肥胖相關(guān)性心肌病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，48歲，漢族，從事個體運(yùn)輸工作，身高170-，入院時體重115kg，體重x（BMI）39.3kg/m2，屬于重度肥胖?；颊咧髟V“反復(fù)胸悶、氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”，于2025年3月10日由家屬陪同步行入院。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無吸煙史，偶有飲酒史（每周約2-3次，每次飲啤酒500ml左右）。家族中其父親患有高血壓，母親患有2型糖尿病。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時未予重視。近1年來癥狀逐漸加重，日常活動如爬樓梯（3層）即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促，伴心悸，偶有夜間憋醒，需坐起后癥狀緩解。1周前因勞累后上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)夜間不能平臥，雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，伴乏力、食欲減退，無胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“心力衰竭原因待查”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：長期從事運(yùn)輸工作，飲食不規(guī)律，喜食高脂、高糖食物，如油炸食品、肥肉、含糖飲料等，每日飲水量約1500ml。運(yùn)動量極少，除工作外，其余時間多久坐看電視或玩手機(jī)。睡眠質(zhì)量尚可，每日睡眠時間約6-7小時，但偶有夜間憋醒情況。（四）身體評估入院查體：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，桶狀胸不明顯，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺下界位于肩胛下角線第10肋間，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以雙肺底明顯，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外2-，搏動范圍約3-×3-，心前區(qū)未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大。心率102次/分，律齊，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹圍110-，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，從腳踝至膝關(guān)節(jié)以下，按壓后恢復(fù)時間約5秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-30g/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（參考值150-416μmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇6.2mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（參考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L），BNP（腦鈉肽）1250pg/ml（參考值＜100pg/ml）。甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離T412.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素2.5mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L）。2.心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，左心室肥厚伴勞損（Rv5+Sv1=4.5mV，ST-T段V4-V6水平下移0.1-0.2mV），未見病理性Q波及心律失常。3.胸部X線片：心影增大，心胸比0.62（正常＜0.5），雙肺紋理增多、增粗、模糊，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫改變，肋膈角清晰，未見胸腔積液。4.心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常男性＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）35%（正常＞50%），左心室后壁厚度12mm（正常8-11mm），室間隔厚度13mm（正常8-11mm），左心房內(nèi)徑40mm（正常＜35mm）。右心室舒張末期內(nèi)徑30mm（正常＜25mm），右心房內(nèi)徑35mm（正常＜30mm）。室壁運(yùn)動普遍減弱，左心室舒張功能減退（E/E′=15，正常＜8）。各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，未見明顯反流。5.腹部超聲：脂肪肝（輕度），肝、膽、胰、脾未見明顯占位性病變，雙腎大小形態(tài)正常，未見結(jié)石及積水。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）肥胖相關(guān)性心肌病；（2）心力衰竭（急性左心衰竭伴慢性右心衰竭，心功能Ⅳ級NYHA分級）；（3）重度肥胖（BMI39.3kg/m2）；（4）血脂異常（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低）；（5）高尿酸血癥；（6）輕度脂肪肝。2.鑒別診斷：（1）缺血性心肌?。夯颊邿o胸痛、胸悶誘因與勞累的明確關(guān)系，無吸煙史，心電圖未見病理性Q波，心臟超聲未見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，暫不考慮，可進(jìn)一步行冠脈造影排除。（2）高血壓性心臟?。夯颊呷朐貉獕?35/85mmHg，無高血壓病史，暫不考慮。（3）擴(kuò)張型心肌病：擴(kuò)張型心肌病多表現(xiàn)為全心擴(kuò)大，室壁變薄，而該患者室壁增厚，結(jié)合重度肥胖病史，更支持肥胖相關(guān)性心肌病。（4）甲狀腺功能減退性心臟?。夯颊呒谞钕俟δ苷?，可排除。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺水腫有關(guān)。2.心輸出量減少與心肌肥厚、室壁運(yùn)動減弱導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)降低有關(guān)。3.體液過多與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入高脂高糖食物過多、運(yùn)動量不足導(dǎo)致重度肥胖有關(guān)。5.活動耐力下降與心輸出量減少、呼吸困難有關(guān)。6.知識缺乏與對肥胖相關(guān)性心肌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.焦慮與疾病癥狀明顯、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上。