醫(yī)學(xué)生護(hù)理精神科護(hù)理安全防范方法課件演講人04/護(hù)理診斷：問題導(dǎo)向定重點(diǎn)03/護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭找風(fēng)險(xiǎn)02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：未雨綢繆防意外05/護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段、多維度干預(yù)08/總結(jié)07/健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭防護(hù)”目錄01前言前言我記得那年剛輪轉(zhuǎn)精神科時(shí)，帶教老師說的第一句話是：“精神科護(hù)理的安全，是拿血肉之軀和專業(yè)智慧筑起來的城墻。”那時(shí)的我站在病房門口，看著玻璃窗后患者或沉默、或躁動(dòng)的身影，心里直打鼓——他們會(huì)突然沖過來嗎？會(huì)傷害自己嗎？直到后來經(jīng)歷了無數(shù)個(gè)驚心動(dòng)魄的瞬間，我才真正明白：精神科護(hù)理的安全防范，從來不是“防”字當(dāng)頭的警惕，而是“懂”字打底的守護(hù)。精神科患者因受精神癥狀支配（如幻覺、妄想、易激惹），常伴隨攻擊、自傷、外逃等危險(xiǎn)行為；同時(shí)，抗精神病藥物的副作用（如錐體外系反應(yīng)、吞咽困難）也可能引發(fā)意外。這些風(fēng)險(xiǎn)不僅威脅患者自身安全，更考驗(yàn)著護(hù)理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急能力。作為醫(yī)學(xué)生，我們需要從“知風(fēng)險(xiǎn)、懂評(píng)估、會(huì)干預(yù)、能教育”四個(gè)維度構(gòu)建安全防范體系，而這一切，都要從真實(shí)的臨床故事說起。02病例介紹病例介紹2022年10月，我參與護(hù)理了一位讓我至今印象深刻的患者——32歲的張女士。她因“反復(fù)情緒低落伴自傷3年，加重1周”入院，診斷為“雙相情感障礙（抑郁發(fā)作）”。入院時(shí)，她眼神空洞，手腕處可見新舊交替的刀割瘢痕，最嚴(yán)重的一道還未完全愈合，滲著淡紅色液體。家屬告訴我，張女士近1周拒絕進(jìn)食，夜間不眠，反復(fù)說“活著太痛苦，我要解脫”；前日趁家人不注意，用碎瓷片劃傷手腕，被送急診縫合后轉(zhuǎn)至精神科。入院當(dāng)天，她始終蜷縮在病床角落，對護(hù)理操作（如測血壓）極度抗拒，當(dāng)護(hù)士試圖靠近時(shí)，她突然尖叫：“別碰我！你們都想害我！”這個(gè)病例讓我意識(shí)到：精神科的安全風(fēng)險(xiǎn)從不是“突然發(fā)生”，而是“早有預(yù)兆”——患者的既往自傷史、當(dāng)前的情緒狀態(tài)、對醫(yī)護(hù)的信任度，都是需要重點(diǎn)關(guān)注的信號(hào)。03護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭找風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估：抽絲剝繭找風(fēng)險(xiǎn)針對張女士的情況，我們按照“生物-心理-社會(huì)”模式進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是安全防范的第一步——只有精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，才能制定有效對策。生物層面評(píng)估軀體狀況：體溫36.5℃，心率92次/分（偏快，提示焦慮）；血常規(guī)顯示血紅蛋白102g/L（輕度貧血，可能與近期拒食有關(guān)）；肝功能正常，但心電圖提示竇性心動(dòng)過速。精神癥狀：存在抑郁情緒（情緒低落、興趣喪失）、自殺觀念（反復(fù)表達(dá)“解脫”）、被害妄想（認(rèn)為醫(yī)護(hù)“要害她”）；無明顯幻覺，但存在注意力渙散（問話需重復(fù)3次以上才能回答）。心理社會(huì)層面評(píng)估心理狀態(tài)：病前性格內(nèi)向，長期因工作壓力（某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員）和婚姻矛盾（丈夫半年前提出離婚）壓抑情緒；本次發(fā)病與丈夫正式提出離婚訴訟直接相關(guān)。社會(huì)支持：父母年邁，僅能提供經(jīng)濟(jì)支持；丈夫拒絕探視；朋友因“怕被拖累”逐漸疏遠(yuǎn)，社會(huì)支持系統(tǒng)幾近崩潰。