卵巢腫瘤

ovariantumor

卵巢腫瘤的組織學分類、臨床分期。Emphases

卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。Difficulties卵巢腫瘤第一節(jié)卵巢腫瘤的概論

第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤

第三節(jié)卵巢非上皮性腫瘤

婦科常見及多發(fā)?。?/p>

組織學類型最多；

有良性、惡性及臨界惡性之分；

位置深在盆腔，早期無典型癥狀；

5年生存率30%左右。第一節(jié)卵巢腫瘤的概論卵巢的組織結構一、組織學分類上皮性腫瘤epithelialovariantumor生殖細胞腫瘤germcelltumor性索間質腫瘤ovariansexcordstromaltumor惡性轉移性腫瘤metastatictumor

多採用WHO，2003年制定的分類法

上皮性腫瘤

漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤透明細胞瘤勃勒納瘤混合性上皮瘤未分化癌包含良性、交界性、惡性占卵巢腫瘤50%～70%

占卵巢惡性腫瘤85%～90%

發(fā)生於卵巢生化上皮

有分化為各種苗勒上皮的潛能

上皮性腫瘤

向輸卵管上皮化生—

漿液性腫瘤

向子宮內膜化生—

子宮內膜樣腫瘤

向宮頸粘膜化生—

粘液性腫瘤

上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤

占卵巢腫瘤的20%～40%生殖細胞來源於生殖腺以外的內胚葉組織生殖細胞有發(fā)生多種組織的功能未分化者→無性細胞瘤胚胎多能者→胚胎癌向胚胎結構分化→畸胎瘤向胚外結構分化→內胚竇瘤、絨癌性索間質腫瘤

占卵巢腫瘤的5%；來自原始體腔的間葉組織；向上皮分化→顆粒細胞瘤和支持細胞瘤；向間質分化→卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤，常有內分泌功能，故稱功能性卵巢腫瘤。惡性轉移性腫瘤

占卵巢腫瘤的5%～10%，最常見的是來源於胃腸道、乳腺及生殖器官。二、臨床表現(xiàn)

良性卵巢腫瘤婦查：一（雙）側囊或囊實性腫塊較小，多無癥狀；較大，在腹部觸及或有壓迫癥狀。

早期常無癥狀；一旦出現(xiàn)癥狀為：腹脹、腹塊、腹水；晚期有壓迫、惡病質。二、臨床表現(xiàn)

惡性卵巢腫瘤婦查：腫塊常為雙側、實性，結節(jié)感。癥狀的輕重決定於：1、腫瘤的大小，位置及侵犯鄰近器官的程度2、腫瘤的組織學類型3、有無併發(fā)癥卵巢癌患者：腹脹、腹水、腹塊三、併發(fā)癥

突發(fā)一側下腹劇痛

發(fā)生部位及情況

發(fā)生出血、壞死、感染

處理:立即手術1、蒂扭轉多見於蒂長，活動度大、重心偏向一側多發(fā)生在體位急驟變動、妊娠期或產(chǎn)後

扭轉的蒂組成鉗夾瘤蒂卵巢腫瘤蒂扭轉（腹腔鏡下所見）

外傷性、自發(fā)性兩種；

癥狀輕重取決於裂口大小、囊液質及量；

疑破裂立即剖腹探查。2、破裂

卵巢腫瘤破裂破裂口

原因：因扭轉、破裂或感染灶擴散；表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張；處理：先抗炎後手術

