2025年醫(yī)院督導(dǎo)工作總結(jié)(2篇)第一篇2025年，醫(yī)院督導(dǎo)工作以“質(zhì)量安全為核心、服務(wù)提升為導(dǎo)向、精益管理為抓手”為總體思路，全年累計(jì)開展綜合督導(dǎo)12次、專項(xiàng)督導(dǎo)28次，覆蓋臨床科室42個(gè)、醫(yī)技科室18個(gè)、行政職能部門15個(gè)，累計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題326項(xiàng)，完成整改312項(xiàng)，整改完成率95.7%，推動(dòng)核心指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化。年初，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)健委《2025年醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》及醫(yī)院“十四五”規(guī)劃中期評(píng)估結(jié)果，督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)聚焦“患者安全十大目標(biāo)”“醫(yī)療質(zhì)量十八項(xiàng)核心制度”等重點(diǎn)，制定涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤等6大模塊的督導(dǎo)清單，細(xì)化檢查指標(biāo)238項(xiàng)，其中量化指標(biāo)占比提升至72%（2024年為65%）。在醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)中，重點(diǎn)核查三級(jí)查房制度執(zhí)行情況，通過(guò)調(diào)取1200份運(yùn)行病歷、300份終末病歷及現(xiàn)場(chǎng)抽查80個(gè)臨床科室的晨間查房，發(fā)現(xiàn)部分科室存在上級(jí)醫(yī)師查房記錄不及時(shí)（占比12%）、疑難病例討論未形成閉環(huán)（占比8%）等問(wèn)題。針對(duì)此類情況，督導(dǎo)辦聯(lián)合質(zhì)控科建立“問(wèn)題-責(zé)任-整改”三級(jí)臺(tái)賬，推行“紅黃牌”預(yù)警機(jī)制：對(duì)限期未整改的骨科、神經(jīng)內(nèi)科等3個(gè)科室掛“黃牌”，約談科室主任并扣減績(jī)效；對(duì)整改成效顯著的心血管內(nèi)科、兒科等5個(gè)科室授予“質(zhì)量改進(jìn)先鋒崗”，形成正向激勵(lì)。截至年末，三級(jí)查房記錄完整率從年初的82%提升至96%，疑難病例討論閉環(huán)率達(dá)100%。院感防控督導(dǎo)方面，創(chuàng)新采用“AI+人工”雙軌監(jiān)測(cè)模式：通過(guò)部署在重點(diǎn)科室的智能手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（覆蓋120個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)），實(shí)時(shí)抓取醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)，結(jié)合每月2次人工現(xiàn)場(chǎng)核查，全年累計(jì)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生執(zhí)行32萬(wàn)次，發(fā)現(xiàn)ICU、新生兒科手衛(wèi)生依從性偏低（分別為68%、72%）。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合院感科開展“手衛(wèi)生攻堅(jiān)月”活動(dòng)，組織情景模擬培訓(xùn)46場(chǎng)，在洗手池旁增設(shè)智能語(yǔ)音提示裝置，并將手衛(wèi)生執(zhí)行情況與科室評(píng)優(yōu)掛鉤。至第四季度，ICU手衛(wèi)生依從性提升至92%，新生兒科達(dá)90%，多重耐藥菌感染率較去年下降18%。同時(shí)，針對(duì)手術(shù)室無(wú)菌物品管理，督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)高溫滅菌包化學(xué)指示卡放置不規(guī)范（占比15%），推動(dòng)供應(yīng)室引入RFID追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)滅菌包從清洗、包裝、滅菌到使用的全流程電子記錄，滅菌合格率達(dá)100%，手術(shù)部位感染率降至0.8‰（國(guó)家平均水平為1.2‰）。藥事管理督導(dǎo)聚焦合理用藥與耗材管控，全年抽查處方1.8萬(wàn)張、住院醫(yī)囑2.3萬(wàn)條，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防使用、高值耗材臨床應(yīng)用等指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科、骨科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)（平均7.2天，規(guī)范要求≤48小時(shí)），部分科室存在“一品兩規(guī)”超量采購(gòu)問(wèn)題。