安全風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)評(píng)估使用《精神科暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（BRMS）》和《自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（S-ASSS）》對張女士進(jìn)行量化評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分（中度風(fēng)險(xiǎn)，提示有潛在攻擊可能）；自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分18分（高度風(fēng)險(xiǎn)，需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)）。評(píng)估后，我們發(fā)現(xiàn)：張女士的核心安全風(fēng)險(xiǎn)是自殺/自傷（高風(fēng)險(xiǎn)）和攻擊行為（中度風(fēng)險(xiǎn)），而觸發(fā)因素包括“被害妄想引發(fā)的防御性攻擊”“抑郁情緒導(dǎo)致的自我傷害”“社會(huì)支持缺失加重絕望感”。04護(hù)理診斷：問題導(dǎo)向定重點(diǎn)護(hù)理診斷：問題導(dǎo)向定重點(diǎn)01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02有自傷/自殺的危險(xiǎn)（與嚴(yán)重抑郁情緒、自殺觀念有關(guān)）——這是最緊急的問題，需立即干預(yù)。03有對他人實(shí)施暴力的危險(xiǎn)（與被害妄想、激越狀態(tài)有關(guān)）——患者曾因護(hù)士靠近尖叫“別碰我”，提示可能因恐懼產(chǎn)生攻擊。04營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量，與拒食、貧血有關(guān)）——長期拒食會(huì)削弱體力，也可能加重自殺傾向（“連吃飯都沒力氣，活著更沒意義”）。05知識(shí)缺乏（缺乏疾病認(rèn)知及應(yīng)對技巧，與病恥感、信息獲取不足有關(guān)）——患者認(rèn)為“精神病=治不好”，拒絕配合治療。05護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段、多維度干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段、多維度干預(yù)針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期（24小時(shí)）-中期（1周）-長期（1月）”目標(biāo)，并采取“環(huán)境-溝通-治療-支持”四維措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者無自傷/自殺行為，48小時(shí)內(nèi)建立基本信任關(guān)系措施：環(huán)境安全管理：將張女士安置在監(jiān)護(hù)病房（靠近護(hù)士站），移除病房內(nèi)所有危險(xiǎn)物品（如剪刀、玻璃水杯、長繩）；病床加護(hù)欄（防墜床），墻面軟包（防撞擊）；每日3次檢查床縫、床頭柜（曾有患者藏碎玻璃）。專人24小時(shí)陪伴：我和責(zé)任護(hù)士輪班，每15分鐘觀察一次（夜間每10分鐘），重點(diǎn)觀察：①行為：是否有摸索口袋、低頭擺弄衣物（可能藏銳器）；②語言：是否說“我累了，想一個(gè)人待會(huì)兒”（可能暗示自殺）；③情緒：是否突然平靜（“回光返照”式平靜常是自殺前兆）。護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段、多維度干預(yù)非暴力溝通建立信任：第一次接觸時(shí)，我蹲在她床邊，保持1米距離（避免侵入性），輕聲說：“張姐，我知道你現(xiàn)在很難受，不想說話沒關(guān)系，我陪你坐會(huì)兒。”她縮成一團(tuán)，我就遞上溫水（不強(qiáng)迫喝），說：“要是渴了，杯子在這兒，我?guī)湍惴鲋！?小時(shí)后，她小聲說：“水…有點(diǎn)涼?！蔽伊⒖虛Q了溫水，她喝了兩口——這是信任的第一步。目標(biāo)2：1周內(nèi)患者攻擊行為發(fā)生率≤1次，開始規(guī)律進(jìn)食措施：識(shí)別攻擊預(yù)警信號(hào)：張女士出現(xiàn)“呼吸急促、握拳、眼神回避”時(shí)，提示即將進(jìn)入激越狀態(tài)。這時(shí)需立即采取“退-緩-疏”策略：退后一步（保持安全距離），放緩語氣（“張姐，你現(xiàn)在是不是覺得害怕？”），疏導(dǎo)情緒（“你可以告訴我哪里不舒服，我?guī)湍阆朕k法”）。護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段、多維度干預(yù)藥物干預(yù)與觀察：遵醫(yī)囑予舍曲林（抗抑郁）+奧氮平（改善睡眠及激越），用藥后重點(diǎn)觀察：①錐體外系反應(yīng)（如手抖、頸強(qiáng)直）——發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，予苯海索拮抗；②吞咽情況（奧氮平可能引起吞咽困難，避免喂食硬食，改半流質(zhì)）。漸進(jìn)式進(jìn)食引導(dǎo)：從“喝一口粥”開始，我舉著勺子說：“就當(dāng)是給我個(gè)面子，你喝一口，我就陪你看一集你喜歡的電視?。