單位清潔、干燥、平整，每日更換床單被套，如有污染及時更換。協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床壓力至適宜范圍，減輕局部皮膚壓力。指導患者保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴一次，擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。及時更換汗?jié)竦囊挛?，患者夜間盜汗時，隨時更換睡衣及床單。觀察患者皮膚狀況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，每日檢查2次，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時給予按摩，促進局部血液循環(huán)。患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（六）有感染風險的護理干預保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床旁桌、床旁椅、地面等物品表面2次。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，進行靜脈穿刺、吸痰等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，飯前便后用肥皂和流動水洗手，每次洗手時間不少于15秒；每日用漱口液漱口3次，保持口腔清潔。觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，同時監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白等指標，患者體溫維持在正常范圍，血常規(guī)、C反應蛋白指標正常。限制探視人員，告知家屬探視時需戴口罩，避免攜帶鮮花、水果等易攜帶細菌的物品進入病房。遵醫(yī)囑給予胸腺肽α11.6mg皮下注射，每周2次，以提高患者免疫力。患者住院期間無感染發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥：上腔靜脈綜合征的護理干預密切觀察患者有無頭面部、頸部腫脹，呼吸困難加重，上肢水腫，球結(jié)膜充血等上腔靜脈綜合征表現(xiàn)，每日觀察2次。告知患者避免穿過緊的衣領和衣物，防止加重上腔靜脈壓迫。禁止在頸部、上肢進行靜脈穿刺輸液，選擇下肢靜脈進行輸液，以減輕上腔靜脈壓力。遵醫(yī)囑于入院第5天開始給予R-CHOP化療方案治療，具體藥物為：利妥昔單抗600mg靜脈滴注，第1天；環(huán)磷酰胺750mg/m靜脈滴注，第2天；多柔比星50mg/m靜脈滴注，第2天；長春新堿1.4mg/m靜脈滴注，第2天；潑尼松100mg口服，第1-5天?；熎陂g密切觀察患者病情變化，監(jiān)測縱隔淋巴結(jié)大小變化，化療結(jié)束后復查胸部CT示：縱隔腫大淋巴結(jié)較前縮小，最大截面約4cm×5cm，對上腔靜脈的壓迫減輕?；颊咦≡浩陂g無上腔靜脈綜合征發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.病情觀察細致：在患者住院期間，密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及各項檢查指標，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、胸悶氣促加重等情況，并采取相應的護理措施，有效控制了病情進展。例如，患者入院當天下午SpO降至89%，及時調(diào)整氧流量并協(xié)助進行胸腔穿刺引流術，緩解了患者的呼吸困難。2.護理措施落實到位：針對患者的各項護理問題，制定了詳細的護理計劃，并嚴格按照護理計劃落實護理措施。如體溫過高時，及時給予物理降溫和藥物降溫，鼓勵患者多飲水；氣體交換受損時，給予吸氧、胸腔穿刺引流等護理措施，確保了護理效果。3.心理護理有效：重視患者的心理狀態(tài)，主動與患者溝通交流，給予心理支持，向患者及家屬講解疾病知識和治療方案，介紹成功案例，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.團隊協(xié)作良好：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學科團隊密切協(xié)作，共同為患者制定治療護理方案，確保了患者得到全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務。例如，與營養(yǎng)師共同制定患者的飲食計劃，與醫(yī)生共同觀察患者化療后的病情變化。（二）護理過程中存在的不足1.對患者化療后不良反應的觀察不夠全面：在患者進行R-CHOP化療方案治療期間，雖然觀察了患者的體溫、血常規(guī)等指標，但對患者可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、脫發(fā)等不良反應的預見性不足，未能提前采取有效的預防措施，導致患者在化療第3天出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐癥狀。2.對患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)：在患者住院期間，雖然向患者及家屬講解了疾病知識和護理要點，但健康宣教缺乏系統(tǒng)性和計劃性，內(nèi)容不夠