肛管癌放化療同步的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“便血伴排便習慣改變3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，量不多，與大便混合，伴排便次數(shù)增多，由每日1次增至3-4次，大便不成形。近1周來，便血癥狀加重，每日排便5-6次，伴里急后重感及肛門墜脹不適，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、乏力、體重明顯下降。為求進一步診治來我院就診，門診行肛門指檢及腸鏡檢查后以“肛管占位性病變”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。家族史：無惡性腫瘤家族遺傳史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重58kg，體重x22.6kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。?？茩z查：肛門外觀無畸形，肛周皮膚無紅腫、破損。肛門指檢：距肛門緣2-5-處可觸及一不規(guī)則腫物，質(zhì)硬，活動度差，邊界不清，指套退出時染鮮血。肛門鏡檢查：肛管內(nèi)可見一菜花樣腫物，表面糜爛、出血，占據(jù)肛管周徑約2/3，齒狀線清晰。（三）輔助檢查結(jié)果1.病理檢查：2025年3月8日門診腸鏡活檢標本病理示：（肛管）中分化鱗狀細胞癌，伴間質(zhì)淋巴細胞浸潤。免疫組化：CK5/6(+)，p63(+)，Ki-67x約60%，p53(+)，CEA(-)，S-100(-)。2.影像學檢查：2025年3月9日盆腔增強MRI示：肛管內(nèi)見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約3.5-×2.8-×4.0-，增強掃描呈不均勻強化，侵犯肛管肌層，未突破外膜，與周圍脂肪間隙尚清晰；雙側(cè)腹gu溝區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)；子宮、附件未見異常；膀胱充盈可，壁光滑，其內(nèi)未見異常信號。胸部CT平掃示：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見明顯結(jié)節(jié)、腫塊影；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；心影大小、形態(tài)正常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)未見異常。腫瘤標志物：CEA2.1ng/mL，CA19-912.3U/mL，均在正常范圍。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB3.2g/L，均正常。傳染病篩查：乙肝表面抗原(-)，丙肝抗體(-)，梅毒抗體(-)，艾滋病抗體(-)。（四）病情評估與分期根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：肛管中分化鱗狀細胞癌（T2N0M0，Ⅱ期）?；颊吣壳耙话銧顩r良好，ECOG體力狀況評分1分，無放化療禁忌證，擬行放化療同步治療。放化療同步治療方案為：放療采用調(diào)強放療技術(shù)，總劑量50.4Gy/28f，每次1.8Gy，每周5次；化療方案為順鉑60mg/m2，靜脈滴注，分別于放療第1天、第22天給藥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與放化療后消化道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉）導(dǎo)致進食減少及腫瘤消耗有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風險：與放療導(dǎo)致肛周皮膚放射性損傷及排便次數(shù)增多刺激肛周皮膚有關(guān)。4.有感染的風險：與放化療導(dǎo)致骨髓抑制（白細胞、血小板減少）及皮膚黏膜損傷有關(guān)。5.排便形態(tài)改變：與腫瘤刺激、放化療后腸道黏膜損傷導(dǎo)致腹瀉、里急后重感有關(guān)。6.知識缺乏：與對放化療同步治療的流程、不良反應(yīng)及自我護理知識不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、放射性直腸炎、放射性膀胱炎等。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。2.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。3.患者肛周皮膚保持完整，無放射性皮炎或皮炎程度控制在Ⅰ-Ⅱ度。4.患者無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，白細胞計數(shù)維持在3.0×10?/L以上。5.患者排便次數(shù)減少，腹瀉癥狀得到控制，里急后重感減輕。6.患者及家屬掌握放化療同步治療的相關(guān)知識及自我護理技能。7.患者放化療相關(guān)并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（三）護理計劃要點1.心理護理：加強與患者溝通，評估焦慮程度，提供疾病及治療相關(guān)信息，給予心理支持與疏導(dǎo)。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，監(jiān)測營養(yǎng)指標，必要時給予營養(yǎng)制劑支持。3.皮膚護理：指導(dǎo)患者做好肛周皮膚保護，密切觀察皮膚狀況，及時處理放射性皮炎。4.感染預(yù)防護理：監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。5.排便護理：觀察排便次數(shù)、性狀，給予止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群等藥物護理，指導(dǎo)患者合理飲食，減輕腸道刺激。6.健康教育：向患者及家屬講解放化療同步治療的流程、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，指導(dǎo)自我護理方法。7.并發(fā)癥觀察與護理：密切監(jiān)測患者生命體征、實驗室指標及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理骨髓抑制、消化道反應(yīng)等并發(fā)癥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）放化療前護理1.心理護理干預(yù)：患者入院后因?qū)膊〖爸委熑狈α私?