ㄋ謾C(jī)里有《請回答1988》）。”第3天，她能自己吃小半碗粥；第5天，進(jìn)食量恢復(fù)至正常60%。目標(biāo)3：1月內(nèi)患者自殺觀念顯著減輕，掌握1-2種情緒調(diào)節(jié)技巧措施：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：通過“情緒日記”幫助她識(shí)別負(fù)性思維（如“離婚=人生失敗”），引導(dǎo)她列舉“離婚后仍值得留戀的事”（如“父母需要我”“曾經(jīng)養(yǎng)過的貓還在等我”）；護(hù)理目標(biāo)與措施：分階段、多維度干預(yù)放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），焦慮時(shí)立即練習(xí)；社會(huì)支持重建：聯(lián)系其父母學(xué)習(xí)“非評(píng)判性傾聽”（避免說“你別想太多”，改說“我知道你很難過”），每周安排1次視頻通話；鼓勵(lì)她加入病房“心靈互助小組”，聽其他患者分享康復(fù)故事。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：未雨綢繆防意外并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：未雨綢繆防意外精神科護(hù)理中，并發(fā)癥可能是藥物副作用，也可能是危險(xiǎn)行為的“后遺癥”。以張女士為例，我們重點(diǎn)防范了以下并發(fā)癥：藥物性錐體外系反應(yīng)（EPS）張女士用藥第4天出現(xiàn)手抖、頸部不自主向右偏（急性肌張力障礙），我們立即暫停奧氮平，予苯海索2mg口服，30分鐘后癥狀緩解。此后，我們每日常規(guī)檢查：①雙手平舉是否震顫；②行走時(shí)是否步態(tài)僵硬；③是否有“面具臉”（表情呆板），并記錄在護(hù)理交班本上。自傷后傷口感染她入院時(shí)手腕傷口未完全愈合，我們每日用碘伏消毒2次，觀察：①傷口是否紅腫、滲液；②周圍皮膚溫度（升高提示感染）；③患者是否主訴“傷口越來越疼”。幸運(yùn)的是，經(jīng)過5天護(hù)理，傷口結(jié)痂，未發(fā)生感染。拒食導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂入院第2天查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），我們遵醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片口服，并調(diào)整飲食（增加香蕉、菠菜等含鉀食物），3天后復(fù)查血鉀恢復(fù)正常。07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭防護(hù)”健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭防護(hù)”安全防范不能僅靠住院期間的護(hù)理，更要教會(huì)患者和家屬“回家后怎么防”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+情景模擬”開展健康教育：對患者：強(qiáng)化“自我保護(hù)意識(shí)”疾病知識(shí)：用通俗語言解釋“雙相情感障礙是大腦神經(jīng)遞質(zhì)暫時(shí)失衡，規(guī)范治療可以控制”，糾正“治不好”的錯(cuò)誤認(rèn)知；01應(yīng)急技巧：“想自傷時(shí)，先做10次深呼吸，然后給護(hù)士站打電話（我們留了24小時(shí)熱線），或者捏冰袋（疼痛轉(zhuǎn)移注意力）。”03癥狀識(shí)別：教她記錄“情緒日記”，當(dāng)出現(xiàn)“連續(xù)3天早醒、對任何事沒興趣、反復(fù)想自殺”時(shí)，立即聯(lián)系醫(yī)生；02010203對家屬：構(gòu)建“家庭安全網(wǎng)”環(huán)境改造：家中移除銳器（菜刀鎖進(jìn)柜子）、減少高處（陽臺(tái)裝防護(hù)欄）、避免刺激性語言（不說“你再這樣我們不管你了”）；觀察要點(diǎn)：“如果她突然把貴重物品送人、寫遺書，或者情緒從低落突然變平靜，一定要高度警惕。”支持技巧：“多聽少說，她說‘活著沒意思’，你可以回應(yīng)‘我知道你現(xiàn)在特別痛苦’，而不是‘你有什么可難受的’?！背鲈簳r(shí)，張女士的母親拉著我的手說：“以前我們總覺得她‘作’，現(xiàn)在才知道她是病了。以后我們會(huì)好好學(xué)怎么陪她?！边@句話讓我明白：健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是理解與接納的起點(diǎn)。08總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院那天，她化了淡妝，笑著說：“護(hù)士妹妹，我把冰袋放冰箱最上層了，以后想不開就捏一捏?！蹦且豢?，我深切體會(huì)到：精神科護(hù)理的安全防