肺部健康專項體檢協(xié)議甲方（體檢機構(gòu)）：名稱：_________________________地址：_________________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：_________聯(lián)系人：_________聯(lián)系電話：_________乙方（受檢者）：姓名：_________性別：____身份證號：_________________________聯(lián)系電話：_________電子郵箱：_________既往病史（含肺部疾病、過敏史、吸煙史、職業(yè)暴露史等）：_________（乙方確認上述信息真實準確，若隱瞞導(dǎo)致體檢結(jié)果偏差，后果自負）第一條體檢項目及范圍1.1本次為肺部健康專項體檢，具體項目如下（雙方確認）：（1）胸部低劑量螺旋CT：雙側(cè)肺野、縱隔薄層掃描（層厚1mm），含影像膠片及數(shù)字化存檔；（2）肺功能檢測：肺活量（VC）、1秒用力呼氣容積（FEV?）、FEV?/FVC比值、最大通氣量（MVV）；（3）血常規(guī)：白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比等感染相關(guān)指標；（4）C反應(yīng)蛋白（CRP）；（5）胸部體格檢查：聽診雙肺呼吸音、叩診肺界；（6）可選項目（需額外支付費用并書面確認）：□痰涂片找抗酸桿菌□結(jié)核菌素試驗（PPD）□胸部增強CT（需簽署造影劑知情同意書）1.2甲方可根據(jù)乙方實際健康狀況（如孕婦、備孕期女性）調(diào)整項目，需提前書面確認，調(diào)整后費用多退少補。第二條體檢費用及支付2.1本次體檢總費用（含可選項目則注明）：人民幣______元（大寫：______元整），各項明細見附件《體檢費用清單》。2.2支付方式：□現(xiàn)金□銀行轉(zhuǎn)賬□微信/支付寶2.3支付時間：乙方需在體檢前一次性支付全部費用，甲方收到費用后3個工作日內(nèi)開具正規(guī)醫(yī)療發(fā)票。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利義務(wù)：（1）具備合法體檢資質(zhì)，安排持有相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員開展操作；（2）嚴格遵循醫(yī)療規(guī)范，保證體檢質(zhì)量，避免人為失誤；（3）體檢后3-7個工作日內(nèi)完成結(jié)果復(fù)核并交付報告（可選項目延長1-2工作日）；（4）對乙方體檢信息嚴格保密，不得向第三方泄露（法律規(guī)定或乙方書面授權(quán)除外）；（5）發(fā)現(xiàn)疑似異常指標（如結(jié)節(jié)、陰影、肺功能異常等），需在24小時內(nèi)通過電話+短信告知乙方，并書面建議進一步檢查或就醫(yī)；（6）保存乙方體檢資料（影像、報告、原始記錄）不少于5年，可應(yīng)乙方要求提供復(fù)印件（工本費10元/份）；（7）因甲方操作失誤導(dǎo)致結(jié)果錯誤，需免費重新體檢，若造成乙方實際損失（如延誤病情產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用），需承擔賠償責任。3.2乙方權(quán)利義務(wù)：（1）提供真實準確的個人信息及健康史，隱瞞關(guān)鍵信息（如近期咳嗽咯血、肺結(jié)核病史）導(dǎo)致后果自行承擔；（2）體檢前遵循甲方告知的準備要求（如CT前去除金屬飾品、肺功能前避免劇烈運動）；（3）按時到甲方指定地點體檢，改期需提前24小時通知；（4）自行承擔體檢后因自身健康問題產(chǎn)生的醫(yī)療費用；（5）領(lǐng)取報告后10個工作日內(nèi)可申請復(fù)核，復(fù)核費用由責任方承擔；（6）不配合檢測導(dǎo)致結(jié)果不準確，后果自負。第四條風險告知及確認4.1乙方確認已知悉以下風險：（1）體檢局限性：低劑量CT對早期肺癌篩查有價值，但無法發(fā)現(xiàn)所有微小病變；肺功能結(jié)果受配合度影響；（2）輻射風險：胸部CT存在少量電離輻射，孕婦、備孕期女性需提前告知，甲方可建議改為胸片（需確認）；（3）過敏風險：增強CT造影劑可能引起皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，甲方提前詢問過敏史并簽署知情同意書，過敏處理費用由乙方承擔；（4）診斷局限性：甲方僅提供篩查報告，不作出疾病診斷，疑似異常需到臨床科室確診，延誤就醫(yī)后果自負；（5）不可抗力：火災(zāi)、地震等導(dǎo)致資料丟失，甲方不承擔責任，但協(xié)助補打電子報告（若存檔）。第五條體檢結(jié)果交付5.1交付時間：常規(guī)項目3-7工作日，可選項目5-9工作日（以甲方通知為準）；5.2交付方式：□電子報告（發(fā)送至預(yù)留郵箱/微信）□紙質(zhì)報告（前臺領(lǐng)取/郵寄，郵寄費15元由乙方承擔）；5.3報告內(nèi)容：各項指標結(jié)果、參考值、異常提示、個性化建議（如戒煙、避免粉塵暴露等）。第六條隱私保護6.1甲方僅可將乙方信息用于本次體檢、醫(yī)療檔案管理及匿名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計，不得向第三方（含家屬、單位）泄露，除非書面授權(quán)或法律規(guī)定；6.2甲方違反隱私保護義務(wù)，需支付違約金2000元，造成精神損失的依法賠償。第七條違約責任7.1甲方未按約定項目體檢，退還相應(yīng)費用并支付該部分10%違約金；7.2甲方泄露隱私按第六條第2款承擔責任；7.3乙方未按時付費，甲方有權(quán)暫停體檢，損失由乙方承擔；7.4乙方隱瞞健康信息導(dǎo)致結(jié)果偏差，后果自負。第八條爭議解決雙方爭議先協(xié)商，協(xié)商不成的，向甲方所在地人民法院提起訴訟。第九條其他9.1本協(xié)議自甲方蓋章、乙方簽字之日起生效；9.2一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力；9.3附件《體檢費用清單》《輻射告知書》《造影劑知情同意書》（若適用）為本協(xié)議組成部分。甲方（蓋章