，表現(xiàn)出明顯焦慮，夜間入睡困難。責任護士主動與患者溝通，采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮得分為58分，屬于中度焦慮。向患者詳細介紹肛管癌的治療x、放化療同步治療的有效性及安全性，展示同類疾病治療成功的案例，增強患者治療信心。同時，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽其擔憂，給予情感支持。告知患者治療過程中護士會全程陪伴，及時處理不良反應(yīng)，減輕其心理負擔。經(jīng)過3天的心理干預(yù)后，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流治療相關(guān)問題。2.營養(yǎng)準備：評估患者營養(yǎng)狀況，身高160-，體重58kg，BMI22.6kg/m2，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。向患者及家屬講解放化療期間營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)其進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。告知患者治療期間需保持體重穩(wěn)定，每周監(jiān)測體重1次。3.皮膚準備：指導(dǎo)患者清潔肛周皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免摩擦肛周皮膚。告知患者放療期間皮膚保護的重要性，避免搔抓、暴曬等。4.健康教育：向患者及家屬詳細講解放化療同步治療的流程，包括放療的次數(shù)、每次放療的時間、化療藥物的使用方法及時間。介紹放化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚反應(yīng)、骨髓抑制等，以及相應(yīng)的應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者放療期間保持體位固定，避免隨意移動，以保證放療精度。告知患者化療期間多飲水，以促進藥物代謝產(chǎn)物排出。5.完善各項檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等檢查，確保無放化療禁忌證。（二）放化療期間護理1.放療護理：患者于2025年3月15日開始放療，采用調(diào)強放療技術(shù)，每日1次，每周5次。每次放療前，責任護士協(xié)助患者擺好體位，使用體位固定裝置，確保體位準確。放療過程中，密切觀察患者有無不適反應(yīng)，如頭暈、乏力等。放療后，指導(dǎo)患者休息30分鐘，多飲水，促進機體恢復(fù)。放療期間，每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化1次。2.化療護理：患者分別于2025年3月15日（放療第1天）、4月15日（放療第22天）行順鉑60mg/m2靜脈滴注化療。（1）化療前護理：化療前評估患者血常規(guī)、肝腎功能，確認無化療禁忌證。向患者講解順鉑的作用機制及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腎毒性、耳毒性等。遵醫(yī)囑予格拉司瓊3mg靜脈注射預(yù)防惡心、嘔吐，化療前30分鐘輸注。指導(dǎo)患者化療期間多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以保護腎功能。（2）化療中護理：嚴格遵醫(yī)囑控制順鉑輸注速度，一般為2-3小時滴完。輸注過程中，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、心慌、胸悶等不適反應(yīng)，監(jiān)測血壓、心率變化。觀察輸液部位有無紅腫、疼痛、滲漏等情況，一旦發(fā)生滲漏，立即停止輸液，予*局部冷敷及50%硫酸鎂濕敷。（3）化療后護理：化療后密切觀察患者惡心、嘔吐情況，評估嘔吐次數(shù)及嘔吐物性質(zhì)、量?；颊哂诘谝淮位熀蟪霈F(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑予維生素B6100mg靜脈滴注后癥狀緩解?；熀蟮?天監(jiān)測血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例58%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；血生化：肌酐62μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，腎功能正常。3.皮膚黏膜護理：放療第10天，患者出現(xiàn)肛周皮膚輕度發(fā)紅、瘙癢，無破損，考慮為Ⅰ度放射性皮炎。立即給予護理干預(yù)：指導(dǎo)患者用溫水清潔肛周皮膚，避免摩擦；遵醫(yī)囑予比亞芬乳膏外涂，每日2次；保持肛周皮膚干燥，每次排便后用柔軟紙巾輕輕擦拭，避免用力摩擦。同時，指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免使用刺激性衛(wèi)生用品。經(jīng)過護理后，患者肛周皮膚發(fā)紅、瘙癢癥狀逐漸減輕，未x為Ⅱ度皮炎。放療第20天，患者肛周皮膚無明顯異常。4.消化道反應(yīng)護理：放療第15天，患者出現(xiàn)腹瀉，每日排便4-5次，大便稀溏，伴輕度里急后重感。評估患者腹瀉程度為Ⅰ度。遵醫(yī)囑予蒙脫石散3g口服，每日3次；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服，每日3次。指導(dǎo)患者飲食調(diào)整，避免進食油膩、生冷、刺激性食物，進食清淡、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等。觀察患者排便次數(shù)、性狀變化，記錄排便日記。經(jīng)過護理后，患者腹瀉癥狀逐漸緩解，放療第20天排便次數(shù)減少至每日2-3次，大便成形。5.骨髓抑制護理：放療第25天，患者血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例48%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)190×10?/L，提示輕度骨髓抑制。立即給予護理干預(yù)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累；保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘；做好個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)使用3天。