一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生罕見(jiàn)麻醉科查房課件01前言前言站在麻醉科示教室的白板前，我攥著寫(xiě)滿(mǎn)筆記的查房提綱，指節(jié)微微發(fā)緊。這是我輪轉(zhuǎn)麻醉科的第42天，也是第一次參與「罕見(jiàn)病例」的多學(xué)科查房。記得帶教老師王主任前一天拍著我肩膀說(shuō)：“小周，今天這個(gè)病例不常見(jiàn)——32歲女性，強(qiáng)直性脊柱炎合并寰樞椎半脫位，擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。你得把麻醉風(fēng)險(xiǎn)、氣道管理、圍術(shù)期護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)都理清楚?！焙币?jiàn)麻醉病例為何重要？在臨床工作中，90%以上的手術(shù)麻醉是常規(guī)流程，但剩下的10%「不尋?！梗刂钅苠憻捙R床思維的關(guān)鍵點(diǎn)。強(qiáng)直性脊柱炎患者因脊柱強(qiáng)直、韌帶骨化，常伴寰樞椎不穩(wěn)，這類(lèi)患者的氣道管理被稱(chēng)為麻醉醫(yī)生的“噩夢(mèng)”——喉鏡暴露困難率高達(dá)70%，誤吸、脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的數(shù)倍。對(duì)我們醫(yī)學(xué)生而言，參與這樣的查房，不僅是學(xué)習(xí)具體操作，更是培養(yǎng)“從異常中找規(guī)律，從風(fēng)險(xiǎn)中尋轉(zhuǎn)機(jī)”的臨床思維。今天，我就以這個(gè)病例為線(xiàn)索，和大家分享一次讓我至今記憶猶新的麻醉科查房全過(guò)程。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，32歲，身高158cm，體重52kg，主因“經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)量增多2年”入院。既往史：12歲確診強(qiáng)直性脊柱炎（AS），未規(guī)律治療，近5年出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限（前屈＜15，后仰＜5），3個(gè)月前頸椎MRI提示“寰樞椎半脫位（齒狀突與寰椎前弓間距4mm，正?！?mm）”；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。入院后婦科超聲提示“子宮多發(fā)肌瘤（最大直徑6cm）”，血紅蛋白102g/L（輕度貧血），其余實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功能、凝血功能）未見(jiàn)明顯異常。擬于全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。病例介紹麻醉科術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)，患者自述：“最近半年低頭系鞋帶都費(fèi)勁，躺下時(shí)脖子得墊兩個(gè)枕頭才舒服。一想到要打麻藥，我就害怕——萬(wàn)一醒不過(guò)來(lái)怎么辦？”查體可見(jiàn)：頸椎活動(dòng)度嚴(yán)重受限（頦胸距離＞3橫指），顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度2橫指（正?！?橫指），Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)（僅見(jiàn)軟腭）；脊柱呈“竹節(jié)樣”改變，胸腰段后凸畸形。這個(gè)病例的特殊性在于：AS導(dǎo)致的頸椎強(qiáng)直與寰樞椎不穩(wěn)，直接增加了氣管插管難度和脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)；而腹腔鏡手術(shù)需要的頭低腳高位（Trendelenburg位），可能進(jìn)一步加重頸椎壓力。更棘手的是，患者因長(zhǎng)期疼痛活動(dòng)減少，呼吸肌功能減弱，術(shù)后拔管后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)也高于常人。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是麻醉安全的第一道防線(xiàn)?！睅Ы套o(hù)士李姐總說(shuō)這句話(huà)。拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開(kāi)評(píng)估，重點(diǎn)聚焦氣道風(fēng)險(xiǎn)、脊髓保護(hù)、呼吸功能三個(gè)核心維度。術(shù)前評(píng)估氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過(guò)Mallampati分級(jí)（Ⅲ級(jí)）、頦胸距離（＞3橫指）、顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度（2橫指）、頸椎活動(dòng)度（前屈＜15），綜合判斷為“困難氣道”高風(fēng)險(xiǎn)（根據(jù)LEMON法則，L（Look）：頸椎畸形；E（Evaluate）：3-3-2法則不達(dá)標(biāo)（門(mén)齒間距2cm、頦甲距離5cm、甲狀軟骨高度3cm）；M（Mallampati）Ⅲ級(jí)；O（Obstruction）無(wú)；N（Neckmobility）差）。脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：寰樞椎半脫位（ADI=4mm）提示寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，任何頸部過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作都可能壓迫脊髓?；颊咧髟V“轉(zhuǎn)頭時(shí)偶有上肢麻木”，提示已有脊髓壓迫前驅(qū)癥狀。術(shù)前評(píng)估呼吸功能評(píng)估：AS患者因脊柱強(qiáng)直，胸廓活動(dòng)度降低，肺功能多表現(xiàn)為限制性通氣障礙。患者肺功能檢查提示：FVC（用力肺活量）65%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC（第一秒用力呼氣量占比）85%（正常＞70%），提示輕度限制性通氣功能障礙；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ諝猓篜aO?88mmHg（正常＞95mmHg），PaCO?38mmHg（正常35-45mmHg），提示存在輕度低氧血癥。心理狀態(tài)評(píng)估：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“麻醉會(huì)不會(huì)癱瘓”“管子插不進(jìn)去怎么辦”，入睡困難3天，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮）。術(shù)中潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腹腔鏡手術(shù)需建立CO?氣腹（壓力12-15mmHg），可導(dǎo)致膈肌上抬、肺順應(yīng)性下降；頭低腳高位（15-20）會(huì)進(jìn)一步減少功能殘氣量，加重低氧風(fēng)險(xiǎn)；此外，術(shù)中調(diào)整體位時(shí)頸部被動(dòng)活動(dòng)可能誘發(fā)脊髓損傷。術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估AS患者因長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（患者近3年間斷服用塞來(lái)昔布），可能存在胃黏膜損傷，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）風(fēng)險(xiǎn)增加（根據(jù)Apfel評(píng)分：女性+不吸煙+術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物=3分，中風(fēng)險(xiǎn)）；拔管后因咽喉部水腫、肌力恢復(fù)不全，可能出現(xiàn)上呼吸道梗阻；長(zhǎng)期臥床還可能誘發(fā)深靜脈血栓（DVT）?！霸u(píng)估不是簡(jiǎn)單打勾，是把患者的每個(gè)特征串成‘風(fēng)險(xiǎn)鏈’?！崩罱阒钢u(píng)估單上的紅筆標(biāo)記說(shuō)，“比如她的頸椎活動(dòng)度差，不僅影響插管，還會(huì)影響術(shù)后翻身；貧血會(huì)降低氧儲(chǔ)備，和低氧血癥形成疊加風(fēng)險(xiǎn)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)診斷都對(duì)應(yīng)具體的“問(wèn)題-原因-表現(xiàn)”邏輯鏈：2焦慮與擔(dān)心麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)后有關(guān)：表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)詢(xún)問(wèn)麻醉細(xì)節(jié)、SAS評(píng)分52分。5潛在并發(fā)癥：困難氣道/插管失敗與頸椎強(qiáng)直、MallampatiⅢ級(jí)有關(guān)：屬于麻醉關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。4有脊髓損傷的危險(xiǎn)與寰樞椎半脫位、術(shù)中體位變動(dòng)有關(guān)：患者存在頸部活動(dòng)受限、轉(zhuǎn)頭時(shí)上肢麻木前驅(qū)癥狀。3氣體交換受損與限制性通氣功能障礙、氣腹及頭低腳高位影響有關(guān)：依據(jù)PaO?88mmHg、FVC65%預(yù)計(jì)值。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：術(shù)后惡心嘔吐（PONV）與女性、阿片類(lèi)藥物使用史有關(guān)：Apfel評(píng)分3分提示中風(fēng)險(xiǎn)?！白o(hù)理診斷要‘精準(zhǔn)到細(xì)胞’?！蓖踔魅尾榉繒r(shí)強(qiáng)調(diào)，“比如‘焦慮’不能籠統(tǒng)寫(xiě)，要明確是對(duì)‘麻醉風(fēng)險(xiǎn)’的焦慮，而不是對(duì)手術(shù)本身——因?yàn)樗目謶趾诵氖恰骞軙?huì)不會(huì)傷脖子’?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每項(xiàng)護(hù)理診斷，我們制定了“可量化、可操作”的目標(biāo)，并細(xì)化到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段。焦慮：目標(biāo)（3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分）術(shù)前：①一對(duì)一心理疏導(dǎo)：用模型演示“可視喉鏡插管”過(guò)程（準(zhǔn)備AS患者氣道模型，模擬鏡頭如何繞過(guò)強(qiáng)直的頸椎），重點(diǎn)解釋“全程監(jiān)測(cè)頸部角度，不會(huì)強(qiáng)行掰脖子”；②邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)歷（聯(lián)系1例AS術(shù)后患者視頻通話(huà)，患者說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)也害怕，但護(hù)士一直拉著我的手，插管很快，一點(diǎn)沒(méi)疼”）；③指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（每天2次，每次10分鐘）。