感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴胸悶、氣促2周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，無胸痛、咯血等癥狀。自行口服“頭孢類抗生素”（具體不詳）3天，癥狀無明顯改善。3天前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，遂來我院急診就診，急診以“感染性心內(nèi)膜炎？心功能不全”收入心血管外科?；颊呒韧小跋忍煨孕呐K病室間隔缺損”病史20年，未行手術(shù)治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史；吸煙史20年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史10年，每日約2兩白酒。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，搏動增強(qiáng)，可觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，心尖部可聞及4/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，同時可聞及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原3.5ng/ml。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素25.6μmol/L，直接膽紅素8.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。（4）血培養(yǎng)：入院后即刻抽取雙側(cè)外周靜脈血各10ml進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗，48小時后回報為草綠色鏈球菌生長，對青霉素、頭孢曲松、萬古霉素敏感。（5）心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。（6）心臟超聲：左心房內(nèi)徑45mm，左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分?jǐn)?shù)45%；室間隔缺損（膜周部）約15mm，缺損處可見贅生物形成，大小約12mm×8mm，活動度大；二尖瓣瓣葉增厚、粘連，瓣口面積1.5-2，跨瓣壓差25mmHg，提示二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全；主動脈瓣未見明顯異常。（7）胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，提示肺部感染；心影增大，符合左心增大表現(xiàn)。（三）入院診斷1.感染性心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌），室間隔缺損（膜周部）伴贅生物形成，二尖瓣中度狹窄伴關(guān)閉不全，心功能不全（NYHA分級Ⅳ級）。2.肺部感染。3.肝功能不全（輕度）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高：與感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)。2.心輸出量減少：與心臟結(jié)構(gòu)異常（室間隔缺損、二尖瓣病變）、贅生物影響心臟功能有關(guān)。3.氣體交換受損：與肺部感染、心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。4.有感染加重的風(fēng)險：與免疫力低下、侵入性操作（如靜脈置管）有關(guān)。5.有出血的風(fēng)險：與術(shù)后使用抗凝藥物有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱、感染消耗增加、食欲下降有關(guān)。7.焦慮：與對疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)憂有關(guān)。8.知識缺乏：缺乏感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：（1）患者體溫控制在38℃以下，感染癥狀得到初步控制。（2）生命體征平穩(wěn)，心率維持在60-100次/分，血壓維持在90-130/60-80mmHg，血氧飽和度≥95%。（3）患者胸悶、氣促癥狀緩解，肺部啰音減少或消失。（4）無明顯出血傾向，切口敷料干燥、無滲血滲液。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）：（1）患者體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。（2）心功能逐漸改善，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前提高5%-10%。（3）營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上。（4）患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。3.長期目標(biāo)（術(shù)后1個月內(nèi)）：（1）患者感染得到徹底控制，無感染復(fù)發(fā)跡象。（2）心功能恢復(fù)至NYHA分級Ⅱ級或以上，能進(jìn)行輕度日常活動。（3）患者掌握感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識，能自我監(jiān)測病情變化。（4）無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.體溫過高的護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜；鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。2.心輸出量減少的護(hù)理：密切監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，每小時記錄一次；嚴(yán)格控制液體入量和速度，遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管活性藥物；協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，減輕心臟負(fù)擔(dān)；觀察患者有無頭暈、乏力、尿量減少等心輸出量不足的表現(xiàn)。3.氣體交換受損的護(hù)理：給予持續(xù)吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧濃度；鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑使用抗生素及祛痰藥物；觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度，定期復(fù)查胸部CT了解肺部感染情況。4.感染控制的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是靜脈置管、導(dǎo)尿等侵入性操作；保持切口敷料清潔干燥，定期更換；遵醫(yī)囑按時、足量使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)變化；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，預(yù)防口腔感染。5.