202X演講人2025-12-11免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的內(nèi)鏡止血策略CONTENTS免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的病理生理與臨床特征內(nèi)鏡檢查在免疫抑制劑相關(guān)消化道出血中的價值與應(yīng)用時機免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的內(nèi)鏡止血策略特殊情況的處理與多學(xué)科協(xié)作預(yù)后影響因素與隨訪管理總結(jié)與展望目錄免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的內(nèi)鏡止血策略作為消化內(nèi)科醫(yī)師，我在臨床工作中深切體會到免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。隨著器官移植、自身免疫性疾病治療的進(jìn)展，免疫抑制劑的應(yīng)用日益廣泛，但其導(dǎo)致的消化道出血已成為臨床不容忽視的問題。內(nèi)鏡檢查不僅是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，更是止血的關(guān)鍵手段。本文將從病理生理機制、內(nèi)鏡特征、止血策略及綜合管理等方面，系統(tǒng)闡述免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的內(nèi)鏡處理要點，旨在為臨床實踐提供參考。01PARTONE免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的病理生理與臨床特征常見免疫抑制劑及其致出血機制免疫抑制劑通過抑制機體免疫應(yīng)答發(fā)揮治療作用，但同時也破壞消化道黏膜屏障，增加出血風(fēng)險。不同藥物的致出血機制存在差異，需個體化分析：常見免疫抑制劑及其致出血機制糖皮質(zhì)激素（如潑尼松、甲潑尼龍）長期或大劑量使用可促進(jìn)胃酸分泌，抑制胃黏液碳酸氫鹽屏障，減少黏膜血流量，導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍甚至穿孔。其機制涉及誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤、釋放炎癥介質(zhì)，以及促進(jìn)胃上皮細(xì)胞凋亡。臨床中，我曾接診一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，因長期服用潑尼松60mg/d，突發(fā)嘔血，急診胃鏡提示廣泛胃黏膜糜爛伴活動性滲血，即為典型病例。常見免疫抑制劑及其致出血機制鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）該類藥物通過抑制鈣調(diào)磷酸酶活化，阻斷T細(xì)胞增殖，但同時也損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微血栓形成、血管通透性增加。其特征性表現(xiàn)為“藥源性血管病變”，內(nèi)鏡下可見黏膜下出血斑、淺潰瘍，嚴(yán)重者可發(fā)生腸系膜血管炎或缺血性腸病。腎移植術(shù)后患者使用他克莫司時，消化道出血發(fā)生率可達(dá)3%-5%，需高度警惕。常見免疫抑制劑及其致出血機制mTOR抑制劑（西羅莫司、依維莫司）通過抑制哺乳動物雷帕靶蛋白（mTOR）信號通路，抑制細(xì)胞增殖與血管生成，可導(dǎo)致口腔潰瘍、腸黏膜萎縮及隱窩炎。其出血風(fēng)險與藥物濃度相關(guān)，血藥濃度＞15ng/ml時，嚴(yán)重出血發(fā)生率顯著升高。常見免疫抑制劑及其致出血機制抗代謝藥（嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤）抑制嘌呤合成，減少淋巴細(xì)胞增殖，但骨髓抑制可導(dǎo)致血小板減少；同時直接損傷腸黏膜上皮細(xì)胞，誘發(fā)偽膜性腸炎或出血性腸炎。尤其當(dāng)合并巨細(xì)胞病毒（CMV）感染時，可加重黏膜破壞，形成“深鑿樣潰瘍”，出血風(fēng)險顯著增加。5.生物制劑（抗TNF-α抑制劑如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗）通過阻斷腫瘤壞死因子-α（TNF-α）減輕炎癥反應(yīng)，但TNF-α對維持腸道黏膜屏障至關(guān)重要，其抑制可增加腸道通透性，誘發(fā)克羅恩病樣潰瘍或穿孔。臨床中，炎癥性腸病患者使用生物制劑后，出血發(fā)生率較普通人群升高2-3倍。臨床表現(xiàn)與高危因素臨床表現(xiàn)免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便，或慢性貧血（如乏力、面色蒼白）。