第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第五章慢性腎衰竭嘉定中心醫(yī)院腎內(nèi)科

定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概述

CRF分期

腎功能不全代償期(腎儲備能力下降期):Ccr70-50ml/min腎功能不全失代償期(氮質(zhì)血癥期):Ccr50-25ml/min腎衰竭期:

Ccr25-10ml/min尿毒癥期

Ccr<10ml/minCcr=(140-年齡)*體重(Kg)/72*Scr(mg/dl)Ccr=〔(140-年齡)*體重

(Kg)〕/

〔0.818*Scr(umol/l)〕Ccr=Ucr/Scr*V(V每分鐘尿量)女性:結(jié)果*0.85255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期常見病因原發(fā)性腎疾病:腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、多囊腎、腎小管性酸中毒繼發(fā)性腎疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、風(fēng)濕性疾病過敏性紫癜、痛風(fēng)、多發(fā)性骨髓瘤、中毒梗阻性腎病

病因與發(fā)病機制

病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機制1.健存腎單位日益減少高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發(fā)生的機制：

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常

四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等

五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥八、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏

九、代謝失調(diào)及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）十、易于并發(fā)感染1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動靜脈瘺感染肝炎病毒感染

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

二、尋找腎功能惡化的誘因

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化鑒別診斷急性腎衰竭原發(fā)于各系統(tǒng)疾病的癥狀尿毒癥性昏迷的鑒別治療

一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

應(yīng)在慢腎衰的早期進行1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入2、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇大黃蒲公英黃芪

5、中醫(yī)藥療法

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強超濾和限制鈉水?dāng)z入三、

并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L

●

l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV

●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）

●

50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip

●透析（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發(fā)癥

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素

EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）４、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化