術(shù)中：進(jìn)入手術(shù)室后，保持語(yǔ)言安撫（“張姐，我們現(xiàn)在給你貼監(jiān)測(cè)電極，有點(diǎn)涼，馬上就好”）；允許家屬在麻醉誘導(dǎo)前短暫陪伴（需符合手術(shù)室管理規(guī)范）。（二）氣體交換受損：目標(biāo)（術(shù)中SpO?≥95%，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)PaO?≥95mmH焦慮：目標(biāo)（3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分）g）術(shù)前：指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練（腹式呼吸+縮唇呼吸，每天3次，每次10分鐘）；糾正貧血（術(shù)前輸注紅細(xì)胞2U，血紅蛋白升至115g/L）。術(shù)中：①采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg，PEEP5cmH?O，避免過(guò)度通氣）；②密切監(jiān)測(cè)呼氣末CO?（PetCO?）、動(dòng)脈血?dú)猓?0分鐘評(píng)估一次）；③氣腹壓力控制在12mmHg（低于常規(guī)15mmHg），頭低腳角度控制在15以?xún)?nèi)。術(shù)后：拔管后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），30分鐘后復(fù)查血?dú)?；指?dǎo)有效咳嗽（手按切口輔助，避免頸部用力）。焦慮：目標(biāo)（3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分）（三）有脊髓損傷的危險(xiǎn)：目標(biāo)（術(shù)中/術(shù)后無(wú)新的肢體麻木、肌力下降）術(shù)前：定制頸部固定器（根據(jù)頸椎MRI數(shù)據(jù)3D打印，限制頸部活動(dòng)范圍在±10）；與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同制定“體位三角”（患者平臥時(shí)，頭部、肩部、軀干保持同一軸線(xiàn)）。術(shù)中：①轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)床時(shí)，3人協(xié)同搬運(yùn)（一人托頭頸部，兩人托軀干）；②誘導(dǎo)前放置可視喉鏡（Glidescope），避免使用直接喉鏡（可能過(guò)度抬頭）；③全程監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位（SEP），若波幅下降＞50%立即暫停操作。術(shù)后：返回病房時(shí)保持頸部中立位，2小時(shí)內(nèi)每30分鐘評(píng)估四肢肌力（握力、足背屈）及感覺(jué)（針刺覺(jué)）。焦慮：目標(biāo)（3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分）（四）潛在并發(fā)癥：困難氣道/插管失?。耗繕?biāo)（一次插管成功，無(wú)氣道損傷）術(shù)前：準(zhǔn)備困難氣道工具包（可視喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩、環(huán)甲膜穿刺包），確認(rèn)設(shè)備電量、光源正常；與麻醉醫(yī)生預(yù)演“無(wú)法插管-無(wú)法通氣”應(yīng)急預(yù)案（30秒內(nèi)切換喉罩，1分鐘內(nèi)準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺）。術(shù)中：誘導(dǎo)采用保留自主呼吸的清醒插管（給予右美托咪定0.5μg/kg鎮(zhèn)靜，保留嗆咳反射）；插管時(shí)由護(hù)士協(xié)助固定頸部（雙手輕扶下頜，避免頭部后仰）；插管后立即確認(rèn)導(dǎo)管位置（呼氣末CO?波形+聽(tīng)診雙肺呼吸音）。焦慮：目標(biāo)（3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分）（五）潛在并發(fā)癥：PONV：目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)嘔吐，惡心評(píng)分≤2分）術(shù)前：禁食6小時(shí)（固體）、禁飲2小時(shí)（減少胃內(nèi)容物）；術(shù)前30分鐘靜脈注射昂丹司瓊4mg（5-HT3受體拮抗劑）。術(shù)中：盡量使用丙泊酚維持麻醉（降低PONV風(fēng)險(xiǎn)）；減少阿片類(lèi)藥物用量（芬太尼總量控制在2μg/kg）。術(shù)后：返回病房后取半臥位（頭高15）；惡心時(shí)給予生姜片含服（循證支持可緩解輕度惡心）；若惡心評(píng)分＞3分，追加地塞米松2mg。“措施要‘落地有聲’?！崩罱氵呎碜o(hù)理單邊說(shuō)，“比如‘3人搬運(yùn)’不是口號(hào)，得明確誰(shuí)托頭、誰(shuí)托腰——我們科專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)過(guò)‘AS患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程’，每個(gè)動(dòng)作都卡時(shí)間?！?6并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理罕見(jiàn)病例的風(fēng)險(xiǎn)在于“不按常理出牌”，因此并發(fā)癥觀(guān)察需要“眼觀(guān)六路，耳聽(tīng)八方”。