兒科重癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，1歲，于2025年2月10日因“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴呼吸困難1天”入院?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，無抽搐、嘔吐等癥狀。家長自行給予“布洛芬混懸液”退熱及“小兒止咳糖漿”口服治療，體溫可暫時(shí)下降，但咳嗽癥狀無明顯緩解。1天前患兒咳嗽加重，出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，口唇發(fā)紺，遂緊急送往我院就診，門診以“重癥肺炎合并呼吸衰竭”收入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。（二）病情發(fā)展與臨床表現(xiàn)入院時(shí)患兒精神萎靡，煩躁不安，呼吸困難明顯，呼吸頻率達(dá)50次/分，可見三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），口唇及甲床發(fā)紺。雙肺聽診可聞及廣泛的中細(xì)濕啰音及哮鳴音。心率160次/分，律齊，心音有力。腹平軟，肝脾未觸及腫大。（三）相關(guān)檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)350×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，鈉135mmol/L，鉀4.0mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L，肌酸激酶同工酶30U/L，乳酸脫氫酶250U/L。胸部X線片：雙肺野可見彌漫性斑片狀陰影，以雙肺下葉為著，肺紋理增粗、紊亂，心影大小正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.25，PaCO?55mmHg，PaO?45mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L。病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感。呼吸道合胞病毒（RSV）檢測(cè)陰性，流感病毒檢測(cè)陰性。心電圖：竇性心動(dòng)過速，大致正常心電圖。心臟超聲：心臟各房室大小正常，心功能未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aO?降低，PaCO?升高。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、黏稠，患兒咳嗽反射較弱，不能有效咳出痰液有關(guān)。表現(xiàn)為雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，痰液不易咳出。（三）體溫過高與肺部感染有關(guān)?；純喝朐簳r(shí)體溫39.8℃，且發(fā)熱持續(xù)5天。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、機(jī)體消耗增加有關(guān)?；純喝朐呵耙蚩人?、呼吸困難，進(jìn)食量明顯減少，精神狀態(tài)差。（五）焦慮（家長）與患兒病情危重、入住PICU、對(duì)治療效果及預(yù)后不確定有關(guān)。家長表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情、失眠等。（六）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、膿毒癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等患兒病情重，肺部感染嚴(yán)重，可能累及心臟導(dǎo)致心力衰竭；細(xì)菌感染可能引發(fā)膿毒癥；機(jī)械通氣治療過程中存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予呼吸支持，改善肺通氣和換氣功能；密切監(jiān)測(cè)呼吸及血?dú)夥治鲎兓?；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染、平喘等藥物。目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)患兒呼吸困難癥狀減輕，發(fā)紺消失；72小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治龌謴?fù)正常范圍，PaO?≥80mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg。（二）清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；必要時(shí)給予吸痰；遵醫(yī)囑給予霧化吸入稀釋痰液。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患兒氣道通暢，雙肺濕啰音及哮鳴音減少；48小時(shí)內(nèi)痰液能順利排出，無氣道阻塞發(fā)生。（三）體溫過高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化；采用物理降溫及藥物降溫方法控制體溫；補(bǔ)充水分，防止脫水。目標(biāo)：入院12小時(shí)內(nèi)患兒體溫控制在38.5℃以下；48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，且不再反復(fù)升高。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況；根據(jù)病情給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持；逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。目標(biāo)：住院期間患兒體重不下降；7天內(nèi)能夠耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，進(jìn)食量逐漸增加，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。（五）焦慮（家長）護(hù)理計(jì)劃：與家長建立良好溝通，及時(shí)告知患兒病情及治療進(jìn)展；提供心理支持，解答家長疑問；指導(dǎo)家長進(jìn)行自我情緒調(diào)節(jié)。目標(biāo)：3天內(nèi)家長焦慮情緒減輕，能夠配合治療護(hù)理工作；7天內(nèi)家長對(duì)患兒病情及預(yù)后有一定了解，情緒穩(wěn)定。（六）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、膿毒癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征、心率、心律、尿量等變化；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑應(yīng)用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。目標(biāo)：住院期間患兒不發(fā)生心力衰竭、膿毒癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）呼吸支持護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理：患兒入院后因呼吸衰竭立即給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），設(shè)置呼吸頻率30次/分，潮氣量6ml/kg，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O。每小時(shí)檢查氣管插管深度，確保固定牢固，記錄插管外露長度。每班聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏是否對(duì)稱，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào)警情況，及時(shí)處理異常。呼吸道管理：每2小時(shí)翻身、拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中。按需吸痰，吸痰前給予高濃度氧2分鐘，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰后觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液霧化吸入，每日4次，每次15分鐘，霧化后及時(shí)清理口腔及氣道分泌物。血?dú)獗O(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣期間每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，PaO?維持在80mmHg以上，PaCO?在正常范圍，逐漸降低FiO?