3、感染

生長迅速，尤其雙側，應疑惡變。

確診為卵巢腫瘤宜儘早手術。4、惡變四、轉移途徑

轉移特點

轉移途徑主要：直接蔓延、種植重要：淋巴轉移晚期也可發(fā)生血行轉移外觀局限的腫瘤，在腹膜，大網(wǎng)膜，腹膜後淋巴結，橫膈等部位往往已有轉移。

①②③卵巢癌淋巴轉移途徑①

沿卵巢血管走行，從卵巢淋巴管向上達腹主動脈旁淋巴結；②

從卵巢們淋巴管達髂內、髂外淋巴結→髂總→腹主動脈旁淋巴結；③

沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結。五、卵巢腫瘤的分期(FIGO,2006)Ⅰ期Ⅰa

腫瘤局限於一側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞Ⅰb

腫瘤局限於兩側卵巢，包膜完整，表面無腫瘤,腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞Ⅰc

Ⅰa或Ⅰb腫瘤伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞Ⅱ期一側或雙側卵巢腫瘤,伴盆腔內擴散

Ⅱa蔓延和(或)轉移到子宮和(或)輸卵管

Ⅱb蔓延到其他盆腔組織

ⅡcⅡa或Ⅱb腫瘤,腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞五、卵巢腫瘤的分期(FIGO,2006)Ⅲ期一側或雙側卵巢腫瘤,伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉(或)區(qū)域淋巴結轉移.肝表面轉移為Ⅲ期,真骨盆內腫瘤細胞擴散至小腸或大網(wǎng)膜Ⅲa肉眼見腫瘤局限真骨盆，淋巴結陰性，顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移，腫瘤細胞擴散至小腸或大網(wǎng)膜Ⅲb腹腔轉移灶直徑≤2cm，淋巴結陰性Ⅲc腹腔轉移灶直徑＞2cm和(或)區(qū)域淋巴結轉移Ⅳ期遠處轉移,除外腹腔轉移.(胸水有癌細胞,肝實質轉移)五、卵巢腫瘤的分期(FIGO,2006)

B超檢查

腹部平片

CT檢查

MRI檢查

PET-CT影像學檢查1）CA125：卵巢上皮性腫瘤消長與病情緩解惡化相一致

2）AFP：卵巢內胚竇瘤

3）HCG：原發(fā)性卵巢絨癌

4）性激素：卵巢性索間質腫瘤上皮性腫瘤5)HE4卵巢上皮性腫瘤腫瘤標記物其他輔助檢查

腹腔鏡檢查：直接觀察腫塊及盆腹腔情況，並可抽取腹水進行細胞學檢查。細胞學檢查：抽取腹水離心沉澱找癌細胞，進一步確定臨床分期及選擇治療方法。

病理組織學檢查：明確診斷。

七、鑒別診斷１、卵巢良性與惡性腫瘤的鑒別鑒別內容良性腫瘤

惡性腫瘤病史

病程長，逐漸增大

病程短，迅速增大體征單側多，活動，囊性，表面光滑，通常無腹水

雙側多，固定，實性或半實半囊，表面結節(jié)狀不平，伴腹水多為血性，可能查到癌細胞

一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質

B超為液性暗區(qū)，有間隔光帶，邊緣清晰

液性暗區(qū)內有雜亂光團、光點，腫塊界限不清

2、卵巢良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹水妊娠子宮3、卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內膜異位癥盆腔結核生殖道以外的腫瘤八、治療首選手術

