一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025主動脈縮窄矯治術(shù)后查房課件01前言前言站在心臟外科病房的走廊里，望著窗外的梧桐樹影，我常常想起去年冬天那個病例——12歲的小宇，因反復頭暈、活動后氣促被確診為主動脈縮窄。當他的父母攥著CT報告問“這手術(shù)風險大嗎？”時，我能清晰感受到他們掌心的汗?jié)n透過紙張滲到我手上。這讓我更深切地意識到：主動脈縮窄雖不似法洛四聯(lián)癥那般“聲名在外”，卻是兒童及青年期最常見的先天性主動脈畸形之一，發(fā)病率約占先天性心臟病的5%-8%。主動脈縮窄的病理核心是主動脈局限性或節(jié)段性狹窄，導致近端（頭臂循環(huán)）高血壓、遠端（軀干及下肢）低灌注。若不及時矯治，患兒可能出現(xiàn)左心衰竭、腦出血、腎功能損害等嚴重并發(fā)癥。隨著外科技術(shù)的進步，目前主流術(shù)式已從單純切斷吻合發(fā)展為補片擴大成形、人工血管置換等，手術(shù)死亡率已降至1%-3%。但術(shù)后管理絕非“手術(shù)成功即萬事大吉”——血壓波動、喉返神經(jīng)損傷、再狹窄等并發(fā)癥可能在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)年悄然發(fā)生，這就要求我們護理團隊必須像“心臟的守望者”，從術(shù)后即刻的生命體征監(jiān)測，到出院后長期的健康指導，每一步都容不得半點疏忽。前言今天，我們就以本科室近期收治的一例典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理主動脈縮窄矯治術(shù)后的護理要點，希望能為大家的臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹讓我們先看具體病例：患者王XX，男，14歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2年，活動后胸悶1月”入院?；純?年前體檢時發(fā)現(xiàn)左上肢血壓160/100mmHg（右上肢155/95mmHg），下肢100/65mmHg，當時未重視；近1月跑操后出現(xiàn)胸悶、乏力，休息5-10分鐘緩解，無暈厥、黑曚。外院心臟彩超提示“主動脈峽部縮窄，最窄處內(nèi)徑約4mm”，CTA顯示“主動脈縮窄段長約1.5cm，狹窄遠端直徑8mm，近端直徑12mm”，遂轉(zhuǎn)診我院。術(shù)前評估：患兒發(fā)育稍落后（身高152cm，同齡均值160cm），雙下肢皮溫較上肢低，股動脈搏動弱；心電圖提示左心室高電壓；心臟超聲估測縮窄段壓差約50mmHg；腎功能、電解質(zhì)正常（血肌酐65μmol/L，血鉀4.2mmol/L）。病例介紹2025年3月10日在全麻低溫體外循環(huán)下行“主動脈縮窄段切除+端端吻合術(shù)”，術(shù)中見縮窄位于峽部，長度約1.8cm，遠端主動脈直徑7mm，近端13mm，切除后吻合口無張力；阻斷時間25分鐘，轉(zhuǎn)機時間50分鐘，術(shù)畢安返ICU。術(shù)后即刻情況：意識清醒，氣管插管輔助呼吸，右橈動脈血壓135/85mmHg（左上肢130/80mmHg），下肢血壓115/70mmHg；中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，心率95次/分，律齊；引流量30ml/h（心包、縱隔雙管）；體溫36.8℃；血氣分析：pH7.38，PaO?98mmHg，BE-2mmol/L。術(shù)后第1天：順利脫機拔管，轉(zhuǎn)入普通病房；主訴切口疼痛（NRS評分4分），可耐受；左上肢血壓145/90mmHg，下肢120/75mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；尿量150ml/h（持續(xù)監(jiān)測）；引流量減少至10ml/h，術(shù)后48小時拔管。病例介紹術(shù)后第5天：復查心臟超聲提示吻合口血流通暢，壓差＜10mmHg；腎功能正常；準備于術(shù)后7天出院。這個病例的特殊性在于：患兒處于青春期發(fā)育關(guān)鍵期，長期高血壓已影響生長發(fā)育；縮窄段較長（1.8cm），增加了吻合難度；術(shù)后血壓波動需重點關(guān)注。