泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療對腎臟損傷的研究進(jìn)展2026泌尿系結(jié)石是一種常見且多發(fā)的疾病。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改善，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)調(diào)查顯示，歐美國家泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為8.8％，而我國人群泌尿系結(jié)石的患病率約為5.8％，南部某些地區(qū)可達(dá)5％~10％。與此同時，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也在逐漸增加，自1994年以來增長了75％。目前治療泌尿系結(jié)石的主要手術(shù)方式有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡碎石取石術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)和碎石設(shè)備的進(jìn)步，結(jié)石的治療效果得到了顯著改善。然而，部分尿路結(jié)石可導(dǎo)致不同程度腎積水或功能喪失，甚至尿毒癥等嚴(yán)重后果，及時手術(shù)治療可解除尿路梗阻，保護(hù)腎功能。同時，部分結(jié)石手術(shù)屬于侵入性操作，可能對患者術(shù)后腎功能產(chǎn)生負(fù)面作用。因此，本文將綜述泌尿系結(jié)石的不同微創(chuàng)手術(shù)方式對患者術(shù)后腎臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，旨在為術(shù)后腎臟損傷的早期診斷和預(yù)防提供理論依據(jù)。01ESWL

ESWL導(dǎo)致的腎損害

盡管ESWL的沖擊波應(yīng)用廣泛，但其并非對人體沒有損害。持續(xù)積累的沖擊電壓可能給腎組織帶來短期的形態(tài)和功能影響，可能引發(fā)感染、輸尿管阻塞、腎周或腎內(nèi)血腫、繼發(fā)性高血壓、腎實質(zhì)損傷、腎萎縮等多種并發(fā)癥。Evan等用沖擊波治療狗的腎結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESWL后的狗腎臟的急性變化與ESWL后人體變化基本相似，證實了

ESWL手術(shù)對人體腎臟組織學(xué)和功能的改變，包括急性組織學(xué)損傷、腎形態(tài)學(xué)變化等。雖然ESWL屬于非侵入性操作，但其對腎臟的損傷已達(dá)成共識。然而，ESWL治療后的腎臟損傷在短期內(nèi)可恢復(fù)。Mili?ii?等研究表明與治療前第1天相比，ESWL治療后4d的血清胱抑素C水平顯著升高，治療后第5天恢復(fù)到基線水平，這說明ESWL是治療青少年腎結(jié)石的一種安全、有效的方法，對腎功能無嚴(yán)重不良影響。el-Assmy等對156例接受ESWL的孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行隨訪，其中108例患者進(jìn)行超過1年的長期隨訪，結(jié)果表明

ESWL術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥少，對腎功能、血壓影響不大。從長期隨訪來看，ESWL的安全性高且復(fù)發(fā)率低。盡管如此，ESWL術(shù)后可出現(xiàn)包膜下血腫、腎內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床中需警惕術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

ESWL后腎損害的生物學(xué)指標(biāo)

患者的特定指標(biāo)可能提示ESWL術(shù)后出現(xiàn)腎臟損傷，這些指標(biāo)對術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷具有一定指導(dǎo)意義。Taw-fick等研究表明

ESWL治療后某些核糖核酸（如SBF2-AS1，F(xiàn)ENDRR-19）和信使核糖核酸（如GBP、NLRP3）水平顯著升高，驗證了尿液生物標(biāo)志物在識別ESWL術(shù)后腎損傷患者方面具有一定幫助。此外，Mili?ii?等通過一項前瞻性研究表明尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（uNGAL）可評估腎組織對ESWL損傷反應(yīng)的嚴(yán)重程度，uNGAL是評估和預(yù)測急性腎損傷的有用生物標(biāo)志物，在ESWL治療后的12h內(nèi)具有最高的預(yù)測價值。