部分患者以“隱匿性出血”為首發(fā)表現(xiàn)，易被原發(fā)病癥狀掩蓋。值得注意的是，合并感染（如CMV）時，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等非特異性癥狀，增加診斷難度。臨床表現(xiàn)與高危因素高危因素01-藥物因素：聯(lián)合使用多種免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素+他克莫司）、藥物劑量過大或血藥濃度過高；-患者因素：高齡、合并肝硬化或腎功能不全、既往消化道潰瘍史；-疾病因素：活動性自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡累及消化道）、器官移植后急性排斥反應(yīng)。020302PARTONE內(nèi)鏡檢查在免疫抑制劑相關(guān)消化道出血中的價值與應(yīng)用時機內(nèi)鏡檢查的核心價值內(nèi)鏡檢查不僅能明確出血部位、病因及活動性，還能同時進(jìn)行止血治療，是免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的“診斷-治療一體化”關(guān)鍵手段。與普通消化道出血相比，該類病變內(nèi)鏡下形態(tài)復(fù)雜，常表現(xiàn)為多發(fā)病變、深潰瘍或血管畸形，對內(nèi)鏡醫(yī)師的辨識能力與操作技術(shù)提出更高要求。內(nèi)鏡檢查時機選擇目前國際共識建議：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)爭取在出血后24小時內(nèi)完成急診內(nèi)鏡檢查；對于高?；颊撸ㄈ绱蟪鲅?、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血紅蛋白＜70g/L），需在液體復(fù)蘇、輸血后盡早（＜12小時）進(jìn)行檢查。早期內(nèi)鏡檢查不僅能提高止血成功率，還能降低再出血率及手術(shù)率。內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備No.31.病情評估與復(fù)蘇：快速建立靜脈通路，補充晶體液或膠體液，維持收縮壓＞90mmHg，心率＜100次/分；對于活動性大出血，必要時輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)血紅蛋白＞70g/L）。2.藥物調(diào)整：在病情允許的情況下，可暫時停用抗凝/抗血小板藥物（如華法林、氯吡格雷），但免疫抑制劑是否停用需權(quán)衡原發(fā)病風(fēng)險與出血風(fēng)險，一般不建議突然停用（尤其器官移植患者），可酌情減量。3.腸道準(zhǔn)備：對于下消化道出血，推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道（但大出血患者慎用，避免腸道積血影響視野）；上消化道出血者無需常規(guī)洗胃，以免誘發(fā)再出血。No.2No.103PARTONE免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的內(nèi)鏡止血策略免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的內(nèi)鏡止血策略內(nèi)鏡止血策略需根據(jù)病變類型、Forrest分級、患者全身狀況個體化選擇，遵循“先止血、后病因治療”的原則，同時兼顧免疫抑制劑調(diào)整與并發(fā)癥預(yù)防。上消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)上消化道出血是免疫抑制劑相關(guān)出血的常見類型，約占60%-70%，病變多位于胃、十二指腸。上消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)Forrest分級與止血策略選擇010203040506Forrest分級是評估內(nèi)鏡下出血風(fēng)險及選擇治療的重要依據(jù)：-ForrestⅠb級：持續(xù)性滲血（占20%-30%），再出血率50%-60%；-ForrestⅡa級：裸露血管（占15%-20%），再出血率43%；-ForrestⅠa級：動脈性噴血（占10%-15%），再出血率＞90%，需立即行內(nèi)鏡下止血；-ForrestⅡb級：附著血凝塊（占15%-20%），再出血率33%；-ForrestⅢ級：基底潔凈（占20%-30%），再出血率＜5%，僅需藥物治療。上消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)ForrestⅠa/Ⅰb級（活動性出血）-腎上腺素注射術(shù)：首選方法，使用1:10000-1:20000腎上腺素溶液，在出血血管周圍及中央點狀注射，每點0.5-1ml，總量不超過10ml。