內(nèi)分泌科病例分析題及答案一、病例資料患者，男，42歲，因“口渴多飲3個(gè)月，加重伴惡心、嘔吐2天”于20230918凌晨2:15由120送入我院急診。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，日飲水量4000ml左右，伴夜尿增多，體重下降6kg，未就診。2天前受涼后出現(xiàn)納差、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物6～7次/日，無(wú)咖啡樣物，伴上腹隱痛；無(wú)發(fā)熱、腹瀉。自服“藿香正氣水”無(wú)效，今日出現(xiàn)呼吸深快、乏力，遂來(lái)院。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓”4年，最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥；否認(rèn)肝炎、結(jié)核；無(wú)手術(shù)外傷史；吸煙20支/日×20年，飲酒2～3兩/日。家族史：父親2型糖尿病、腦梗死；母親體健。入院查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP106/68mmHg，SpO?96%（未吸氧），BMI28.4kg/m2，神志清，精神差，呼吸深大，可聞及爛蘋(píng)果味；皮膚彈性差，舌干，眼球下陷；甲狀腺無(wú)腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；病理征未引出。急診輔助檢查（2023091802:40）：血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.12，PaCO?22mmHg，PaO?88mmHg，HCO??8mmol/L，BE?18mmol/L，AG24mmol/L；指尖血糖：Hi（>33.3mmol/L）；靜脈血：Na?132mmol/L，K?4.8mmol/L，Cl?96mmol/L，CO?CP8mmol/L，BUN18.6mmol/L，Scr156μmol/L，UA612μmol/L；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%82%，Hb152g/L，PLT312×10?/L；尿常規(guī)：SG1.030，GLU（++++），KET（++++），PRO（+），鏡檢（?）；HbA1c12.4%；血脂：TG8.9mmol/L，TC6.1mmol/L，HDLC0.9mmol/L，LDLC3.4mmol/L；肝功：ALT68U/L，AST52U/L，TBil18μmol/L；血清淀粉酶98U/L；ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，STT改變；胸片：雙肺紋理增粗，心影不大；腹部CT：胰腺形態(tài)正常，脂肪肝。二、問(wèn)題設(shè)置1.根據(jù)上述資料，請(qǐng)寫(xiě)出該患者最可能的完整診斷（要求主次排序，使用ICD10標(biāo)準(zhǔn)名稱，并注明分型或分期）。2.請(qǐng)列出支持“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”診斷的6條最關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（無(wú)需解釋）。3.請(qǐng)計(jì)算該患者的血漿有效滲透壓（公式請(qǐng)注明，結(jié)果保留1位小數(shù)），并判斷其是否合并高滲狀態(tài)。4.請(qǐng)根據(jù)2022ADA指南，給出該患者DKA的“嚴(yán)重程度分級(jí)”（輕/中/重），并寫(xiě)出判斷依據(jù)。5.請(qǐng)寫(xiě)出該患者DKA的3條首要搶救措施（按執(zhí)行順序書(shū)寫(xiě)，需具體到藥物名稱、劑量、速度及途徑）。6.在補(bǔ)液過(guò)程中，患者血壓90/58mmHg，心率120次/分，尿量30ml/h，請(qǐng)寫(xiě)出下一步液體調(diào)整策略（具體到液體類型、速度、是否聯(lián)合升壓藥）。7.入院后4h，患者pH升至7.24，但神志轉(zhuǎn)差，出現(xiàn)嗜睡，左側(cè)瞳孔3mm、右側(cè)2mm，對(duì)光反射遲鈍，請(qǐng)寫(xiě)出2個(gè)最需緊急鑒別的代謝/電解質(zhì)并發(fā)癥，并給出確診所需的1項(xiàng)最關(guān)鍵檢查。8.患者尿酮（++++），血清β羥丁酸4.8mmol/L，但動(dòng)脈pH已>7.30，請(qǐng)解釋為何仍需要持續(xù)靜脈胰島素輸注，并寫(xiě)出胰島素滴注的停藥標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足3項(xiàng)條件）。9.患者入院后6h出現(xiàn)K?2.9mmol/L，心電圖示T波低平、U波明顯，請(qǐng)寫(xiě)出補(bǔ)鉀方案（具體到制劑、劑量、速度、途徑、監(jiān)測(cè)頻率）。10.患者TG8.9mmol/L，請(qǐng)寫(xiě)出1條針對(duì)嚴(yán)重高甘油三酯血癥的特異性處理措施，并說(shuō)明目標(biāo)TG值。11.患者入院后12h血糖降至14.2mmol/L，請(qǐng)寫(xiě)出此時(shí)胰島素靜脈輸注的調(diào)整原則，并注明需聯(lián)合的液體類型及比例。12.患者神志清醒后，請(qǐng)寫(xiě)出1種可替代靜脈胰島素的過(guò)渡方案（具體到胰島素種類、劑量計(jì)算方式、給藥頻次）。13.患者出院前需評(píng)估胰島功能，請(qǐng)寫(xiě)出2項(xiàng)最常用的自身抗體檢測(cè)，并說(shuō)明陽(yáng)性結(jié)果對(duì)分型的意義。14.