2.患者心功能改善，EF值較入院時提高，心率、血壓維持在正常范圍。3.患者雙下肢水腫消退，體重較入院時有所下降，每日出入量基本平衡。患者能夠掌握合理的飲食和運(yùn)動知識，住院期間體重每周下降0.5-1kg，出院前BMI有所降低。5.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常活動如洗漱、進(jìn)食等無明顯不適，可耐受短距離步行（如50米）。6.患者及家屬能夠說出肥胖相關(guān)性心肌病的病因、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施及預(yù)防方法。7.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對以上護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定個性化的護(hù)理措施，包括病情觀察、氧療護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后給予患者心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?。每1小時記錄1次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每2-4小時記錄1次。密切觀察患者胸悶、氣促癥狀的變化，注意呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無咳嗽、咳痰，痰的顏色、性質(zhì)和量。觀察雙下肢水腫的消退情況，每日定時測量腹圍、雙下肢腿圍（髕骨上緣15-、髕骨下緣10-處），并記錄。每日晨起空腹測量體重，穿著相同衣物，使用同一臺體重秤，以觀察體重變化。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量及嘔吐物量等，注意出入量是否平衡。監(jiān)測患者意識狀態(tài)、精神狀況，有無乏力、頭暈、腹脹等癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、BNP、心電圖、心臟超聲等，以評估病情變化和治療效果。入院當(dāng)天夜間，患者出現(xiàn)胸悶、氣促加重，呼吸30次/分，SpO?88%，心率110次/分，血壓140/90mmHg。立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），調(diào)整體位為端坐位，雙下肢下垂，遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米20mg。1小時后患者癥狀緩解，呼吸22次/分，SpO?94%，心率95次/分，血壓130/80mmHg。及時記錄病情變化及處理措施，并向醫(yī)生匯報。（二）氧療與呼吸功能護(hù)理根據(jù)患者SpO?情況給予適當(dāng)?shù)难醑熤С帧Ｈ朐簳r患者SpO?92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，維持SpO?在95%以上。向患者及家屬解釋氧療的目的和重要性，指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免隨意拔除或調(diào)整氧流量。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管和濕化瓶，觀察鼻腔黏膜有無損傷。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠難以咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量。定期協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)肺部血液循環(huán)，預(yù)防肺部感染。（三）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予以下藥物治療，做好用藥護(hù)理：1.利尿劑：呋塞米20mg靜脈推注，每日1次，根據(jù)患者尿量和水腫情況調(diào)整劑量。用藥期間密切觀察患者尿量變化，記錄24小時尿量，注意有無低鉀血癥的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等。定期復(fù)查電解質(zhì)，如血鉀低于3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療（如口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次）。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。2.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，起始劑量5μg/min，根據(jù)患者血壓情況調(diào)整滴速，維持收縮壓在100-120mmHg。用藥期間密切監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低導(dǎo)致頭暈、暈厥等。告知患者用藥后可能出現(xiàn)面部潮紅、頭痛等不良反應(yīng)，如癥狀明顯及時告知醫(yī)護(hù)人員。3.正性肌力藥物：多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，劑量2.5μg/（kg·min），以增強(qiáng)心肌收縮力，改善心輸出量。用藥期間監(jiān)測心率、血壓、心律變化，觀察患者有無心律失常、心悸等不良反應(yīng)。4.他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次，以降低血脂。指導(dǎo)患者睡前服用，觀察有無肌肉疼痛、肝功能異常等不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能和肌酸激酶。5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，以預(yù)防血栓形成。指導(dǎo)患者飯后服用，觀察有無胃腸道不適、出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑等）。6.其他：遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片1g口服，每日3次，以堿化尿液，降低尿酸；給予輔酶Q10膠囊10mg口服，每日3次，以營養(yǎng)心肌。用藥前嚴(yán)格三查七對，確保用藥安全。向患者及家屬講解每種藥物的名稱、作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。（四）飲食護(hù)理根據(jù)患者重度肥胖、血脂異常、高尿酸血癥的情況，給予低熱量、低脂、低嘌呤、低鹽飲食。與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，為患者制定個性化的飲食方案，每日熱量攝入控制在1500-1800kcal。1.控制總熱量：根據(jù)患者體重和活動量，計算每日所需熱量，合理分配三餐，早餐占30%，午餐占40%，晚餐占30%。避免進(jìn)食高糖、高脂食物，如蛋糕、巧克力、油炸食品、肥肉等。2.低脂飲食：選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如魚類（尤其是深海魚）、去皮禽肉、豆制品、堅(jiān)果等，減少動物脂肪的攝入。烹飪方式以蒸、煮、燉、拌為主，避免煎、炸、烤。