手術方式取決於：

若為惡性輔以放、化療

年齡生育要求腫瘤性質臨床分期全身狀況九、預後

與臨床分期、組織學分級、分類，患者的年齡及治療方式有關隨訪與監(jiān)測

時間

內容第一年1月一次第二年３月一次第三年6月一次以後每年一次癥狀婦查腫瘤標誌物十、預防開展衛(wèi)生宣傳教育開展普查普治早期診斷及處理嚴密隨訪

第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤最常見的卵巢腫瘤

發(fā)病年齡多為30～60歲

有良性、交界性、惡性之分

交界性腫瘤：低度潛在惡性，生長緩慢、復發(fā)遲一、發(fā)病相關因素

內分泌因素

遺傳和家族因素

環(huán)境及其他因素

未孕、生育少婦女發(fā)病危險高於多產(chǎn)婦女；首次妊娠年齡早、早年絕經(jīng)、口服避孕藥可降低卵巢癌的發(fā)病危險。

遺傳性乳腺-卵巢癌綜合征部位-特異性卵巢癌綜合征

II型Lynch綜合征

漿液性腫瘤serousovariantumor

粘液性腫瘤mucinousovariantumor

卵巢內膜樣腫瘤endometriodtumor

二、病理及組織學分類

是體內最常見的腫瘤，約占25%；

大體：單側、球形、囊性、壁薄，內為淡黃色液體。分單純性、乳頭狀兩型；

鏡下：囊壁為纖維結締組織，間質內見砂粒體。漿液性腫瘤1、漿液性囊腺瘤serouscystadenoma漿液性囊腺瘤（肉眼）2、交界性漿液性囊腺瘤

borderlineserouscystadenoma

雙側，中等大小，乳頭向囊外生長；

鏡下：分支稠密，上皮層＜3層，核輕度異形，核分裂相＜1/HP；

預後好，5年生存率90%。漿液性腫瘤交界性漿液性囊腺瘤3、漿液性囊腺癌serouscystadenocarcinoma

最常見的卵巢惡性腫瘤，占40～50％；雙側，較大，結節(jié)或分葉狀,多房，囊內有乳頭狀增生；鏡下：上皮明顯增生，細胞異型；向間質浸潤

5年生存率僅20～30%。漿液性腫瘤漿液性囊腺癌（肉眼）1、粘液性囊腺瘤mucinouscystadenoma

約占卵巢良性腫瘤20%；

巨大，單側、多房，膠凍樣；

鏡下：纖維結締組織，柱狀上皮；

腹膜粘液瘤myxomaperitonei粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤（肉眼）交界性粘液性囊腺瘤較大，單側，多房；實質區(qū)和乳頭鏡下：核大，深染，少量核分裂，上皮細胞不超過3層，無間質浸潤

交界性粘液性囊腺瘤（肉眼）交界性粘液性囊腺瘤（鏡檢）3、粘液性囊腺癌

卵巢惡性腫瘤10%；

多為單側，較大，半囊半實；

鏡下：腺體密集，間質少，細胞明顯異型；

5年存活率40%～50%。粘液性腫瘤粘液性囊腺癌（肉眼）粘液性囊腺癌（鏡檢）3、卵巢內膜樣腫瘤

惡性多見，占16%～30%

單側多，囊性或實性，囊液血性。

鏡下：單層柱狀上皮，多為腺癌或腺棘皮癌。

常併發(fā)子宮內膜癌，5年存活率40%～50%。卵巢內膜樣癌（肉眼）三、治療１、良性腫瘤：手術治療

若直徑<5cm,可短期觀察；

手術治療（見表）良性卵巢腫瘤治療一般情況手術名稱年輕單側卵巢腫瘤患者患側卵巢切除術或腫瘤剝除術年輕雙側卵巢腫瘤患者雙側卵巢腫瘤剝除術絕經(jīng)後卵巢腫瘤患者子宮及雙側附件切除術卵巢囊腫剝除術（腹腔鏡）卵巢囊腫剝除術（腹腔鏡）2、交界性腫瘤的治療（1）Ⅰ期及Ⅱ期：全子宮及雙附件切除術

（2）III期及Ⅳ期:同晚期卵巢癌

年輕需保留生育功能Ⅰ期患者:患側附件切除術或腫瘤剝除術2、惡性腫瘤的治療手術為主，輔以放、化療。（１）手術治療

Ia、Ib期全子宮及雙側附件切除術

Ic期及以上同時行大網(wǎng)膜切除術Ⅱ期及以上腫瘤細胞減滅術腫瘤細胞減滅術

對Ⅱ期及以上患者應儘量切除原發(fā)病灶及轉移灶，使腫瘤殘餘灶直徑≤1cm，必要時切除部分腸曲，行結腸造瘺，切除膽囊或脾等。

臨床Ia期,分化較好；

術中對側卵巢正常；

術後有條件隨訪者。符合下列條件年輕患者考慮保留對側卵巢:

常用藥物：

途徑：腹腔、靜脈常用方案：PC、TP、VAC、BVP、BEP

（２）化療：主要的輔助治療

鉑類藥、烷化劑、抗代謝藥抗腫瘤抗生素、抗腫瘤植物成分第三節(jié)卵巢非上皮性腫瘤

生殖細胞腫瘤

Ovariangermcelltumor

性索間質腫瘤

Ovariangonadalsexcordstromaltumor

轉移性腫瘤

Metastatictumor一）生殖細胞腫瘤Ovariangermcelltumor

好發(fā)於青少年；青春期前發(fā)病率60%～90％，絕經(jīng)後占4％；來源於原始生殖細胞的一組腫瘤,由於化療的進展，5年生存率由10％上升到90％且可保留生育功能。一、病理1、畸胎瘤teratoma

成熟型畸胎瘤（皮樣囊腫）matureteratoma

未成熟型畸胎瘤immatureteratoma

由多胚層組織構成，多為囊性良惡性程度主要取決於瘤組織分化程度分類兩大類最常見的卵巢生殖細胞腫瘤占卵巢腫瘤10%～20%占生殖細胞腫瘤的85%～97%單側、多胚層組織，以毛髮、油脂多見偶見向單一胚層分化，稱為高度特異性畸胎瘤1）成熟畸胎瘤matureteratoma這成熟畸胎瘤（肉眼）

惡變率2～4%，多發(fā)生在絕經(jīng)後

任何一種組織成分均可發(fā)生惡變

“頭節(jié)”上皮易惡變，形成鱗癌，預後差成熟畸胎瘤惡變

好發(fā)於青少年

惡性腫瘤，轉移及復發(fā)率均高

腫瘤由未成熟組織構成，主要為原始神經(jīng)組織

復發(fā)後再次手術，惡性程度有逆轉現(xiàn)象2）未成熟畸胎瘤immatureteratoma未成熟畸胎瘤（肉眼）2、無性細胞瘤dysgerminoma中度惡性的實性腫瘤，占卵巢惡性腫瘤5％好發(fā)青春及生育期婦女肉眼：單側多，實性，觸之如橡皮樣鏡檢：核大，胞漿豐富，呈片狀或條索狀對放療特別敏感，5年生存率達90%3、內胚竇瘤

罕見，惡性程度高，占卵巢惡性腫瘤1％

多見於兒童及年輕婦女；

生長迅速，早期轉移，預後差；

產(chǎn)生AFP。是診斷及治療監(jiān)測的重要標記物。肉眼：單側多，較大，部分囊性，組織質脆，有出血壞死區(qū)，呈灰紅或灰黃色，易破裂。

鏡檢：疏鬆網(wǎng)狀和內皮竇樣結構。

3、內胚竇瘤二）卵巢性索間質腫瘤來源於原始性腺中性索及間質組織

占卵巢惡性腫瘤5～8%

最常見的是

顆粒細胞瘤卵泡膜細胞瘤1、顆粒細胞瘤

為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤3～6％；

好發(fā)年齡為45～55歲

肉眼：單側，大小不一，半囊半實鏡下：Call-Exner小體

腫瘤常分泌雌激素顆粒細胞瘤（肉眼）顆粒細胞瘤（鏡檢）Call-Exner小體多見於絕經(jīng)後婦女

常和顆粒細胞瘤混合存在

肉眼：單側，大小不一，實性，灰白色鏡下：癌細胞短梭形，胞漿富含脂質

良性腫瘤，能產(chǎn)生雌激素

預後較好2、卵泡膜細胞瘤良性，占卵巢腫瘤的２～５％

肉眼：單側實性，灰白，質較硬，漩渦狀。

鏡下：由膠原纖維的梭形瘤細胞組成，排列呈編織狀。

梅格斯綜合征（Meigssyndrome）3、纖維瘤fibroma

纖維瘤（肉眼）三）