腭部惡性黑色素瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，56歲，農(nóng)民，因“腭部黑色腫物漸進(jìn)性增大半年，加重伴間斷出血1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范圍）。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)長(zhǎng)期化學(xué)物質(zhì)、輻射接觸史；家族中無(wú)腫瘤及遺傳性疾病史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腭部出現(xiàn)黃豆大小黑色腫物，無(wú)疼痛、瘙癢及出血，未予重視。此后腫物逐漸增大，3個(gè)月前增至蠶豆大小，伴進(jìn)食異物感，仍未就醫(yī)。1周前進(jìn)食硬質(zhì)食物后腫物表面破損，出現(xiàn)間斷少量滲血，壓迫5分鐘可止血，但腫物持續(xù)增大至“核桃”大小，伴進(jìn)食疼痛、吞咽不適，遂來(lái)院就診，門診以“腭部惡性黑色素瘤？”收入院。既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服藥，血壓控制穩(wěn)定；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史。個(gè)人史與家族史：生于原籍，無(wú)外地旅居史；父母已故（死因不詳），子女均體健，無(wú)家族性腫瘤病史。（三）臨床檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。右側(cè)腭部可見2.5cm×3.0cm黑色腫物，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，表面粗糙伴淺表潰瘍，觸之質(zhì)硬、壓痛（+），輕觸即有少量暗紅色滲血，壓迫5分鐘止血。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)最大1.2cm×1.0cm，左側(cè)最大1.0cm×0.8cm，質(zhì)地中等、活動(dòng)可、無(wú)壓痛。口腔其余黏膜正常，牙齦無(wú)紅腫，牙齒排列整齊；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰；心界不大，律齊無(wú)雜音；腹平軟，肝脾未觸及；四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。影像學(xué)檢查：口腔頜面部CT（平掃+增強(qiáng)）：右側(cè)腭部見2.6cm×3.1cm不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均、增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，侵犯右側(cè)腭骨致蟲蝕樣破壞，右側(cè)上頜竇底壁受侵，雙側(cè)頸部見最大徑1.3cm小淋巴結(jié)，輕度強(qiáng)化無(wú)融合。胸部CT：雙肺野清晰，無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎無(wú)異常，腹腔無(wú)腫大淋巴結(jié)。頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常信號(hào)，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞65%（正常50%-70%），血紅蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。腫瘤標(biāo)志物：CEA2.1ng/mL（正常0-5ng/mL），AFP1.8ng/mL（正常0-20ng/mL），SCC1.2ng/mL（正常0-1.5ng/mL），均正常。病理檢查：局麻下行腭部腫物穿刺活檢，病理回報(bào)為（腭部）惡性黑色素瘤，鏡下見大量異型黑色素細(xì)胞，呈巢狀、片狀分布，核大、核仁明顯，核分裂象約5個(gè)/10HPF，可見黑色素顆粒；免疫組化S-100（+）、HMB-45（+）、Melan-A（+），Ki-67指數(shù)約30%（增殖活性高）。（四）病情評(píng)估結(jié)合病史、檢查結(jié)果，明確診斷為“右側(cè)腭部惡性黑色素瘤（T3N1M0，Ⅲ期）”?；颊弋?dāng)前核心問(wèn)題：①腭部腫物伴潰瘍、出血，進(jìn)食疼痛與吞咽不適；②雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，存在區(qū)域轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；③患者及家屬擔(dān)憂預(yù)后，存在焦慮情緒；④高血壓需圍手術(shù)期管理；⑤術(shù)前需完善準(zhǔn)備，術(shù)后需預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥，關(guān)注營(yíng)養(yǎng)與自我形象問(wèn)題。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁詢問(wèn)“手術(shù)能否切干凈”“是否復(fù)發(fā)”，夜間入睡困難，SAS評(píng)分65分（中度焦慮）；家屬情緒緊張，反復(fù)確認(rèn)治療方案。（二）急性疼痛：與腭部腫物侵犯神經(jīng)、表面潰瘍刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴腭部疼痛，進(jìn)食時(shí)加重，VAS評(píng)分5-6分（中度疼痛），夜間因疼痛影響睡眠，需被動(dòng)改變體位緩解。（三）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與腫物潰瘍、血管豐富及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者入院前有間斷出血史，查體輕觸腫物即滲血；手術(shù)需切除腫物及部分腭骨，術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面大、血管豐富，易出血。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與口腔細(xì)菌定植、術(shù)后創(chuàng)面暴露及抵抗力可能下降有關(guān)依據(jù)：口腔存在鏈球菌、葡萄球菌等正常菌群；術(shù)后創(chuàng)面位于口腔，易受食物殘?jiān)?、唾液污染；患者術(shù)后可能因疼痛進(jìn)食減少，抵抗力下降。