督導(dǎo)辦聯(lián)合藥劑科制定《圍手術(shù)期抗菌藥物使用專項(xiàng)整治方案》，組織臨床藥師深入科室開展“一對(duì)一”處方點(diǎn)評(píng)，并通過(guò)HIS系統(tǒng)設(shè)置智能攔截規(guī)則（如超療程處方自動(dòng)彈窗提示）。整改后，全院抗菌藥物DDDs從年初的45.2降至38.6，PPI預(yù)防使用合格率提升至89%，高值耗材平均采購(gòu)價(jià)格較去年下降9.3%。信息化建設(shè)督導(dǎo)圍繞智慧醫(yī)院3.0建設(shè)目標(biāo)，重點(diǎn)檢查電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)（六級(jí)）創(chuàng)建情況，發(fā)現(xiàn)病理科、檢驗(yàn)科存在系統(tǒng)接口不兼容導(dǎo)致報(bào)告?zhèn)鬟f延遲（平均延遲1.5小時(shí)），門診電子處方流轉(zhuǎn)率僅為65%。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)信息科與第三方技術(shù)公司成立專項(xiàng)攻堅(jiān)組，歷時(shí)3個(gè)月完成LIS系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，報(bào)告?zhèn)鬟f時(shí)間縮短至15分鐘內(nèi)；同步優(yōu)化門診處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，接入轄區(qū)內(nèi)23家藥店，流轉(zhuǎn)率提升至92%，患者取藥等待時(shí)間平均減少22分鐘。此外，針對(duì)AI輔助診斷系統(tǒng)在放射科的應(yīng)用情況進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)，通過(guò)抽查500例CT影像診斷報(bào)告，發(fā)現(xiàn)AI輔助診斷與醫(yī)師診斷符合率達(dá)94%，但對(duì)罕見(jiàn)病識(shí)別率不足60%，推動(dòng)醫(yī)院與高校共建“醫(yī)學(xué)影像AI聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室”，計(jì)劃2026年引入升級(jí)版算法模型?；颊叻?wù)督導(dǎo)采用“神秘訪客”與大數(shù)據(jù)分析結(jié)合的方式，全年開展暗訪12次，收集門診、住院患者滿意度問(wèn)卷1.5萬(wàn)份，分析滿意度數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)“入院辦理流程繁瑣”“護(hù)士主動(dòng)溝通不足”等問(wèn)題位列投訴前兩位。督導(dǎo)辦聯(lián)合門診部?jī)?yōu)化“一站式”入院服務(wù)中心功能，整合醫(yī)保審核、床位預(yù)約、押金繳納等8項(xiàng)服務(wù)，患者入院辦理時(shí)間從45分鐘壓縮至18分鐘；針對(duì)護(hù)理溝通問(wèn)題，推行“3分鐘溝通法則”（每日早中晚三次主動(dòng)溝通，每次不少于3分鐘），組織情景模擬培訓(xùn)80場(chǎng)，年末患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度達(dá)97.3%，較去年提升4.2個(gè)百分點(diǎn)。第二篇2025年醫(yī)院督導(dǎo)工作立足“精細(xì)化管理深化年”要求，以“問(wèn)題溯源、系統(tǒng)改進(jìn)”為核心，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展深度督導(dǎo)，全年實(shí)施專項(xiàng)督導(dǎo)項(xiàng)目15個(gè)，推動(dòng)建立長(zhǎng)效機(jī)制23項(xiàng)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)獲省級(jí)醫(yī)療管理創(chuàng)新案例一等獎(jiǎng)。圍繞DRG/DIP支付改革落地成效，督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科開展“成本-質(zhì)量雙維度”專項(xiàng)督導(dǎo)，選取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等10個(gè)試點(diǎn)科室，通過(guò)調(diào)取2024-2025年1.2萬(wàn)份出院病歷，分析CMI值、費(fèi)用偏差率、結(jié)余/超支情況等指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科、普外科存在高編高套DRG組現(xiàn)象（涉及病歷126份），骨科耗材成本占比達(dá)42%（高于全院平均水平15個(gè)百分點(diǎn)）。督導(dǎo)過(guò)程中，創(chuàng)新采用“臨床科室+職能部門+第三方專家”聯(lián)合研判模式，對(duì)高編高套病歷逐一復(fù)盤，明確責(zé)任醫(yī)師并納入績(jī)效考核；針對(duì)骨科耗材成本問(wèn)題，推動(dòng)建立“耗材準(zhǔn)入-使用-評(píng)價(jià)”全流程管理機(jī)制，引入國(guó)產(chǎn)替代耗材12種，開展手術(shù)機(jī)器人輔助精準(zhǔn)操作培訓(xùn)，使骨科平均住院日從8.6天縮短至6.9天，次均費(fèi)用下降11.2%。