出血風(fēng)險的護(hù)理：密切觀察患者切口、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便等出血表現(xiàn)；監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量；告知患者避免劇烈活動、碰撞，使用軟毛牙刷刷牙，避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物。6.營養(yǎng)支持的護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；少量多餐，避免進(jìn)食過飽；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如白蛋白、氨基酸等；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。7.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，了解患者的焦慮原因；向患者介紹疾病的治療方案、手術(shù)效果及成功案例，減輕患者的擔(dān)憂；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。8.健康教育：向患者及家屬講解感染性心內(nèi)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后；告知患者術(shù)后服藥的重要性、藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，循序漸進(jìn)，避免過度勞累；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，包括心臟超聲、血常規(guī)、血培養(yǎng)等；告知患者注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），建立靜脈通路。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，聯(lián)合左氧氟沙星0.5g靜脈滴注，每日一次抗感染治療；給予呋塞米20mg靜脈推注，每日一次利尿，減輕心臟負(fù)荷；給予硝酸甘油5mg靜脈泵入，調(diào)節(jié)速度為5μg/min，擴(kuò)張血管，改善心肌供血；給予營養(yǎng)支持治療，如復(fù)方氨基酸250ml靜脈滴注，每日一次，白蛋白10g靜脈滴注，隔日一次。密切監(jiān)測患者體溫變化，入院當(dāng)天體溫最高達(dá)39.5℃，給予溫水擦浴物理降溫后，體溫降至38.8℃，隨后遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時后體溫降至38.0℃。之后每日每4小時測量體溫，體溫逐漸下降，入院第3天體溫降至37.5℃左右。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助翻身、拍背一次，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日三次，促進(jìn)痰液排出。入院第2天，患者咳出較多黃色黏痰，肺部啰音較前減少，血氧飽和度維持在95%-97%。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟超聲等；告知患者手術(shù)相關(guān)注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間、手術(shù)方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等；術(shù)前一日給予備皮、腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物幫助睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年3月15日在全麻體外循環(huán)下行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+贅生物清除術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血約500ml，輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml。術(shù)后安返心血管外科ICU，帶回氣管插管、心包縱膈引流管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈測壓管。1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、血壓、心律、中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓等指標(biāo)。術(shù)后初期，患者心率維持在80-90次/分，血壓維持在100-120/60-70mmHg，CVP維持在8-12-H?O。遵醫(yī)囑使用多巴胺5μg/（kg·min）、多巴酚丁胺3μg/（kg·min）靜脈泵入，增強(qiáng)心肌收縮力；使用硝普鈉0.5μg/（kg·min）靜脈泵入，擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷。嚴(yán)格控制液體入量，術(shù)后第一個24小時液體入量控制在1500ml以內(nèi)，尿量約1200ml。術(shù)后第2天，逐漸減少血管活性藥物劑量，術(shù)后第3天停用多巴胺、多巴酚丁胺，僅保留硝普鈉小劑量維持。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：術(shù)后保持氣管插管通暢，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，吸入氧濃度40%-50%，呼氣末正壓5-H?O。密切監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后2小時復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1mmol/L，血?dú)饨Y(jié)果正常。術(shù)后6小時，患者意識逐漸清醒，自主呼吸恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑試脫呼吸機(jī)，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸2小時后，患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在96%以上，成功拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。拔除氣管插管后，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助翻身、拍背一次，給予霧化吸入每日三次，預(yù)防肺部并發(fā)癥。術(shù)后第3天，患者肺部啰音基本消失，胸部CT復(fù)查提示肺部感染較前明顯吸收。3.引流管護(hù)理：妥善固定心包縱膈引流管、導(dǎo)尿管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后第一個24小時心包縱膈引流液量約300ml，顏色為淡紅色，之后逐漸減少，術(shù)后第3天引流液量少于50ml，遵醫(yī)囑拔除心包縱膈引流管。導(dǎo)尿管保留至術(shù)后第2天，患者能自主排尿后拔除，拔除后監(jiān)測尿量正常。4.