每日脂肪攝入量控制在總熱量的20%-25%。3.低嘌呤飲食：避免進(jìn)食動物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、啤酒等高嘌呤食物。選擇嘌呤含量較低的食物，如新鮮蔬菜（除菠菜、蘆筍等）、水果、谷物、蛋類等。每日飲水量保持在2000ml以上（心功能允許的情況下），以促進(jìn)尿酸排泄。4.低鹽飲食：每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免進(jìn)食咸菜、醬菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物。烹飪時少放鹽和醬油，可使用醋、蔥、姜、蒜等調(diào)味。5.增加膳食纖維攝入：多吃新鮮蔬菜和水果，如芹菜、韭菜、蘋果、香蕉等，以促進(jìn)腸道蠕動，預(yù)防便秘，減少心臟負(fù)擔(dān)。6.規(guī)律進(jìn)食：定時定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食，細(xì)嚼慢咽，有助于消化吸收和控制食量。護(hù)理人員每日評估患者飲食執(zhí)行情況，與患者溝通飲食感受，及時調(diào)整飲食方案。向患者及家屬講解飲食控制的重要性，提供飲食指導(dǎo)手冊，鼓勵家屬參與飲食管理，共同x患者飲食。（五）運(yùn)動護(hù)理根據(jù)患者心功能情況，制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動計劃，以提高患者活動耐力，促進(jìn)體重減輕。1.急性期（入院1-3天）：患者心功能Ⅳ級，臥床休息，減少活動，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2-3次，以預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。2.亞急性期（入院4-7天）：患者病情穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀緩解，雙下肢水腫減輕，可逐漸增加活動量。從床邊坐起開始，每次5-10分鐘，每日2-3次；適應(yīng)后過渡到床邊站立，每次5-10分鐘，每日2-3次；再過渡到室內(nèi)步行，初始距離為10-20米，逐漸增加至50米，每日2次，步行速度以患者無明顯不適為宜。3.恢復(fù)期（入院1周后）：根據(jù)患者活動耐力情況，逐漸增加步行距離和時間，如每次步行100-200米，每日2-3次，或進(jìn)行緩慢爬樓梯（1-2層）運(yùn)動。運(yùn)動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、心悸、頭暈等不適癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，立即停止運(yùn)動，休息片刻，必要時給予吸氧和藥物治療。4.運(yùn)動注意事項(xiàng)：運(yùn)動時間選擇在飯后1-2小時，避免空腹或飽餐后立即運(yùn)動；運(yùn)動時穿著寬松、舒適的衣物和鞋子；運(yùn)動強(qiáng)度以心率控制在（220-年齡）×60%-70%為宜；運(yùn)動過程中保持呼吸平穩(wěn)，避免過度用力。護(hù)理人員每日記錄患者運(yùn)動情況，包括運(yùn)動方式、時間、距離、患者感受等，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整運(yùn)動計劃。鼓勵患者堅(jiān)持運(yùn)動，提高自我管理能力。（六）心理護(hù)理患者因病情較重，癥狀明顯，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠、食欲下降等。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者講解肥胖相關(guān)性心肌病的疾病知識、治療方法和預(yù)后情況，告知患者通過積極治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg口服，每晚1次。通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（七）健康教育在患者住院期間，通過一對一講解、發(fā)放健康教育手冊、多媒體教學(xué)等方式，對患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括：1.疾病知識：向患者及家屬講解肥胖相關(guān)性心肌病的病因（如長期重度肥胖、飲食不當(dāng)、缺乏運(yùn)動等）、臨床表現(xiàn)（如胸悶、氣促、水腫等）、診斷方法和治療原則，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.用藥指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)各種藥物的名稱、作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者定期復(fù)查的重要性，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。3.飲食指導(dǎo)：鞏固飲食控制的知識，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持低熱量、低脂、低嘌呤、低鹽飲食，合理安排三餐，控制食物攝入量。提供常見食物的熱量和嘌呤含x，方便患者選擇食物。4.運(yùn)動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后根據(jù)自身情況，制定長期的運(yùn)動計劃，堅(jiān)持適量運(yùn)動。運(yùn)動方式可選擇步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動，每周運(yùn)動3-5次，每次運(yùn)動30-60分鐘，運(yùn)動強(qiáng)度以不引起不適為宜。5.體重管理：告知患者體重控制是治療肥胖相關(guān)性心肌病的重要措施之一，指導(dǎo)患者定期測量體重，將體重逐漸降至正常范圍（BMI＜24kg/m2）。鼓勵患者建立健康的生活方式，如規(guī)律作息、戒煙限酒等。6.自我監(jiān)測與急救：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察胸悶、氣促、水腫等癥狀的變化。告知患者如出現(xiàn)癥狀加重或其他不適，應(yīng)及時就醫(yī)。教會患者及家屬基本的急救方法，如吸氧、服用急救藥物等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者夜間胸悶、氣促加重的情況，并采取有效的急救措施，緩解了患者癥狀，防止了病情進(jìn)一步惡化。2.護(hù)理措施個性化：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定了個性化的護(hù)理計劃，包括飲食、運(yùn)動、用藥等方面的護(hù)理措施，體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念。3.心理護(hù)理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，并通過溝通交流、放松訓(xùn)練等方式緩解患者焦慮，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面：采用多種方式對患者及家屬進(jìn)行系