這些都為我們的護理工作提出了具體挑戰(zhàn)。03護理評估護理評估護理評估是制定個性化護理方案的基石。針對主動脈縮窄術(shù)后患者，我們需從“即刻-動態(tài)-遠期”三個維度展開，既要抓住術(shù)后24小時內(nèi)的“黃金觀察期”，也要關(guān)注出院后的長期變化。術(shù)后即刻評估（返回ICU后0-6小時）循環(huán)系統(tǒng)：重點監(jiān)測四肢血壓（左/右上肢、雙下肢）、心率、CVP及尿量。本例患兒術(shù)后左上肢血壓135/85mmHg，下肢115/70mmHg，壓差較術(shù)前明顯縮?。ㄐg(shù)前下肢比上肢低55mmHg，術(shù)后低20mmHg），但仍需警惕“反跳性高血壓”——這是因為縮窄解除后，腎臟血流突然增加，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），可能導致血壓驟升。呼吸系統(tǒng)：患者帶管期間需觀察呼吸頻率（目標12-20次/分）、潮氣量（6-8ml/kg）、氣道壓力（＜30cmH?O）；聽診雙肺呼吸音，注意有無肺不張或肺水腫（本例患兒術(shù)畢血氣PaO?98mmHg，提示氧合良好）。神經(jīng)系統(tǒng)：評估意識狀態(tài)（GCS評分）、雙側(cè)瞳孔對稱性及對光反射；觀察有無肢體活動障礙（警惕主動脈阻斷導致的脊髓缺血，雖罕見但后果嚴重）。本例患兒返回ICU時呼之能應，雙側(cè)握力對稱，無異常。術(shù)后即刻評估（返回ICU后0-6小時）疼痛與舒適度：使用FLACC量表（適用于兒童）或NRS評分評估疼痛，本例患兒拔管后訴切口痛（NRS4分），需早期干預以避免疼痛誘發(fā)血壓升高。管道護理：心包/縱隔引流管需觀察顏色、量及性狀（正常為淡紅色，＞100ml/h提示活動性出血）；尿管監(jiān)測每小時尿量（目標＞0.5ml/kg/h），本例患兒尿量150ml/h（體重40kg，符合要求）。動態(tài)評估（術(shù)后24-72小時）隨著患者轉(zhuǎn)入普通病房，評估重點轉(zhuǎn)向“并發(fā)癥預警”：血壓波動：術(shù)后24-48小時是高血壓高峰期（約30%-50%患者出現(xiàn)），需每2小時測量四肢血壓（左上肢最敏感），本例患兒術(shù)后6小時血壓升至150/90mmHg，需結(jié)合心率、尿量判斷是否為RAS激活或容量過負荷。心功能狀態(tài)：聽診心音有無雜音（警惕吻合口狹窄），觀察有無頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫（提示右心衰竭）；復查BNP（本例術(shù)后第2天BNP80pg/ml，較術(shù)前150pg/ml下降，提示心功能改善）。體溫與感染：術(shù)后3天內(nèi)體溫＜38.5℃多為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃需警惕感染（本例術(shù)后第2天體溫37.8℃，屬正常范圍）。遠期評估（出院前及隨訪）出院前需評估：患兒及家屬對血壓監(jiān)測、用藥、活動限制的掌握程度；生長發(fā)育指標（身高、體重）的動態(tài)變化（本例患兒家長已記錄近3個月身高增長2cm，較術(shù)前半年僅長1cm明顯改善）；運動耐量（如能連續(xù)步行1公里無胸悶）。04護理診斷護理診斷基于上述評估，結(jié)合本例患者特點，我們梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：心輸出量減少與術(shù)后早期血容量波動、心肌收縮力未完全恢復有關(guān)依據(jù)：術(shù)后即刻CVP8cmH?O（正常5-12cmH?O），需警惕低容量；縮窄解除后左心室后負荷突然降低，可能出現(xiàn)短時間內(nèi)心輸出量增加，但心肌需適應新的血流動力學狀態(tài)。氣體交換受損與手術(shù)創(chuàng)傷、機械通氣及術(shù)后疼痛抑制咳嗽有關(guān)依據(jù)：術(shù)后帶管期間氣道分泌物增多，拔管后因切口疼痛不敢用力咳嗽，可能導致肺不張（本例患兒拔管后聽診雙肺底少許濕啰音）。