放療第28天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.6×10?/L，中性粒細胞比例60%，骨髓抑制得到糾正。6.營養(yǎng)支持護理：放化療期間，患者因輕度消化道反應(yīng)，進食量略有減少。責任護士每周監(jiān)測患者體重1次，體重維持在56-58kg之間。定期監(jiān)測白蛋白水平，放療第14天白蛋白37g/L，放療第28天白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定。指導(dǎo)患者少食多餐，增加餐次，每餐進食量適中。鼓勵患者進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如魚肉、雞肉、豆制品等，同時攝入新鮮蔬菜和水果，保證維生素的攝入。對于患者食欲不佳時，指導(dǎo)其進食開胃食物，如山楂、陳皮等。7.心理護理延續(xù)：放化療期間，患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)，情緒時有波動。責任護士定期與患者溝通，評估其心理狀態(tài)，及時給予心理支持。向患者解釋不良反應(yīng)是暫時的，經(jīng)過對癥處理后會逐漸緩解，增強其堅持治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合完成全部放化療療程。（三）放化療后護理患者于2025年5月6日完成全部放化療同步治療，共行放療28次，總劑量50.4Gy，化療2次。放化療結(jié)束后，患者一般狀況良好，無明顯不適癥狀。1.病情觀察：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及癥狀變化，監(jiān)測血常規(guī)、血生化等實驗室指標。放化療結(jié)束后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.9×10?/L，中性粒細胞比例61%，血紅蛋白118g/L，血小板計數(shù)200×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶26U/L，白蛋白37g/L，肌酐63μmol/L，各項指標均正常。2.皮膚黏膜護理：放化療結(jié)束后，繼續(xù)加強肛周皮膚護理，指導(dǎo)患者保持肛周皮膚清潔、干燥，避免刺激?；颊吒刂芷つw無放射性皮炎遺留癥狀。3.消化道護理：放化療結(jié)束后，患者排便恢復(fù)正常，每日1-2次，大便成形，無腹瀉、里急后重感。指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)正常飲食，避免突然進食油膩、刺激性食物，防止腸道不適。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。適當進行戶外活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)。告知患者放化療后可能出現(xiàn)的遠期不良反應(yīng)，如放射性直腸炎、泌尿系統(tǒng)損傷等，指導(dǎo)其出現(xiàn)不適及時就診。5.出院指導(dǎo)：患者于2025年5月10日出院。出院時給予詳細出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：進食高蛋白、高維生素、易消化食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙酒。②休息與活動：保證充足休息，適當活動，避免劇烈運動。③皮膚護理：繼續(xù)保持肛周皮膚清潔、干燥，避免摩擦、搔抓。④復(fù)查指導(dǎo)：出院后第1個月、第3個月、第6個月返院復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、盆腔MRI等檢查，定期隨訪。⑤自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測大便性狀、排便習慣及有無便血、腹痛等癥狀，出現(xiàn)異常及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理及時有效：患者入院時存在中度焦慮，通過及時的心理評估、信息支持與情感疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯緩解，為后續(xù)治療奠定了良好的心理基礎(chǔ)。在放化療期間，針對患者因不良反應(yīng)出現(xiàn)的情緒波動，持續(xù)給予心理支持，確?；颊吣芊e極配合完成全部治療療程。2.皮膚黏膜護理到位：在放療早期即出現(xiàn)Ⅰ度放射性皮炎時，及時采取有效的護理措施，如溫水清潔、比亞芬乳膏外涂、保持皮膚干燥等，有效控制了皮炎的x，患者未出現(xiàn)嚴重皮膚損傷，保證了放療的順利進行。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理及時：密切監(jiān)測患者放化療期間的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、骨髓抑制等，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。對于出現(xiàn)的輕度腹瀉、骨髓抑制，及時給予藥物治療和護理措施，癥狀迅速緩解，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。4.營養(yǎng)支持持續(xù)穩(wěn)定：放化療期間，通過飲食指導(dǎo)、少食多餐等措施，患者營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定，體重和白蛋白水平維持在正常范圍，為患者耐受放化療治療提供了良好的營養(yǎng)保障。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然在放化療前、中、后都進行了健康教育，但在患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時，發(fā)現(xiàn)患者及家屬對部分不良反應(yīng)的應(yīng)對措施掌握不夠透徹，如腹瀉時的飲食調(diào)整細節(jié)。說明健康教育在個體化和細節(jié)方面還需進一步完善。2.對患者遠期不良反應(yīng)的關(guān)注不夠：在護理過程中，重點關(guān)注了放化療期間的急性不良反應(yīng)，對遠期可能出現(xiàn)的放射性直腸炎、泌尿系統(tǒng)損傷等不良反應(yīng)的健康教育和指導(dǎo)相對較少，患者及家屬對遠期不良反應(yīng)的認識不足。3.心理護理的個體化程度有待提高：雖然對患者進行了心理護理，但主要采用常規(guī)的溝通和疏導(dǎo)方法，未能根據(jù)患者的個性特點和心理需求制定更具個性化的心理干