結(jié)合這個(gè)病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：脊髓損傷觀(guān)察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)評(píng)估一次：①四肢肌力（0-5級(jí)，正常5級(jí)）；②感覺(jué)異常（是否有麻木、刺痛，定位是否對(duì)稱(chēng)）；③大小便功能（是否有尿潴留、便秘）。護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)肌力下降（如右手握力從5級(jí)降至3級(jí)），立即通知醫(yī)生，給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（30mg/kg），并保持頸部制動(dòng)，準(zhǔn)備復(fù)查頸椎MRI。低氧血癥觀(guān)察要點(diǎn)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?（目標(biāo)≥95%），術(shù)后每30分鐘監(jiān)測(cè)一次；注意呼吸頻率（＞25次/分或＜8次/分提示異常）、胸廓活動(dòng)度（AS患者胸廓起伏不明顯，需結(jié)合腹部呼吸）。護(hù)理措施：若SpO?＜90%，立即提高吸氧濃度（面罩6L/min），檢查氣道是否通暢（有無(wú)舌后墜、痰液阻塞）；必要時(shí)重新氣管插管。氣道損傷觀(guān)察要點(diǎn)：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)觀(guān)察：①咽喉部疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分，目標(biāo)≤3分）；②痰液顏色（血性痰提示黏膜損傷）；③聲音是否嘶?。ê矸瞪窠?jīng)損傷可能）。護(hù)理措施：疼痛明顯時(shí)給予霧化吸入（地塞米松5mg+生理鹽水10ml）；血性痰較多時(shí)，指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸，必要時(shí)使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）?！安l(fā)癥觀(guān)察不是‘等問(wèn)題出現(xiàn)’，是‘預(yù)判問(wèn)題可能在哪兒’?！蓖踔魅尾榉繒r(shí)舉著SEP監(jiān)測(cè)圖說(shuō)，“就像這個(gè)患者，SEP波幅稍有波動(dòng)，我們就能提前調(diào)整體位，把風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽里?！?7健康教育健康教育“健康教育不是發(fā)一張紙片，是讓患者從‘被動(dòng)接受’變‘主動(dòng)配合’。”出院前，我們針對(duì)患者的特殊情況，分階段做了詳細(xì)指導(dǎo)：術(shù)前教育（入院-手術(shù)前1天）疾病知識(shí)：用圖卡解釋“寰樞椎半脫位”的位置（指著頸椎模型說(shuō)：“這里是脖子最上面的兩節(jié)骨頭，現(xiàn)在有點(diǎn)錯(cuò)位，所以我們插管時(shí)會(huì)特別小心”）。配合要點(diǎn)：教會(huì)“改良床上翻身法”（屈膝，用肘部和對(duì)側(cè)肩膀發(fā)力，避免頸部扭轉(zhuǎn)）；示范“有效咳嗽”（手按切口，深吸氣后短暫閉氣，再爆發(fā)性咳嗽）。術(shù)后教育（術(shù)后-出院前）頸部保護(hù)：佩戴頸托3個(gè)月（白天活動(dòng)時(shí)佩戴，睡眠時(shí)可取下）；避免突然轉(zhuǎn)頭、提重物（＞5kg）；睡覺(jué)用低枕（高度=一拳）。1呼吸功能鍛煉：繼續(xù)腹式呼吸訓(xùn)練（每天3次，每次10分鐘），3個(gè)月后復(fù)查肺功能。2隨訪(fǎng)計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頸椎X線(xiàn)（評(píng)估寰樞椎穩(wěn)定性），3個(gè)月復(fù)查MRI；若出現(xiàn)“頸部劇痛、上肢麻木加重”，立即急診就診。3長(zhǎng)期管理（出院后）AS控制：建議風(fēng)濕免疫科隨診，規(guī)律使用生物制劑（如腫瘤壞死因子拮抗劑），延緩脊柱骨化進(jìn)程。生活方式：避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如看手機(jī)＜30分鐘/次）；選擇游泳、瑜伽（避免頸部負(fù)重動(dòng)作）等低沖擊運(yùn)動(dòng)。患者出院時(shí)拉著我的手說(shuō)：“原來(lái)AS不是只能‘硬扛’，現(xiàn)在我知道怎么保護(hù)脖子，也不怕下次看病了?！边@句話(huà)讓我突然明白：健康教育的終極目標(biāo)，是給患者“掌控感”——讓他們知道“風(fēng)險(xiǎn)在哪兒，我能做什么”。08總結(jié)總結(jié)這次查房像一面鏡子，照見(jiàn)了麻醉護(hù)理的“精細(xì)與溫度”。從評(píng)估時(shí)對(duì)“頦胸距離”的毫米級(jí)測(cè)量，到健康教育時(shí)對(duì)“手機(jī)使用時(shí)間”的具體指導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著“以患者為中心”的理念。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，罕見(jiàn)病例