急性疼痛與手術(shù)切口、胸骨創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)后主訴切口痛（NRS4分），疼痛可能誘發(fā)血壓升高、心率增快。潛在并發(fā)癥：高血壓、出血、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸依據(jù)：縮窄術(shù)后高血壓發(fā)生率高；縱隔引流管存在活動性出血風險；左喉返神經(jīng)繞行主動脈弓，手術(shù)操作可能損傷（本例為左側(cè)縮窄，需重點觀察聲音嘶?。?；胸導管走行于主動脈旁，可能誤傷導致乳糜胸。知識缺乏（特定的）與患兒及家屬對術(shù)后康復、血壓監(jiān)測、用藥注意事項不了解有關(guān)依據(jù)：患兒母親術(shù)前曾問“出院后還需要每天測血壓嗎？”，提示需系統(tǒng)健康教育。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理目標與措施，確保每個環(huán)節(jié)都“有的放矢”。（一）心輸出量減少——目標：維持血流動力學穩(wěn)定，CVP5-12cmH?O，尿量＞0.5ml/kg/h，四肢血壓壓差＜20mmHg措施：每小時監(jiān)測心率、血壓（四肢）、CVP及尿量，記錄24小時出入量（本例術(shù)后前24小時入量1200ml，出量1500ml，負平衡300ml，避免容量過負荷）；血管活性藥物使用：若血壓持續(xù)低于基礎(chǔ)值20%（如本例基礎(chǔ)血壓150/95mmHg，術(shù)后＜130/75mmHg），遵醫(yī)囑使用多巴胺（2-5μg/kg/min），維持收縮壓≥年齡校正值（14歲兒童正常收縮壓90-130mmHg）；護理目標與措施體位管理：術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位，之后逐步搖高床頭至30，避免突然改變體位導致血壓波動。（二）氣體交換受損——目標：拔管后SpO?＞95%，雙肺呼吸音清，無肺不張措施：帶管期間：每2小時吸痰（無菌操作），觀察痰液顏色、量（本例痰液為白色泡沫樣，量約5ml/次）；調(diào)整呼吸機參數(shù)（本例FiO?40%，PEEP5cmH?O）；拔管后：指導有效咳嗽（雙手按壓切口兩側(cè)，深吸氣后爆破性咳嗽），每日3次霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）；術(shù)后第2天開始拍背排痰（從下往上，空心掌），本例患兒配合后雙肺底濕啰音消失。護理目標與措施（三）急性疼痛——目標：NRS評分≤3分，疼痛不影響血壓、心率措施：藥物干預：術(shù)后6小時開始使用對乙酰氨基酚（15mg/kg/q6h），若評分＞4分加用布洛芬（10mg/kg/q8h），避免使用阿片類藥物（可能抑制呼吸）；本例患兒術(shù)后第1天NRS4分，加用布洛芬后2小時降至2分；非藥物干預：播放患兒喜歡的音樂（他說愛聽周杰倫），用軟枕墊高上半身減輕切口張力，家長陪伴安撫（患兒母親握著他的手輕拍，他明顯放松了）。（四）潛在并發(fā)癥預防——目標：無出血、高血壓控制在140/90mmHg以下，無喉護理目標與措施返神經(jīng)損傷表現(xiàn)出血：每小時觀察引流液量、顏色（＞100ml/h或突然增多伴血壓下降需警惕），本例術(shù)后前2小時引流量30ml/h，之后逐漸減少至10ml/h，未特殊處理；高血壓：術(shù)后6小時患兒血壓升至150/90mmHg，遵醫(yī)囑予卡托普利0.5mg/kg含服（15分鐘起效），30分鐘后降至135/85mmHg；之后每日監(jiān)測4次血壓，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量（本例出院時口服卡托普利12.5mgtid）；喉返神經(jīng)損傷：每日評估聲音（患兒術(shù)后第1天聲音稍啞，考慮插管刺激，第2天恢復正常，排除神經(jīng)損傷）；乳糜胸：觀察胸腔引流液性狀（乳白色、蘇丹Ⅲ染色陽性提示乳糜），本例引流液為淡紅色，無異常。