患者出院后擬啟用“基礎(chǔ)餐時(shí)”胰島素方案，請(qǐng)按0.5U/kg·d計(jì)算全天總量，并寫(xiě)出基礎(chǔ)與餐時(shí)的分配比例及注射時(shí)間。15.患者合并高血壓、微量白蛋白尿（ACR92mg/mmol），請(qǐng)寫(xiě)出首選的1類降壓藥物，并說(shuō)明目標(biāo)血壓值。16.患者出院后3個(gè)月復(fù)診，F(xiàn)PG6.8mmol/L，2hPG15.2mmol/L，HbA1c7.9%，請(qǐng)寫(xiě)出2種可聯(lián)合胰島素使用的非胰島素降糖藥，并說(shuō)明各自優(yōu)勢(shì)。17.患者吸煙20支/日，請(qǐng)寫(xiě)出1種一線戒煙藥物，并說(shuō)明療程。18.患者自述“夜間打鼾明顯，日間嗜睡”，BMI28.4kg/m2，頸圍42cm，請(qǐng)寫(xiě)出1項(xiàng)篩查阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的首選檢查，并寫(xiě)出1條對(duì)血糖控制的潛在影響機(jī)制。19.患者父親有2型糖尿病，請(qǐng)寫(xiě)出1條針對(duì)其16歲兒子的循證預(yù)防建議（具體到干預(yù)方式、強(qiáng)度、證據(jù)來(lái)源）。20.患者出院前教育：請(qǐng)寫(xiě)出1條識(shí)別DKA復(fù)發(fā)的“警示癥狀”，并寫(xiě)出1條居家監(jiān)測(cè)酮體的最佳時(shí)間點(diǎn)。三、參考答案1.主要診斷：E11.1012型糖尿病合并酮癥酸中毒，重度E66.901肥胖，BMI28.4kg/m2I10高血壓2級(jí)，極高危E78.301高甘油三酯血癥，重度K76.001脂肪肝N18.801慢性腎臟病G2A2（eGFR78ml/min·1.73m2，UACR92mg/mmol）Z87.891阻塞性睡眠呼吸暫停待排主次排序按急診可逆性與病情危害程度。2.關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：①動(dòng)脈pH7.12<7.30；②HCO??8mmol/L<15mmol/L；③AG24mmol/L>12mmol/L；④血清酮體（β羥丁酸）4.8mmol/L>3mmol/L；⑤尿酮（++++）；⑥血糖>13.9mmol/L。3.有效滲透壓計(jì)算：公式：2×(Na?+K?)+血糖（mmol/L）。代入：2×(132+4.8)+33.3=273.6+33.3=306.9mOsm/L。<320mOsm/L，故未合并高滲狀態(tài)。4.嚴(yán)重程度分級(jí)：重度DKA。依據(jù)：pH7.12<7.00～7.10為重度；HCO??8mmol/L<10mmol/L；意識(shí)清楚但呼吸深快，需靜脈胰島素及補(bǔ)液治療。5.首要搶救措施（順序）：①0.9%氯化鈉20ml/kg，第1h內(nèi)快速靜滴（約1000ml）；②普通胰島素0.1U/kg靜推后，0.1U/kg·h微量泵維持；③同步補(bǔ)鉀：若尿量>0.5ml/kg·h且K?<5.5mmol/L，予氯化鉀10mmol/h靜滴。6.液體調(diào)整策略：立即換用0.9%氯化鈉500ml30min內(nèi)快速輸入；若30min后SBP仍<90mmHg，予去甲腎上腺素0.1μg/kg·min起始，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)ScvO?，目標(biāo)MAP≥65mmHg。7.需鑒別：①腦水腫（DKA相關(guān)）；②高滲性腦病。最關(guān)鍵檢查：頭顱CT平掃（排除出血、腦疝）。8.持續(xù)胰島素原因：酮體清除速度遠(yuǎn)慢于血糖下降，需持續(xù)抑制脂肪分解、促進(jìn)酮體氧化。停藥標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足）：①pH≥7.30；②HCO??≥18mmol/L；③AG≤12mmol/L且血清酮體<0.6mmol/L。9.補(bǔ)鉀方案：氯化鉀1.5g（20mmol）加入0.9%氯化鈉500ml，以30mmol/h速度靜滴；每2h復(fù)查血鉀、心電圖；目標(biāo)血鉀4.0–5.0mmol/L。10.特異性措施：予胰島素0.1U/kg·h靜滴，聯(lián)合肝素5000U皮下q12h預(yù)防靜脈血栓；目標(biāo)TG<5.6mmol/L。11.血糖降至14.2mmol/L時(shí)：胰島素速度減至0.05U/kg·h；同步改用5%葡萄糖+0.45%氯化鈉，按葡萄糖:胰島素=4g:1U比例維持，目標(biāo)血糖8–12mmol/L。12.過(guò)渡方案：甘精胰島素0.2U/kg皮下注射qd（晚22:00）；停靜脈胰島素前2h給予首劑；次日根據(jù)空腹血糖調(diào)整±2U。13.自身抗體：GADA（谷氨酸脫羧酶抗體）、IA2A（蛋白酪氨酸磷酸酶抗體）。陽(yáng)性提示LADA可能，需早期胰島素保護(hù)β細(xì)胞。14.總量計(jì)算：0.5U/kg×80kg=40U/d；基礎(chǔ)（甘精）50%=20U；餐時(shí)（門冬胰島素）50%分3餐前，分別為7U、7U、6U。15.首選藥物：SGLT2抑制劑達(dá)格列凈10mgqd；目標(biāo)血壓<130/80mmHg（CKD伴蛋白尿）。16.可聯(lián)合藥物：①GLP1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽）：減重、降低心血管事件；②DPP4抑制劑（西格列?。旱脱秋L(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)體重中性。17.一線戒煙藥：酒石酸伐尼克蘭1mgbid，療程12周；第1–3天0.5mgqd起始，第4–7天0.5mgbid，第8天起1mgbid。18.篩查檢查：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）；機(jī)制：OSA導(dǎo)致間歇