概念定義：各種原因引起腎功能損害，短時間內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿dysequilibrium及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合癥。Clinicalmanifestation：尿量↓↓（24h尿量N：1000-2000ml，至少700ml） 少尿（oliguria）＜400ml/d

無尿（anuria）＜100ml/d*非少尿型ARF800ml/d，BUN、Cr↑↑特點：早期不易發(fā)現(xiàn)，易和其它器官功能不全并存病因和分類病因（Etiology）：腎前性：出血、缺水、休克→血容量（BV）↓

心臟病、肺動脈高壓、肺栓塞→心排出量↓

全身性疾?。焊文I綜合癥、膿毒癥、過敏反應(yīng)→腎血流↓

腎小球率過濾↓腎后性：輸尿管周圍病變、盆腔腫瘤壓迫

膀胱結(jié)石、腫瘤、前列腺增生→積水尿路梗阻腎性：大出血、膿毒性休克、過敏反應(yīng)，腎毒性藥物、造影劑等

腎缺血/腎毒素→腎實質(zhì)病變→急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(Pathogeny)：發(fā)病機(jī)制腎血流動力學(xué)改變

腎缺血/腎毒素→內(nèi)皮素、NO、血管緊張素等→灌注↓→腎內(nèi)血流重分布→GFR↓腎小管功能障礙細(xì)胞能量障礙，細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，缺氧性損傷；細(xì)胞因子、粘附分子等炎性介質(zhì)→腎組織炎癥；氧自由基；上皮損傷后誘發(fā)實質(zhì)細(xì)胞凋亡；腎缺血再灌注損傷

腎缺血/腎毒素→ATP降解/合成不足→細(xì)胞水腫、Ca2+超載→細(xì)胞壞死臨床表現(xiàn)臨床分型：少尿型、非少尿型少尿型分期：少尿（或無尿）、多尿期

A.少尿（或無尿）期→7-14d-1m，腎小管壞死，和病情呈正相關(guān)

a.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：水中毒（waterintoxication）：體內(nèi)水分聚集+內(nèi)生水（450-500ml/d）

高血壓，心衰，肺水腫，腦水腫

nausea，vomit，頭暈，呼吸困難，浮腫等高鉀血癥（hyperkalemia）：K+排出↓+

K+移到細(xì)胞外心律失常，心搏驟停，ECG改變高鎂血癥（hypermagnesemia）：40%Mg2+由尿排泄

[Mg2+]∝[K+]Bp↓，呼吸抑制，麻木，肌無力，心搏驟停臨床表現(xiàn)高磷血癥（hyperphosphatemia）/低鈣血癥（hypocalcemia）：

磷酸鈣影響Ca2+吸收，抽搐，↑K+心肌毒性低鈉血癥（hyponatremia）：

H2O↑↑，vomit、腹瀉↓Na+，Na+泵失活，腎小管Na+吸收↓低氯血癥（hypochloridemia）：

Cl-↓∝Na+↓酸中毒（acidosis）：代酸

缺氧無氧代謝↑，酸性產(chǎn)物代謝↓+腎小管損傷，丟失堿基，泌H+↓，

Kussmaul呼吸，胸悶，氣促，嗜睡，Bp↓，心律失常

b.

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：

含氮物質(zhì)聚集血中，氮質(zhì)血癥（azotemia）+發(fā)熱、感染時蛋白分解↑，BUN↑、Cr↑

酚、胍等毒性物質(zhì)↑→尿毒癥（uremia）

nausea，vomit，頭痛，煩躁，無力，coma臨床表現(xiàn)

c.全身并發(fā)癥（complication）：

一系列病理改變+uremia毒素積聚→全身中毒：高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫，電解質(zhì)紊亂、心律紊亂、心肌病變、uremia肺炎、腦病

PLT↓→出血→DIC

B.多尿期：尿量變化三種形式*少尿期后7-14d，＞400ml/d，一般14d，尿量3000+ml/d1w，尿量↑，BUN↑、Cr↑、[K+]↑早期多尿階段尿量↑，[K+]↓、[Na+]↓、[Ca2+]↓、[Mg2+]↓+缺水a(chǎn)zotemia+感染