護理目標與措施（五）知識缺乏——目標：患兒及家屬能復述術(shù)后注意事項，掌握血壓測量方法措施：制作“術(shù)后康復手冊”（圖文版），重點標注“每日測血壓時間（晨起、午后、睡前）”“活動限制（3個月內(nèi)避免跑跳、提重物）”“藥物副作用（卡托普利可能引起干咳，需及時就診）”；現(xiàn)場演示電子血壓計使用（患兒母親操作2次，誤差＜5mmHg）；發(fā)放隨訪卡（注明科室電話、復診時間），本例患兒預約術(shù)后1個月、3個月、6個月復查心臟超聲及CTA。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理主動脈縮窄術(shù)后并發(fā)癥可分為“早期（術(shù)后72小時）”和“中遠期（術(shù)后1個月至數(shù)年）”，其中早期并發(fā)癥是護理重點，需“眼觀六路、耳聽八方”。術(shù)后高血壓（最常見）表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時血壓突然升高（左上肢＞140/90mmHg，或較術(shù)前基礎(chǔ)值升高20%），可伴頭痛、心悸、煩躁；觀察要點：每2小時測四肢血壓（左上肢最敏感），結(jié)合腎素、血管緊張素Ⅱ水平（本例術(shù)后第1天腎素活性4.2ng/ml/h，提示RAS激活）；護理：輕度升高（＜160/100mmHg）可口服卡托普利；中重度（＞160/100mmHg）需靜脈泵入硝普鈉（0.5-2μg/kg/min），避光使用，監(jiān)測氰化物中毒（本例未達到靜脈用藥指征）；同時限制鈉鹽攝入（＜3g/天）。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：聲音嘶啞、飲水嗆咳（左喉返神經(jīng)更易損傷，因繞行主動脈弓）；觀察要點：術(shù)后第1天即評估聲音（讓患者發(fā)“啊”音，對比術(shù)前錄音），詢問進食時有無嗆咳；護理：輕度損傷可自行恢復（1-3個月），指導患者少說話、進糊狀食物；重度損傷需請耳鼻喉科會診，本例患兒未出現(xiàn)此并發(fā)癥。乳糜胸表現(xiàn)：胸腔引流液呈乳白色（進食脂肪后更明顯），每日引流量＞500ml，伴低蛋白血癥；01觀察要點：術(shù)后3天若引流液性狀改變，送蘇丹Ⅲ染色；監(jiān)測血白蛋白（本例術(shù)后白蛋白38g/L，正常）；02護理：禁食高脂飲食（改中鏈甘油三酯奶粉），靜脈補充白蛋白；若每日引流量＞1000ml需手術(shù)結(jié)扎胸導管。03再狹窄（中遠期）護理：指導患者避免劇烈運動，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、乏力及時就診（本例患兒出院時已告知隨訪計劃）。03觀察要點：出院后每6個月復查心臟超聲（測吻合口流速，＞2m/s提示狹窄），每年查CTA；02表現(xiàn)：術(shù)后數(shù)月至數(shù)年再次出現(xiàn)下肢血壓降低（與上肢壓差＞20mmHg），活動后乏力；0107健康教育健康教育健康教育是連接醫(yī)院護理與家庭護理的“橋梁”，需根據(jù)患者年齡、文化程度“量身定制”。針對本例14歲患兒，我們采用“患兒+家長雙主體”模式，重點強調(diào)以下內(nèi)容：術(shù)后早期（出院前3天）活動指導：術(shù)后1周內(nèi)以臥床休息為主（可坐起、床邊站立）；2周后可室內(nèi)慢走（每次10分鐘，每日3次）；3個月內(nèi)禁止跑跳、游泳、提重物（避免增加胸內(nèi)壓，影響吻合口愈合）；飲食：低鹽（＜3g/天）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高蛋白（魚、蛋、奶），多吃蔬菜（預防便秘，避免用力排便）；癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、呼吸困難、切口紅腫滲液，立即就診。出院后1-3個月血壓管理：每日固定時間（晨起、午后、睡前）測左上肢血壓，記錄在“血壓日記”上（附示例表格），若連續(xù)3天＞140/90mmHg需調(diào)整藥物；用藥指導：卡托普利需餐后1小時服用（避免食物影響吸收），不可自行停藥（突然停藥可能反跳性高血壓）；若出現(xiàn)干咳（發(fā)生率約10%），及時聯(lián)系醫(yī)生換用ARB類藥物；生長發(fā)育：每月測量身高、體重，與同齡兒童標準對比（本例患兒家長已下載“兒童生長發(fā)育APP”，定期上傳數(shù)據(jù)）