肝硬化頑固性腹水的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“反復(fù)腹脹、腹圍增大2年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴腹圍增大，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“乙肝后肝硬化失代償期腹水”，予利尿、補(bǔ)蛋白等治療后癥狀緩解出院。此后腹脹癥狀反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。1周前患者自覺(jué)腹脹明顯加重，進(jìn)食后尤甚，伴雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從踝部蔓延至膝部，活動(dòng)后氣促，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)嘔血、黑便，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“肝硬化失代償期頑固性腹水”收入我科。患者既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高170-，體重78kg，腹圍98-。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，可見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣（胸前3枚）。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)65×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）85U/L，總膽紅素（TBIL）52μmol/L，直接膽紅素（DBIL）23μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，球蛋白（GLB）38g/L，白球比（A/G）0.66。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L。腎功能：血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L。腹水常規(guī)：外觀淡黃色、渾濁，比重1.018，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)800×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%。腹水生化：蛋白定量28g/L。乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：5.2×10?IU/mL。腹部B超：肝硬化聲像圖改變，肝右葉最大斜徑10.5-，表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻；腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量液性暗區(qū)，最深徑約12-；脾大，肋間厚約5.5-，脾門(mén)靜脈內(nèi)徑1.2-。（三）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在明顯腹脹、腹圍增大，雙下肢水腫，活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后氣促；肝功能異常，白蛋白水平低，存在低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈉血癥；血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，存在脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)；腹水常規(guī)提示為滲出液，考慮合并腹腔感染可能。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因病情反復(fù)，多次住院，治療周期長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療信心不足，表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交流，夜間睡眠差。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能給予一定的照顧和經(jīng)濟(jì)支持，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏護(hù)理技能?；颊咄诵萸盀楣と?，社交圈子較窄，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)薄弱。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)通過(guò)全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，有效控制患者腹水，減輕腹脹、水腫癥狀；糾正電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)治療信心；提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.生理功能方面：（1）患者腹脹癥狀明顯緩解，腹圍較入院時(shí)減少5-8-，體重每周下降2-3kg（不超過(guò)0.5kg/天）；（2）雙下肢水腫消退或明顯減輕，按壓無(wú)凹陷或僅輕度凹陷；（3）電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L；（4）白蛋白水平較入院時(shí)有所提高，達(dá)到30g/L以上；（5）腹水感染得到有效控制，腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常；（6）未發(fā)生壓瘡、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。2.心理狀態(tài)方面：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，睡眠質(zhì)量改善，對(duì)治療充滿信心。3.社會(huì)功能方面：患者及家屬能掌握肝硬化頑固性腹水的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，家屬能更好地給予患者照顧和支持，患者能逐漸恢復(fù)一定的日?；顒?dòng)能力。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位或端坐位，以利于呼吸，減輕腹脹。臥床期間定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，防止*局部皮膚受壓過(guò)久。2.飲食護(hù)理：嚴(yán)格控制鈉鹽和水分的攝入。每日鈉鹽攝入量限制在2g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物；每日飲水量根據(jù)尿量調(diào)整，一般為前一天尿量加500mL，若尿量較少（少于500mL/天），則嚴(yán)格限制飲水量在500mL以內(nèi)。給予高熱量、高蛋白、易消化飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），如魚(yú)、瘦肉、雞蛋、牛奶等，但需注意觀察患者有無(wú)肝性腦病先兆癥狀，若出現(xiàn)意識(shí)改變、行為異常等，及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，患者使用螺內(nèi)酯40mgpotid聯(lián)合呋塞米20mgpobid。用藥期間密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、糞便量、飲水量、輸液量等。每日測(cè)量體重、腹圍，觀察腹水消退情況。注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，因利尿劑易導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀治療（氯化鉀緩釋片1gpotid），并定期復(fù)查電解質(zhì)。若患者出現(xiàn)乏力、腹脹加重、心律失常等低鉀癥狀或惡心、嘔吐、嗜睡等低鈉癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.腹腔穿刺放腹水護(hù)理：患者入院后第3天，因腹脹明顯加重，影響呼吸，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放腹水治療。術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，消除其緊張情緒，簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好穿刺用物，協(xié)助患者取平臥位或側(cè)臥位。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、面色蒼白等不適，立即停止操作，給予相應(yīng)處理。本次放腹水約3000mL，放液速度不宜過(guò)快，避免引起腹腔壓力驟降導(dǎo)致休克。術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、滲血。術(shù)后囑患者臥床休息2-4小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)腹痛、腹脹加重等情況。遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g，以提高血漿膠體滲透壓，減少腹水生成。5.病情觀察：密切觀察患者腹脹、腹痛情況，注意腹水的顏色、性質(zhì)和量的變化。定期復(fù)查腹水常規(guī)、生化，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔感染。