其機制是通過血管收縮和局部壓迫止血，即時止血率達(dá)90%以上。但需注意，腎上腺素可能掩蓋血管畸形，且注射過深有穿孔風(fēng)險，建議“黏膜下注射”而非“肌層注射”。-熱凝止血術(shù)：包括氬等離子體凝固（APC）、熱探頭（HP）、激光等。APC適用于廣泛滲血，非接觸性操作，安全性高；熱探頭適用于明確血管出血，通過直接壓迫和熱效應(yīng)使蛋白凝固，功率需控制在10-30W，避免過度凝固導(dǎo)致延遲穿孔。我曾為一例腎移植術(shù)后他克莫司致十二指腸潰瘍大出血患者，聯(lián)合使用腎上腺素注射+APC止血，成功避免手術(shù)。上消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)ForrestⅡa級（裸露血管）-機械止血+熱凝：首選鈦夾夾閉血管，通過機械作用阻斷血流，適用于直徑＜3mm的血管。對于粗大血管或鈦夾困難者，可聯(lián)合熱凝或注射硬化劑（如聚桂醇）。-注射硬化劑：使用1%-2%聚桂醇或魚肝油酸鈉，注射至血管周圍，促進(jìn)血栓形成和纖維化，適用于鈦夾夾閉不全或術(shù)后預(yù)防再出血。上消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)ForrestⅡb級（附著血凝塊）-血凝塊清除：使用沖洗導(dǎo)管或活檢鉗小心清除血凝塊，判斷是否存在活動性出血。若清除后無出血，可局部注射腎上腺素預(yù)防；若有活動性出血，按Ⅰa/Ⅰb級處理。-避免盲目操作：血凝塊與粘連緊密時，強行剝離可能導(dǎo)致大出血，建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)或血管介入治療。上消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)特殊病變的止血處理-CMV感染相關(guān)潰瘍：內(nèi)鏡下表現(xiàn)為“火山口”樣深潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底覆壞死組織。止血前需活檢行CMV抗原檢測（pp65）或PCR，確診后予更昔洛韋抗病毒治療。內(nèi)鏡下以腎上腺素注射+鈦夾為主，避免過度電凝導(dǎo)致潰瘍加深。-Dieulaoy病：表現(xiàn)為黏膜下恒徑動脈破裂出血，內(nèi)鏡下可見“噴射性出血”或“搏動性滲血”，病灶多位于胃體小彎側(cè)。首選鈦夾夾閉，若動脈粗大，可聯(lián)合套扎術(shù)（EVL）或注射組織膠。下消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)下消化道出血約占免疫抑制劑相關(guān)出血的30%-40%，病變多位于結(jié)腸，其次為小腸。下消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)結(jié)腸病變的止血策略-血管畸形：常見于長期使用抗凝藥或mTOR抑制劑患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為紅色、蜘蛛網(wǎng)樣或團(tuán)塊狀血管，易因機械刺激破裂出血。首選APC治療，功率30-50W，氬氣流量1.5-2.0L/min；對于粗大畸形血管，可注射硬化劑或行EVL。-炎癥性腸?。↖BD）相關(guān)潰瘍：免疫抑制劑（尤其是生物制劑）可誘發(fā)或加重IBD活動，內(nèi)鏡下見縱行潰瘍、鋪路石樣改變?；顒有猿鲅撸扔枘I上腺素注射止血，同時調(diào)整免疫抑制劑方案（如換用阿柏西普），并加用糖皮質(zhì)激素或美沙拉嗪誘導(dǎo)緩解。-缺血性腸?。憾嘁娪阝}調(diào)磷酸酶抑制劑使用者，內(nèi)鏡下見黏膜充血、糜爛、縱行潰瘍，嚴(yán)重者可見黏膜“藍(lán)斑”或壞死。出血者以腎上腺素注射為主，禁用熱凝（避免加重缺血），需立即停用或減量相關(guān)免疫抑制劑，并擴容改善循環(huán)。下消化道出血的內(nèi)鏡止血技術(shù)小腸出血的內(nèi)鏡處理小腸出血診斷困難，首選膠囊內(nèi)鏡或氣囊輔助小腸鏡（如單氣囊、雙氣囊小腸鏡）。-膠囊內(nèi)鏡：適用于活動性出血（出血率＞0.5ml/min）或慢性出血，可明確小腸病變部位（如血管畸形、潰瘍、腫瘤）。但膠囊內(nèi)鏡無法止血，僅作為定位手段。-小腸鏡：可直視下止血，技術(shù)包括：-腎上腺素注射：適用于黏膜糜爛或小血管出血；-APC/熱探頭：適用于血管畸形或淺表潰瘍；-鈦夾：適用于明確出血點或穿孔風(fēng)險高的病變。需注意，小腸腸腔狹小，操作空間有限，止血時需輕柔，避免穿孔。內(nèi)鏡止血的輔助技術(shù)與聯(lián)合治療內(nèi)鏡下止血材料的應(yīng)用-纖維蛋白膠：噴涂于創(chuàng)面，模擬凝血最后步驟，適用于彌漫性滲血或難以注射的部位（如胃底）。