至40%以下，PEEP降至3cmH?O，嘗試過渡到壓力支持通氣（PSV）模式。（二）病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次。密切觀察患兒神志、精神狀態(tài)、面色、口唇顏色及末梢循環(huán)情況。若出現(xiàn)心率加快（＞180次/分）、呼吸急促（＞60次/分）、血壓下降、血氧飽和度降低等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。體溫護(hù)理：入院時(shí)體溫39.8℃，立即給予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處），同時(shí)遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服。每30分鐘測(cè)量體溫一次，體溫降至38.5℃以下后，每4小時(shí)測(cè)量一次。體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)采取降溫措施，并補(bǔ)充水分，防止脫水。液體管理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患兒體重及病情計(jì)算每日液體需要量，勻速輸入，避免速度過快加重心臟負(fù)擔(dān)。記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量變化，若尿量＜1ml/（kg?h），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）感染控制與護(hù)理環(huán)境管理：保持PICU病房清潔、安靜，空氣流通，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。病室溫度維持在22-24℃，濕度55-65%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、監(jiān)護(hù)儀等物體表面2次。無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接觸患兒前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后均洗手或手消毒。吸痰、氣管切開護(hù)理等操作嚴(yán)格無菌，使用一次性無菌物品，避免交叉感染?？股貞?yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉靜脈滴注抗感染治療，嚴(yán)格按照時(shí)間給藥，保證藥物療效。觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)評(píng)估：入院后評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況，測(cè)量體重、身長、頭圍等指標(biāo)，計(jì)算每日熱量及營養(yǎng)需要量。喂養(yǎng)護(hù)理：患兒入院初期因呼吸困難、禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。待病情穩(wěn)定，呼吸功能改善后，逐漸過渡到鼻飼喂養(yǎng)，先給予少量溫開水，無不適后給予早產(chǎn)兒配方奶，從少量開始，逐漸增加奶量，觀察患兒耐受情況，如有無嘔吐、腹脹等?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。鼻飼患兒每次喂養(yǎng)后用溫開水沖洗胃管，防止堵塞。（五）心理護(hù)理家長溝通：每日定時(shí)與家長溝通，告知患兒病情變化、治療進(jìn)展及護(hù)理措施，解答家長疑問，給予心理安慰。鼓勵(lì)家長表達(dá)內(nèi)心感受，傾聽其焦慮和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的心理支持。環(huán)境支持：為家長提供休息場(chǎng)所，方便其休息。允許家長在規(guī)定時(shí)間探視患兒，通過視頻或隔著玻璃窗觀察患兒情況，減輕其思念和焦慮情緒。健康教育：向家長講解重癥肺炎的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，指導(dǎo)家長在患兒出院后如何進(jìn)行護(hù)理，如合理喂養(yǎng)、預(yù)防感染等，增強(qiáng)家長的信心。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況患兒入院后給予機(jī)械通氣治療，48小時(shí)后呼吸困難癥狀明顯減輕，發(fā)紺消失，呼吸頻率降至30次/分，三凹征消失。72小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?40mmHg，PaO?90mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。于入院第5天成功撤離呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。（二）呼吸道通暢情況經(jīng)過翻身、拍背、吸痰、霧化吸入等護(hù)理措施，24小時(shí)后雙肺濕啰音及哮鳴音明顯減少。48小時(shí)后痰液變得稀薄，易于咳出，氣道通暢，無氣道阻塞發(fā)生，達(dá)到清理呼吸道無效的護(hù)理目標(biāo)。（三）體溫控制情況入院后12小時(shí)內(nèi)患兒體溫降至38.0℃以下，48小時(shí)后體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），且未再反復(fù)升高，體溫過高的護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（四）營養(yǎng)狀況改善情況住院期間患兒體重?zé)o下降，第7天能夠耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，進(jìn)食量逐漸增加，每日奶量達(dá)800ml，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。（五）家長焦慮情緒改善情況通過與家長的溝通、心理支持及健康教育，3天內(nèi)家長焦慮情緒明顯減輕，能夠配合治療護(hù)理工作。7天內(nèi)家長對(duì)患兒病情及預(yù)后有了一定了解，情緒穩(wěn)定，達(dá)到心理護(hù)理目標(biāo)。（六）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施，未發(fā)生心力衰竭、膿毒癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，潛在并發(fā)癥的預(yù)防目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。（七）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果變化血常規(guī)：入院第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。胸部X線片：入院第10天復(fù)查胸部X線片，雙肺野斑片狀陰影明顯吸收，肺紋理清晰，提示肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)呼吸支持護(hù)理到位：及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證了患兒有效的呼吸支持，促進(jìn)了呼吸功能的恢復(fù)。呼吸道管理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行翻身、拍背、吸痰、霧化吸入等護(hù)理措施，保持了氣道通暢，減少了肺部感染的加重因素。病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、尿量等指?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生治療提供了依據(jù)。心理護(hù)理有效：與家長溝通及時(shí)、充分，給予了有效的心理支持，緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長的配合度。（二）存在的問題與改進(jìn)措施問題：在患兒鼻飼喂養(yǎng)過程中，曾出現(xiàn)一次輕微腹脹，可能與喂養(yǎng)速度過快有關(guān)。改進(jìn)措施：加強(qiáng)鼻飼喂養(yǎng)期間的觀察，嚴(yán)格控制喂養(yǎng)速度，開始時(shí)速度宜慢，逐漸增加，每次喂養(yǎng)后觀察患兒有無腹脹、嘔吐等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整。問題：家長對(duì)患兒出院后的護(hù)理知識(shí)掌握不夠全面，如如何預(yù)防呼吸道感染、如何觀察病情變化等。改進(jìn)措施：出院前制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、示范操作等多種方式，向家長系統(tǒng)講解出院后的護(hù)理知識(shí)，并進(jìn)行提問和考核，確保家長掌握。建立隨訪制度，出院后定期電話隨訪，了解患