BUN↓、Cr↓，病情好轉(zhuǎn)后期多尿*突然增多逐步增加緩慢增加：預(yù)后不佳

臨床表現(xiàn)非少尿型ARF：800+ml/d，Cr↑臨床癥狀較輕，進(jìn)展緩慢dysequilibrium、感染發(fā)生率較低需要透析者較少，預(yù)后較好診斷和鑒別診斷Medicalhistory及體格檢查（physicalexamination）：有無腎前因素：如血BV↓，Bp↓、心衰、肝病等有無引發(fā)腎小管壞死的原因：如休克、燒傷、感染、腎毒性藥物等有無腎后性因素：如尿路結(jié)石、盆腔腫物等有無腎病、腎血管病變尿量及尿液檢查尿量：導(dǎo)尿，測每小時尿量尿液檢查：顏色：醬油尿→溶血、組織破壞，酸性腎前性：ρ尿↑，滲透壓（OP）↑腎性：ρ尿1.010-1.014，等滲尿

UrineRT：寬大的棕色管型→

腎衰管型紅細(xì)胞→急性腎小球腎炎白細(xì)胞→急性腎盂腎炎診斷和鑒別診斷血液檢查：BloodRT：EO（嗜酸性細(xì)胞）↑↑→急性間質(zhì)性腎炎

貧血（anemia）→體液潴留BUN：↑3.6-7.1mmol/L/dCr：↑44.2-88.4mmol/L/d電解質(zhì)：[K+]↑，[Na+]↓，[Ca2+]↓，[P]↑BGA：pH＜7.35，[HCO3-]＜20mmol/L影像學(xué)檢查：針對腎后性ARFBUS：有無腎、輸尿管積水

KUB、CT：尿結(jié)石逆行尿路造影：尿路梗阻

X-ray、核素：腎血管阻塞注意藥物毒性

進(jìn)行性ARF診斷和鑒別診斷腎穿刺活檢（needingbiopsyofkidney）：腎前性和腎性ARF的鑒別：腎性和腎后性ARF的鑒別：急性腎衰竭的診斷思路

急性進(jìn)行性少尿無尿BUN、Scr增高判斷腎衰竭是急性或慢性急性腎衰竭原因腎小球及腎小血管疾病腎前性腎后性腎血管疾病急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎炎12治療少尿期治療：原則：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定限制水分和電解質(zhì)：密切觀察并記錄24h出入量（尿、便、引流、嘔吐物、出汗量）量入為出，體重↓0.5kg/d每日補液量：顯性失水+非顯性失水<600-1000ml/d>－內(nèi)生水*寧少勿多嚴(yán)禁補鉀毋須補鈉，[Na+]130mmol/L適當(dāng)補鈣治療“顯性失水”指：尿、糞、嘔吐物、胃腸道引流等途徑丟失的水分；“非顯性失水”指：皮膚、呼吸道揮發(fā)的水分；“內(nèi)生水”指：食物氧化、細(xì)胞新陳代謝所產(chǎn)生、釋放的水分。治療預(yù)防和治療高鉀（hyperkalemia

）：嚴(yán)禁補鉀控制感染，清除壞死組織，糾正酸中毒（acidosis），不輸庫血[K+]＞5.5mmol/L：10%葡萄糖酸鈣20mliv5%NaHCO3100mlivgtt25gGlu+6URIivgtt[K+]＞6.5mmol/L：透析po鈣型離子交換樹脂20-60g樹脂+25%山梨醇/葡萄糖150ml灌腸治療糾正acidosis

：[HCO3-]＜15mmol/L，NaHCO3治療血液濾過是最佳方式維持營養(yǎng)和供給熱量：蛋白質(zhì)分解降至最低程度，減緩BUN、Cr↑，↓acidosis和hyperkalemia適當(dāng)補充Glu可以↓蛋白分解（有限度）不限制po蛋白質(zhì)，40g/d（BUN/Cr＜10：1）控制感染：注意管路的管理注意藥物毒性，根據(jù)T1/2調(diào)整用量治療血液凈化（hemopurification）：適應(yīng)癥：BUN＞

36mmol/L、hyperkalemia、肺水腫、（uremia）心衰、腦病、心包炎、代酸等Cr＞

442μmol/L，[K+]＞6.5mmol/L，嚴(yán)重代酸，uremia，水中毒等，盡早進(jìn)行！分類：透析（hemodialysis，HD）：適用于高分解代謝的ARF，心功能穩(wěn)定間歇性--（IHD）：單純超濾（UF）：血液濾過（IHF）：間歇性血液透析濾過（IHDF）：連續(xù)性腎替代治療（continuousrenalreplacetreatment，CRRT）腹膜