01-止血夾：常用類型為鈦夾、可吸收夾，后者適用于需再次內(nèi)鏡治療或存在穿孔風(fēng)險的患者。02-明膠海綿/氧化再生纖維素：填塞于潰瘍底部，輔助壓迫止血，適用于深潰瘍伴滲血。03內(nèi)鏡止血的輔助技術(shù)與聯(lián)合治療聯(lián)合治療的重要性單一治療手段的再出血率較高，聯(lián)合治療可提高止血成功率。例如：-腎上腺素注射+鈦夾夾閉（針對裸露血管）；-APC+硬化劑注射（針對廣泛血管畸形）；-機械止血（鈦夾/套扎）+熱凝（針對活動性出血）。內(nèi)鏡止血的輔助技術(shù)與聯(lián)合治療術(shù)后處理與再出血預(yù)防-藥物治療：常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h持續(xù)泵入，維持72小時），抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合；下消化道出血者可使用生長抑素減少內(nèi)臟血流。-免疫抑制劑調(diào)整：根據(jù)出血原因調(diào)整藥物——若為藥物劑量過大，可減量或換用同類藥物（如他克莫司換為環(huán)孢素）；若為感染相關(guān)（如CMV），需抗病毒治療并暫時減量免疫抑制劑；若為原疾病活動，需在止血后加強免疫抑制。04PARTONE特殊情況的處理與多學(xué)科協(xié)作大出血與難治性出血的處理大出血的搶救流程-對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分）或血紅蛋白＜50g/L的患者，需立即啟動大出血搶救流程：①快速輸血（紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板）；②血管升壓藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓；③急診內(nèi)鏡檢查，必要時在ICU監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。-若內(nèi)鏡止血失敗，需及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)（如胃大部切除、腸段切除）或介入治療（如血管栓塞術(shù)）。大出血與難治性出血的處理難治性出血的對策-反復(fù)再出血：可能與潰瘍深大、合并感染或持續(xù)免疫抑制有關(guān)，需重復(fù)內(nèi)鏡止血，同時加強病因治療（如抗CMV、調(diào)整免疫抑制劑）。-凝血功能障礙：免疫抑制劑可抑制血小板功能或減少凝血因子，需輸注血小板（＜50×10?/L）或新鮮冰凍血漿，糾正凝血功能后再行內(nèi)鏡治療。多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性免疫抑制劑相關(guān)消化道出血常涉及多個學(xué)科，需消化內(nèi)科、移植外科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等多學(xué)科協(xié)作：-消化內(nèi)科：主導(dǎo)內(nèi)鏡診斷與止血，制定免疫抑制劑調(diào)整方案；-移植外科：評估器官移植患者是否需手術(shù)干預(yù)（如移植腸切除）；-血液科：處理凝血功能障礙、血小板減少等問題；-重癥醫(yī)學(xué)科：監(jiān)護(hù)高?；颊?，防治多器官功能衰竭。例如，一位肝移植術(shù)后服用他克莫司的患者，因消化道大出血轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)MDT討論后，先行急診內(nèi)鏡止血（鈦夾+APC），同時調(diào)整他克莫司血藥濃度，輸注血小板，最終成功挽救患者生命。05PARTONE預(yù)后影響因素與隨訪管理預(yù)后影響因素-治療時機：延遲內(nèi)鏡檢查（＞24小時）或內(nèi)鏡止血失敗者手術(shù)率及病死率顯著升高。-基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏文I功能不全、感染或多器官功能衰竭者預(yù)后較差；-內(nèi)鏡下表現(xiàn)：ForrestⅠa/Ⅰb級、潰瘍直徑＞2cm、合并血管病變者再出血風(fēng)險高；-出血量與速度：大出血（失血量＞1500ml）或持續(xù)活動性出血病死率高達(dá)20%-30%；免疫抑制劑相關(guān)消化道出血的預(yù)后與以下因素密切相關(guān)：DCBAE隨訪管理與預(yù)防1.長期隨訪：-出血停止后，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、免疫抑制劑血藥濃度；-高危患者（如反復(fù)出血、合并潰瘍）建議每3-6個月行內(nèi)鏡復(fù)查，評估黏膜愈合情況。2.預(yù)防措