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食疼痛、吞咽困難致攝入減少有關(guān)依據(jù)：患者近1個(gè)月進(jìn)食量減少1/3，體重下降2kg；白蛋白38g/L（正常下限），血紅蛋白125g/L（正常下限），提示輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏：與缺乏疾病、圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者及家屬首次接觸該疾病，對(duì)病因、手術(shù)范圍、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)鍛煉均不了解，多次詢問(wèn)“術(shù)后多久能正常吃飯”“是否需化療”。（七）自我形象紊亂：與術(shù)后腭部組織缺損影響面容、咀嚼及發(fā)音有關(guān)依據(jù)：患者私下對(duì)家屬表示“臉變形了怎么辦”，擔(dān)心術(shù)后無(wú)法正常交流，對(duì)形象改變存在擔(dān)憂。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①術(shù)前每日與患者及家屬溝通2次，每次15-20分鐘，介紹疾病知識(shí)、手術(shù)方案（腫物擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）、術(shù)中配合及術(shù)后恢復(fù)，分享成功案例；②指導(dǎo)深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每晚睡前1次，每次10分鐘；③必要時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生干預(yù)；④鼓勵(lì)家屬參與心理疏導(dǎo)。目標(biāo)：入院3天內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，夜間入睡時(shí)間<30分鐘，患者主動(dòng)溝通治療問(wèn)題。（二）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，記錄疼痛特點(diǎn)及緩解措施；②遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時(shí)1次），VAS≥7分時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪（100mg，必要時(shí)）；③指導(dǎo)避免過(guò)冷過(guò)熱硬質(zhì)食物；④采用音樂療法、注意力轉(zhuǎn)移法，每次20-30分鐘，每日3次。目標(biāo)：VAS評(píng)分降至3分以下，進(jìn)食疼痛緩解，睡眠不受影響。（三）出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每日觀察腫物出血情況，記錄出血量；②術(shù)前避免刺激腫物，指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏；③術(shù)后監(jiān)測(cè)傷口滲血，備好止血物品（無(wú)菌紗布、止血藥）；④術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察口腔及頸部傷口，發(fā)現(xiàn)出血立即處理。目標(biāo)：術(shù)前無(wú)明顯出血，術(shù)后無(wú)大出血。（四）感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①術(shù)前3天用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每日4次）；②術(shù)后每日口腔護(hù)理4-6次，保持傷口清潔；③遵醫(yī)囑使用抗生素；④監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)，觀察傷口有無(wú)紅腫滲液。目標(biāo)：術(shù)后無(wú)感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)正常。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)食溫涼流質(zhì)/半流質(zhì)，增加蛋白質(zhì)攝入；②術(shù)后初期予靜脈營(yíng)養(yǎng)，逐漸過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食；③每日評(píng)估進(jìn)食量，每周測(cè)體重1次；④必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定方案。目標(biāo)：住院期間體重?zé)o明顯下降，白蛋白、血紅蛋白維持正常。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①入院后分階段宣教（術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)鍛煉）；②發(fā)放健康手冊(cè)，結(jié)合案例講解；③出院前考核患者及家屬掌握情況，答疑解惑。目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確復(fù)述飲食、康復(fù)及復(fù)查要點(diǎn)。（七）自我形象紊亂護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①術(shù)后及時(shí)告知?jiǎng)?chuàng)面愈合及功能恢復(fù)進(jìn)程；②鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，給予積極反饋；③分享術(shù)后恢復(fù)良好案例，增強(qiáng)信心。目標(biāo)：出院時(shí)患者接受形象改變，積極面對(duì)康復(fù)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理：入院第1天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)溝通，用通俗語(yǔ)言解釋治療原則，介紹主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)成功率（近3年>90%），展示成功案例圖片，緩解擔(dān)憂；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（鼻吸3秒、口呼5秒，重復(fù)10次，每日3次）。第2天患者SAS降至55分，護(hù)士進(jìn)一步聯(lián)合家屬制定康復(fù)計(jì)劃；第3天SAS降至48分，患者主動(dòng)詢問(wèn)術(shù)前準(zhǔn)備，睡眠改善。