改善腎臟損傷的方法

如何在保障結(jié)石清除率的情況下，最大程度地避免患者腎臟損傷是泌尿外科醫(yī)師必須面臨的一大難題。Desoky等通過對164例成年患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)實驗，結(jié)果表明，N-乙酰半胱氨酸可保護(hù)腎臟免受ESWL引發(fā)的損傷，尤其是與逐步升高的電壓相結(jié)合時。同時，各項研究表明，采用低電壓預(yù)處理、電壓遞增的治療方式可提高結(jié)石粉碎效果，并對ESWL引發(fā)的腎臟損傷具有保護(hù)作用。Rassweiler-Seyfried等評估了爆裂波碎石術(shù)（burstwavelithotripsy，BWL）的有效性及安全性，結(jié)果表明

BWL以相對較高頻率的超聲波循環(huán)地對結(jié)石施加壓力，可提高碎石效率并減少腎損傷概率，是一種比ESWL更有效且損害性更小的治療方法。Colakerol等通過在ESWL治療早期應(yīng)用彈性蛋白酶抑制劑西維來司，觀察到腎組織炎癥顯著減輕、小鼠的血清肌酐和腎損傷分子水平顯著降低，驗證了西維來司可減輕ESWL導(dǎo)致的腎損傷?？偟膩砜?，ESWL是一種無創(chuàng)的泌尿系結(jié)石治療方法，短期內(nèi)可能對患者腎臟產(chǎn)生一定的結(jié)構(gòu)和功能影響。盡管目前普遍認(rèn)為ESWL治療不會長期影響腎功能，但在治療過程中應(yīng)注意防范腎出血等并發(fā)癥。采用逐步遞增的工作電壓、以相對高頻率的超聲波碎石以及彈性蛋白酶抑制劑的應(yīng)用可能有助于減少腎臟損傷。02RIRS1RIRS對腎功能的影響Tokas等學(xué)者證明

RIRS術(shù)中腎盂內(nèi)壓（IRP）增高13.6~27.2cmH2O范圍內(nèi)時可能發(fā)生腎盂靜脈回流，這與患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷（AKI）直接相關(guān)。盡管術(shù)中高IRP，但由于手術(shù)，解除了尿路梗阻，目前普遍認(rèn)為RIRS對患者腎功能恢復(fù)有積極作用。國內(nèi)外學(xué)者針對RIRS對腎功能的影響，采用了不同的評估方法做了大量臨床研究。Liu等使用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）評估了患者的術(shù)后腎功能，結(jié)果表明大多數(shù)腎結(jié)石患者在接受RIRS后腎功能并未下降。Turan等通過研究胱抑素C的表達(dá)水平，比較了ESWL和RIRS對患者早期腎功能的影響，結(jié)果表明

RIRS是需要更多腎功能保護(hù)患者的首選治療方案。St?chele等研究了RIRS治療后12種腎損傷生物標(biāo)志物的濃度變化，結(jié)果表明

RIRS治療后所有生物標(biāo)志物的濃度顯著增加，但14d后所有生物標(biāo)志物的濃度均回歸正常范圍。筆者認(rèn)為，盡管RIRS屬于侵入性手術(shù)，但因其是通過人體自然管腔進(jìn)行的手術(shù)方式，目前普遍認(rèn)為RIRS不會對腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響。2RIRS后腎損害的危險因素Aykanat等通過觀察腎損傷生物標(biāo)志物，研究了RIRS中輸尿管鞘直徑對腎臟的影響，結(jié)果顯示