手術(shù)室作為高風(fēng)險(xiǎn)科室，全年接受專項(xiàng)督導(dǎo)6次，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查、器械管理、麻醉質(zhì)控等內(nèi)容。通過(guò)調(diào)取手術(shù)視頻監(jiān)控（覆蓋28間手術(shù)室）、核查手術(shù)清點(diǎn)記錄單1800份，發(fā)現(xiàn)3.2%的手術(shù)存在“三方核查”簽名滯后、15%的手術(shù)器械包清點(diǎn)不完整等問(wèn)題。督導(dǎo)辦推動(dòng)手術(shù)室引入“手術(shù)全周期智能管理平臺(tái)”，將核查環(huán)節(jié)嵌入電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)未完成核查無(wú)法進(jìn)入下一流程；同時(shí)為手術(shù)器械配備UHFRFID標(biāo)簽，通過(guò)智能柜實(shí)現(xiàn)“取用-使用-歸還”全程追溯，全年手術(shù)器械清點(diǎn)差錯(cuò)率降至0.3‰，較去年下降75%。在麻醉質(zhì)控方面，督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估覆蓋率僅為78%，推動(dòng)麻醉科建立“AI麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型”，整合患者術(shù)前檢查數(shù)據(jù)自動(dòng)生成風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)報(bào)告，評(píng)估覆蓋率提升至100%，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降至0.8%。急診科作為醫(yī)院“窗口”，督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)針對(duì)“急危重癥救治效率”開展專題督導(dǎo)，通過(guò)模擬演練（全年組織12次）、調(diào)取急診信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)胸痛中心Door-to-Balloon（D-to-B）時(shí)間中位數(shù)為72分鐘（目標(biāo)值≤90分鐘），但仍有15%的病例超時(shí)；創(chuàng)傷中心多學(xué)科協(xié)作（MDT）啟動(dòng)響應(yīng)時(shí)間平均為45分鐘。為此，督導(dǎo)辦牽頭制定《急診急救流程優(yōu)化方案》：在胸痛中心設(shè)置“急診PCI綠色通道專員”，協(xié)調(diào)心內(nèi)科、介入室等科室提前介入；創(chuàng)傷中心推行“一鍵啟動(dòng)MDT”機(jī)制，通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實(shí)時(shí)推送患者信息至相關(guān)科室。整改后，D-to-B時(shí)間中位數(shù)縮短至61分鐘，創(chuàng)傷MDT響應(yīng)時(shí)間壓縮至28分鐘，成功救治9例超時(shí)間窗心梗患者、12例嚴(yán)重多發(fā)傷患者?？蒲薪虒W(xué)督導(dǎo)聚焦住培醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量，全年抽查住培帶教記錄420份、小講課視頻86個(gè)、技能操作考核300人次，發(fā)現(xiàn)部分帶教老師存在“重臨床輕教學(xué)”傾向（帶教計(jì)劃完成率76%）、技能培訓(xùn)設(shè)備使用率不足60%。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合科教科建立“帶教積分制”，將教學(xué)工作量與職稱晉升、績(jī)效分配掛鉤；推動(dòng)臨床技能中心升級(jí)為“虛實(shí)結(jié)合模擬教學(xué)基地”，引入VR腹腔鏡訓(xùn)練系統(tǒng)、智能模擬病人等設(shè)備，開展“24小時(shí)開放”實(shí)訓(xùn)模式，住培醫(yī)師年度考核通過(guò)率從88%提升至96%，在省級(jí)住培技能競(jìng)賽中斬獲團(tuán)體一等獎(jiǎng)。后勤保障督導(dǎo)圍繞“智慧后勤”建設(shè)，重點(diǎn)檢查醫(yī)療設(shè)備運(yùn)維、能源管理、環(huán)境保潔等。通過(guò)對(duì)全院3200臺(tái)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)12%的設(shè)備存在預(yù)防性維護(hù)不及時(shí)問(wèn)題；能源消耗中空調(diào)系統(tǒng)能耗占比達(dá)45%，存在“過(guò)度制冷/制熱”現(xiàn)象。督導(dǎo)推動(dòng)設(shè)備科建立“醫(yī)療設(shè)備健康管理平臺(tái)”，通過(guò)傳感器實(shí)時(shí)采集設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成維護(hù)工單，設(shè)備故障停機(jī)時(shí)間縮短40%；在后勤科推行“AI能源管控系統(tǒng)”，根據(jù)科室人流量、環(huán)境溫度自