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后初期切口有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，術(shù)后第3天切口敷料干燥，無滲血滲液，切口周圍無紅腫、疼痛。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，療程共14天。5.抗凝治療護(hù)理：患者行二尖瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣），術(shù)后需終身服用華法林抗凝治療。術(shù)后第2天開始口服華法林2.5mg，每日一次，同時給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時一次，橋接治療至INR達(dá)到目標(biāo)值（2.0-3.0）。密切監(jiān)測凝血功能，術(shù)后每日復(fù)查凝血酶原時間及INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。術(shù)后第5天，INR達(dá)到2.2，停用低分子肝素鈣，繼續(xù)口服華法林維持治療。告知患者抗凝治療的重要性，避免自行停藥或調(diào)整劑量，注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后禁食禁水，給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸250ml靜脈滴注，每日一次，脂肪乳250ml靜脈滴注，每日一次，葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，每日一次。術(shù)后第2天，患者腸鳴音恢復(fù)，開始給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。術(shù)后第5天，患者能正常進(jìn)食，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜水果等，少量多餐，每日5-6餐。術(shù)后一周，患者體重較術(shù)后初期增加1kg，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如心律失常、心力衰竭、感染、出血、腦栓塞等。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)短暫性心房顫動，心率約120次/分，遵醫(yī)囑給予胺碘酮150mg靜脈推注，隨后以1mg/min靜脈泵入維持，2小時后心率恢復(fù)竇性心律，心率維持在70-80次/分。術(shù)后未發(fā)生心力衰竭、感染、出血、腦栓塞等并發(fā)癥。8.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后患者因傷口疼痛、擔(dān)心病情恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員主動與患者溝通，告知患者手術(shù)成功，病情正在逐漸恢復(fù)，減輕患者的擔(dān)憂；給予疼痛護(hù)理，遵醫(yī)囑給予止痛藥，如哌替啶50mg肌肉注射，緩解傷口疼痛。向患者及家屬講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如體位護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)、抗凝藥物服用方法等；指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動，術(shù)后第1天在床上進(jìn)行四肢屈伸活動，術(shù)后第2天坐起，術(shù)后第3天在床邊站立，術(shù)后第5天在病房內(nèi)行走，逐漸增加活動量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前感染控制及時有效：患者入院時感染癥狀明顯，體溫高達(dá)39.2℃，血培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌生長。護(hù)理人員密切監(jiān)測體溫變化，及時給予物理降溫及藥物降溫，遵醫(yī)囑按時、足量使用抗生素，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，患者術(shù)前體溫逐漸下降，感染指標(biāo)明顯改善，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。2.術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)管理到位：術(shù)后密切監(jiān)測患者循環(huán)指標(biāo)，如心率、血壓、CVP等，根據(jù)病情變化及時調(diào)整血管活性藥物劑量，嚴(yán)格控制液體入量和速度，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理效果顯著：術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，及時拔除氣管插管，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入等措施，患者肺部感染得到有效控制，呼吸功能恢復(fù)良好。4.抗凝治療護(hù)理規(guī)范：患者行機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后需長期抗凝治療。護(hù)理人員密切監(jiān)測凝血功能，準(zhǔn)確調(diào)整華法林劑量，同時做好出血風(fēng)險的評估和預(yù)防，患者抗凝治療期間未發(fā)生出血或血栓形成等并發(fā)癥。5.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，護(hù)理人員與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊密切協(xié)作，共同制定治療和護(hù)理方案，及時解決患者出現(xiàn)的問題，提高了治療效果。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前患者心理評估不夠全面：患者因?qū)κ中g(shù)風(fēng)險、預(yù)后擔(dān)憂出現(xiàn)焦慮情緒，但術(shù)前護(hù)理人員對患者心理狀態(tài)的評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的緊張、恐懼等情緒，心理護(hù)理措施不夠針對性。2.術(shù)后早期活動指導(dǎo)不夠細(xì)化：雖然術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動，但活動計劃不夠具體，對患者活動強(qiáng)度、時間的指導(dǎo)不夠細(xì)化，部分患者在活動過程中出現(xiàn)乏力、頭暈等不適癥狀。3.健康教育內(nèi)容不夠系統(tǒng)：向患者及家屬進(jìn)行健康教育時，內(nèi)容較為零散，缺乏系統(tǒng)性和針對性，患者及家屬對部分知識點(diǎn)掌握不夠牢固，如抗凝藥物的不良反應(yīng)觀察、飲食注意事項等。4.營養(yǎng)評估不夠動態(tài)：術(shù)后雖然給予了營養(yǎng)支持，但對患者營養(yǎng)狀況的動態(tài)評估不夠及時，未能根據(jù)患者的進(jìn)食情況、營養(yǎng)指標(biāo)變化及時調(diào)整營養(yǎng)方案。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前心理評估與干預(yù)：采用焦