疼痛護(hù)理：入院第1天VAS6分，予布洛芬0.3g口服，30分鐘后降至4分；指導(dǎo)進(jìn)食米湯、藕粉。第2天進(jìn)食VAS仍4分，調(diào)整為布洛芬+氨酚待因（每6小時(shí)1次），加用戲曲音樂療法（每日3次），VAS降至2-3分，進(jìn)食量增加1/4。出血預(yù)防：每日觀察腫物，第2天患者進(jìn)食后少量滲血，立即協(xié)助坐位、頭偏向一側(cè)，用無(wú)菌棉簽擦凈創(chuàng)面后紗布?jí)浩?分鐘止血；告知避免觸摸腫物、用力動(dòng)作，術(shù)前3天無(wú)再出血?？谇粶?zhǔn)備：術(shù)前3天指導(dǎo)復(fù)方氯己定含漱液漱口（每次10mL，含1分鐘）；術(shù)前1天口腔醫(yī)生清潔口腔、處理齲齒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)疾病管理：每日測(cè)血壓3次，患者血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg；術(shù)前1天告知禁食禁水時(shí)間（晚8點(diǎn)后禁食、12點(diǎn)后禁水）。術(shù)前宣教：第2天講解術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、皮試、導(dǎo)尿）、手術(shù)時(shí)間（3小時(shí)）、麻醉方式（全麻）及術(shù)后不適應(yīng)對(duì)；術(shù)前2天指導(dǎo)床上排便訓(xùn)練，每日1次。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)：患者入院第4天行手術(shù)（歷時(shí)3.5小時(shí)，出血200mL），術(shù)后返監(jiān)護(hù)室。前2小時(shí)每15分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，后4小時(shí)每30分鐘1次，再每小時(shí)1次至24小時(shí)。術(shù)后1小時(shí)血壓145/90mmHg，予硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后降至135/85mmHg；6小時(shí)后生命體征穩(wěn)定（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%），轉(zhuǎn)回普通病房。傷口護(hù)理：術(shù)后密切觀察滲血，第6小時(shí)右側(cè)頸部敷料少量暗紅滲血（直徑1cm），醫(yī)生判斷正常后換藥；24小時(shí)后滲血停止，敷料干燥。第3天換藥見腭部肉芽新鮮、頸部傷口良好，指導(dǎo)避免頭部劇烈活動(dòng)。口腔護(hù)理：術(shù)后第1天用50mL注射器抽取38-40℃生理鹽水沖洗口腔（每日4次），擦拭分泌物；第2天患者分泌物減少，指導(dǎo)復(fù)方氯己定含漱；第5天創(chuàng)面無(wú)紅腫異味，無(wú)感染。疼痛護(hù)理：術(shù)后第1天麻醉清醒后VAS7分，予嗎啡5mg靜脈推注，30分鐘后降至3分；每4小時(shí)評(píng)估，12小時(shí)后VAS4分，予氨酚待因1片口服；第3天VAS2分，改為布洛芬（0.3g，每12小時(shí)1次），配合家屬聊天轉(zhuǎn)移注意力。營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后第1天予靜脈營(yíng)養(yǎng)（5%葡萄糖500mL+復(fù)方氨基酸250mL+脂肪乳250mL），日熱量1500kcal；第2天嘗試溫涼流質(zhì)（牛奶、豆?jié){），每次50-100mL，每日5-6次，無(wú)嗆咳；第4天過(guò)渡到半流質(zhì)（雞蛋羹、爛面條），日進(jìn)食量1000mL；第7天復(fù)查白蛋白37g/L、血紅蛋白120g/L，營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定。并發(fā)癥預(yù)防：出血：術(shù)后48小時(shí)每小時(shí)觀察，第2天患者用力排便致口腔滲血，立即壓迫止血，予乳果糖15mL口服預(yù)防便秘，后續(xù)無(wú)出血。感染：遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日1次，共7天），第3天體溫37.8℃（吸收熱），溫水擦浴后降至37.2℃；第5天體溫正常，無(wú)感染。吞咽困難：第3天開始空咽訓(xùn)練（每次10次，每日3次）；第5天配合吞咽溫水，逐漸增加量；第7天可正常吞咽半流質(zhì)。（三）出院前護(hù)理干預(yù)健康宣教：術(shù)后第10天患者準(zhǔn)備出院，護(hù)士宣教：①傷口護(hù)理：頸部傷口避摩擦，14天拆線，拆線前不沾水；口腔創(chuàng)面愈合前繼續(xù)含漱。②飲食：1個(gè)月內(nèi)避硬質(zhì)辛辣，從半流質(zhì)過(guò)渡到軟食，3個(gè)月后正常飲食，補(bǔ)充蛋白與維生素。③康復(fù)：2周后張口訓(xùn)練（每次10次，每日3次），1個(gè)月后發(fā)音訓(xùn)練。④復(fù)查：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，異常及時(shí)就診。⑤用藥：繼續(xù)服硝苯地平，監(jiān)測(cè)血壓。心理疏導(dǎo)：患者表示“只要不復(fù)發(fā)就放心”，護(hù)士鼓勵(lì)保持樂觀，告知功能會(huì)逐漸改善，增強(qiáng)信心。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，無(wú)大出血、感染等并發(fā)癥，術(shù)后14天拆線；焦慮緩解（SAS65→45分），疼痛控制（VAS6→1分）；營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定，體重?zé)o下降；患者及家屬掌握護(hù)理康復(fù)知識(shí)，對(duì)形象改變接受度高，心理狀態(tài)良好。（二）護(hù)理問(wèn)題反思健康宣教不全面：術(shù)前對(duì)康復(fù)鍛煉（張口、發(fā)音訓(xùn)練）講解不細(xì)，術(shù)后患者需再次指導(dǎo)，增加工作量，可能影響康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化不足：飲食方案未考慮患者喜好（不喜牛奶），致術(shù)后第2天進(jìn)食量不足；術(shù)后5天才復(fù)查白蛋白，未及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)