觀察患者呼吸情況，有無(wú)氣促、呼吸困難加重，警惕腹水過(guò)多壓迫膈肌導(dǎo)致呼吸衰竭。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的肝功能情況和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食方案。給予高熱量飲食，每日熱量攝入約2500-3000kcal，以滿足機(jī)體代謝需求，可適當(dāng)增加主食攝入量，如米飯、面條、饅頭等。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋羹、魚(yú)肉泥、瘦肉末等，易于消化吸收。若患者出現(xiàn)肝性腦病先兆，及時(shí)減少蛋白質(zhì)攝入量，改為低蛋白飲食（0.5g/（kg·d）），待癥狀緩解后再逐漸增加。增加維生素的攝入，多吃新鮮蔬菜和水果，如橙子、蘋(píng)果、菠菜、芹菜等，但需注意避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張。2.營(yíng)養(yǎng)支持：患者白蛋白水平較低（25g/L），遵醫(yī)囑定期輸注白蛋白，每周2-3次，每次10-20g。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，若出現(xiàn)異常及時(shí)停止輸注并給予抗過(guò)敏治療。必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。3.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者食欲、進(jìn)食量變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。對(duì)于雙下肢水腫部位，避免過(guò)度按壓，可適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。使用氣墊床，定期翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。2.壓瘡預(yù)防：評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，采用Braden評(píng)分x，患者評(píng)分為12分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。在易受壓部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，放置軟枕或減壓墊，減輕*局部壓力。保持床單位整潔、平整、無(wú)碎屑，避免異物刺激皮膚。觀察皮膚情況，每日檢查受壓部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)紫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.腹腔感染的預(yù)防與護(hù)理：患者腹水常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加，考慮合并腹腔感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd抗感染治療。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尤其是在進(jìn)行腹腔穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)。保持腹腔引流管通暢（若有），觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，定期更換引流袋。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，避免泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染。2.口腔護(hù)理：患者口腔黏膜干燥，易發(fā)生口腔感染。每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn)。觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、出血等情況，及時(shí)給予相應(yīng)處理。3.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。（五）焦慮、抑郁的心理護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）和抑郁自評(píng)x（SDS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為58分，SDS評(píng)分為62分，提示存在中度焦慮和中度抑郁情緒。2.溝通與交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其內(nèi)心的顧慮和需求。向患者講解肝硬化頑固性腹水的疾病知識(shí)、治療方案和預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰，幫助其樹(shù)立治療信心。3.家屬支持：與家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效溝通，幫助患者緩解不良情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解肝硬化頑固性腹水的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法和預(yù)防措施等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平。告知患者乙肝病毒的傳染性和危害性，指導(dǎo)患者按時(shí)服用抗病毒藥物（如恩替ka韋），不可自行停藥或減量，定期復(fù)查HBV-DNA定量，監(jiān)測(cè)病毒復(fù)制情況。2.飲食教育：詳細(xì)告知患者飲食注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、高蛋白、高熱量飲食的重要性，指導(dǎo)患者如何選擇食物，避免食用禁忌食物。教會(huì)患者及家屬記錄飲食攝入量，控制每日鈉鹽和水分的攝入。3.用藥教育：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥物劑量或更換藥物。告知患者利尿劑的使用注意事項(xiàng)，如準(zhǔn)確記錄出入量、監(jiān)測(cè)體重和腹圍變化、觀察電解質(zhì)紊亂的癥狀等。4.自我護(hù)理教育：指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我護(hù)理，如保持皮膚清潔、預(yù)防壓瘡、適當(dāng)休息、避免勞累等。教會(huì)患者觀察病情變化，如出現(xiàn)腹脹加重、腹痛、嘔血、黑便、意識(shí)改變等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。5.定期復(fù)查教育：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、HBV-DNA定量、腹部B超等檢查，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者經(jīng)過(guò)21天的住院治療和護(hù)理干預(yù)，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：腹脹癥狀顯著緩解，腹圍從入院時(shí)的98-減少至85-，體重從78kg下降至72kg；雙下肢水腫消退，按壓無(wú)凹陷；電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L；白蛋白水平提高至32g/L；腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腹腔感染得到控制；未發(fā)生壓瘡、上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥?；颊咝睦頎顟B(tài)明顯改善，SAS評(píng)分為42分，SDS評(píng)分為45分，焦慮、抑郁情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，睡眠質(zhì)量良好，對(duì)治療充滿信心?；颊呒凹覍僬莆樟烁斡不B固性腹水的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，能正確進(jìn)行飲食控制和藥物服用。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化的飲食護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定了詳細(xì)的飲食方案，并根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正了低蛋白血癥。2.精細(xì)化的用藥護(hù)理：密切觀察利尿劑的療效和不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出入量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂，確保了用藥安全有效。3.全面的心理護(hù)理：通過(guò)心理評(píng)估、溝通交流、家屬支持和放松訓(xùn)練等多種措施，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：（1）在腹腔穿刺放腹水術(shù)后，對(duì)患者的觀察不夠細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)輕微滲液的情況，直到術(shù)后2小時(shí)才發(fā)現(xiàn)并給予更換敷料處理；（2）對(duì)患者的健康教育不夠系統(tǒng)和深入，部分內(nèi)容患者及家屬理解不夠透徹，如利尿劑的具體作用機(jī)制和長(zhǎng)期服用的注意事項(xiàng)等。2.