RIRS中使用12/14F輸尿管鞘沒有發(fā)生腎損傷，而使用9.5/11.5F輸尿管鞘可能會增加AKI風(fēng)險，進(jìn)一步驗證了

RIRS術(shù)中使用更大直徑的輸尿管鞘可降低術(shù)后腎損傷風(fēng)險，并有助于改善術(shù)后結(jié)石清除率。?zman等研究結(jié)果顯示使用更大直徑的輸尿管鞘可以改善結(jié)石清除率并預(yù)防術(shù)后發(fā)生AKI。Ecer等通過對腎損傷分子-1（KIM-1）水平的研究比較了RIRS中是否使用輸尿管鞘對腎功能的影響，結(jié)果顯示輸尿管鞘可以降低輸尿管腎鏡檢查導(dǎo)致的腎損傷，有助于縮短住院時間。除此之外，G?ger等對827例接受RIRS治療的腎結(jié)石患者進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)后尿路感染和糖尿病是AKI的重要預(yù)測因素。因此，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)考慮可能導(dǎo)致AKI的因素，并根據(jù)這些因素對患者進(jìn)行早期識別。筆者認(rèn)為，盡管RIRS侵入性較小，但仍然存在上述危險因素，提示在圍手術(shù)期及術(shù)中要注意避免潛在腎臟損傷因素，從而將術(shù)后發(fā)生的AKI風(fēng)險降到最低。03PCNLPCNL對腎功能的影響研究證明，PCNL與RIRS相比，能達(dá)到較高的結(jié)石清除率，并可有效減輕腎結(jié)石對腎功能的影響。然而，盡管PCNL在處理大腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石中被國外指南推薦為首選治療方案，但PCNL也屬于有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中擴(kuò)張鞘導(dǎo)致腎實質(zhì)損傷等因素可能會引發(fā)腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷，關(guān)于PCNL對腎結(jié)石患者術(shù)后腎功能的影響仍存在爭議。目前有國外學(xué)者研究顯示PCNL可對患者的術(shù)后早期腎功能造成損害。Handa等研究了動物和人體PCNL治療對腎功能早期的影響，結(jié)果表明在單側(cè)PCNL術(shù)后，患者雙側(cè)的腎功能和灌注均有下降，進(jìn)一步驗證了術(shù)后腎功能惡化與PCNL有關(guān)。王博涵等通過隨訪腎功能不全患者行PCNL術(shù)后腎功能的情況，發(fā)現(xiàn)85％的患者在1年隨訪期間內(nèi)腎功能好轉(zhuǎn)或維持不變。以上研究顯示，PCNL可能會對早期腎功能造成一定程度的損害，但從長遠(yuǎn)來看，PCNL可能對腎功能的恢復(fù)有利。PCNL后腎損害的危險因素Adamou等研究顯示在PCNL中，使用12F和30F的擴(kuò)張鞘對于術(shù)后腎功能的影響二者沒有顯著差異，表明減小擴(kuò)張鞘的直徑不會減輕術(shù)后患者腎功能損害。此外，潘惠恩等研究結(jié)果表明

PCNL術(shù)后的血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，結(jié)石成分為草酸鈣結(jié)石等因素提示患者手術(shù)后發(fā)生腎功能損傷的風(fēng)險增高。除此之外，術(shù)中低血壓、尿酸結(jié)石患者、既往有結(jié)石病史、術(shù)前血清肌酐、尿酸增高及鈣離子降低的患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險增高。盡管PCNL可能會對術(shù)后早期腎功能造成一定程度的損害，但通過避免上述危險因素，可最大程度地避免患者出現(xiàn)腎功能損害。綜上，雖然PCNL的安全性已經(jīng)得到臨床認(rèn)可，但PCNL對腎功能的具體影響及導(dǎo)致術(shù)后不良預(yù)后的因素尚未取得共識。筆者認(rèn)為，由于研究過程中存在多種因素的影響，包括手術(shù)操作、擴(kuò)張通道的大小和數(shù)量、術(shù)前尿路感染以及術(shù)中出血等，因此需要更多綜合性研究來揭示這一問題。04總結(jié)與展望隨著現(xiàn)代腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的開放手術(shù)在結(jié)石患者中已較少使用。采用ESWL、RIRS和PCNL等方法治療尿路結(jié)石，有利于及時解除尿路梗阻、恢復(fù)尿路通暢和降低潛在的感染風(fēng)險，最大限度地保護(hù)腎功能，但手術(shù)對腎臟造成的損傷也是不可忽視的問題。與ESWL和R