狗咬傷狂犬疫苗接種的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，漢族，已婚，農(nóng)民。于2025年10月15日16:30因“被流浪狗咬傷左小腿1小時(shí)”就診于我院急診科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（二）受傷與就診情況患者自述1小時(shí)前在田間勞作時(shí)，被一只無(wú)主流浪狗從后方撲咬左小腿，狗體型中等，毛色雜亂，咬傷后迅速逃離現(xiàn)場(chǎng)?；颊弋?dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，可見(jiàn)皮膚破損及出血，自行用干凈毛巾按壓止血后，由家屬駕車送至我院就診。就診時(shí)患者神志清楚，精神略顯緊張，主訴左小腿疼痛明顯，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促等不適。（三）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常分泌物。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部評(píng)估：左小腿下段外側(cè)可見(jiàn)兩處傷口，一處為不規(guī)則裂傷，長(zhǎng)約3-，深約0.8-，創(chuàng)緣不整齊，可見(jiàn)少量新鮮滲血，傷口內(nèi)無(wú)明顯異物；另一處為齒痕咬傷，直徑約1.5-，*局部皮膚紅腫，壓痛明顯，皮溫稍高于周圍正常皮膚。左小腿無(wú)明顯腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能無(wú)異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.3%，淋巴細(xì)胞百分比22.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。4.血糖：5.3mmol/L。5.傷口分泌物涂片檢查：未找到革蘭氏陽(yáng)性球菌及陰性桿菌。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)狗咬傷后可能出現(xiàn)的后果了解較少，擔(dān)心疫苗接種效果及是否會(huì)感染狂犬病，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)得狂犬病”“疫苗有沒(méi)有用”等問(wèn)題。家屬陪伴在旁，同樣表現(xiàn)出擔(dān)憂，但能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理?；颊咂綍r(shí)社交范圍較窄，獲取健康知識(shí)的渠道主要為電視及鄰里告知，對(duì)狂犬疫苗接種的程序、注意事項(xiàng)等知識(shí)缺乏了解。（六）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與狗咬傷導(dǎo)致左小腿皮膚裂傷有關(guān)。2.疼痛：與傷口組織損傷有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心狂犬病感染及疫苗接種效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與缺乏狗咬傷后急救處理、狂犬疫苗接種程序及注意事項(xiàng)等知識(shí)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：傷口感染、狂犬疫苗接種不良反應(yīng)（如過(guò)敏反應(yīng)、*局部紅腫疼痛等）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）皮膚完整性受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑進(jìn)行傷口徹底清洗消毒，保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。2.護(hù)理目標(biāo)：患者左小腿傷口在14天內(nèi)愈合，無(wú)感染跡象，皮膚完整性恢復(fù)。（二）疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，采取舒適體位，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.護(hù)理目標(biāo)：患者傷口疼痛評(píng)分在24小時(shí)內(nèi)降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），直至疼痛完全緩解。（三）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解答患者疑問(wèn)，向患者講解狂犬病相關(guān)知識(shí)及疫苗接種的有效性，給予心理支持。2.護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：通過(guò)口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者及家屬傳授狗咬傷后急救處理方法、狂犬疫苗接種程序、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察等知識(shí)。2.護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能正確復(fù)述狗咬傷后急救處理步驟、狂犬疫苗接種程序及注意事項(xiàng)，掌握不良反應(yīng)的觀察方法。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃：密切觀察傷口*局部情況及患者全身反應(yīng)，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察疫苗接種后*局部及全身不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生傷口感染及狂犬疫苗接種嚴(yán)重不良反應(yīng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)1.傷口緊急處理：患者入院后，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口處理。首先用20%肥皂水（或0.1%苯扎溴銨溶液）和流動(dòng)清水交替徹底沖洗傷口至少15分鐘，沖洗過(guò)程中輕柔擦拭傷口周圍皮膚及傷口內(nèi)部，確保沖洗充分。沖洗完畢后，用稀碘伏（0.5%聚維酮碘溶液）對(duì)傷口進(jìn)行消毒，消毒范圍包括傷口周圍5-區(qū)域，避免酒精等刺激性消毒劑接觸傷口。由于傷口較深且有滲血，遵醫(yī)囑在*局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行傷口探查，未發(fā)現(xiàn)異物，對(duì)裂傷傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合，采用4-0可吸收線間斷縫合，縫合后再次用碘伏消毒傷口及周圍皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，用彈性繃帶適度加壓包扎，以利于止血及減少滲液。2.傷口換藥護(hù)理：術(shù)后第一天，打開傷口敷料觀察，傷口無(wú)明顯滲血滲液，創(chuàng)緣對(duì)合良好，*局部紅腫較前減輕。用碘伏消毒傷口及周圍皮膚后，更換無(wú)菌紗布包扎。之后根據(jù)傷口情況，每2-3天換藥一次，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，觀察傷口愈合情況，包括傷口有無(wú)紅腫、滲液、化膿，創(chuàng)緣有無(wú)壞死等。術(shù)后第7天，傷口拆線，拆線后觀察傷口無(wú)裂開，*局部皮膚色澤正常，繼續(xù)覆蓋無(wú)菌紗布2天，確保傷口完全愈合。3.傷口護(hù)理指導(dǎo)：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水、污染，不要自行拆除敷料。若敷料被浸濕或污染，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院更換。指導(dǎo)患者避免左小腿過(guò)度用力及劇烈活動(dòng)，減少傷口張力，促進(jìn)傷口愈合。（二）疼痛的護(hù)理干預(yù)1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者傷口疼痛程度并記錄?；颊呷朐簳r(shí)疼痛評(píng)分為6分，表現(xiàn)為表情痛苦，輕微活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。2.疼痛緩解措施：協(xié)助患者采取舒適體位，抬高左小腿15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕*局部腫脹，從而緩解疼痛。與患者聊天，分散其對(duì)疼痛的注意力，如談?wù)摶颊吒信d趣的農(nóng)業(yè)話題等。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，服藥后1小時(shí)再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分，患者表示疼痛明顯緩解。之后根據(jù)疼痛評(píng)估情況，必要時(shí)重復(fù)給藥，確保疼痛評(píng)分維持在3分以下。術(shù)后第3天，患者傷口疼痛基本緩解，疼痛評(píng)分為1分，停止使用止痛藥物。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.溝通與心理支持：主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，每天至少交流2次，每次15-20分鐘。耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂和顧慮，對(duì)患者的情緒表示理解和同情。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解狂犬病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)及時(shí)規(guī)范的傷口處理和狂犬疫苗接種是預(yù)防狂犬病最有效的方法，目前我院使用的狂犬疫苗為國(guó)家批準(zhǔn)的合格疫苗，接種成功率高，讓患者了解治療的有效性和安全性，減輕其對(duì)狂犬病感染的恐懼。2.家屬配合：與家屬溝通，告知家屬患者目前的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者，給予患者情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。家屬表示會(huì)積極配合，多與患者交流，給予關(guān)心和鼓勵(lì)。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練，囑患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每天2次，幫助患者放松身心，緩解焦慮。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流治療情況，積極配合各項(xiàng)護(hù)理操作。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康宣教內(nèi)容：（1）狗咬傷后急救處理知識(shí)：向患者及家屬詳細(xì)講解狗咬傷后應(yīng)立即進(jìn)行的急救措施，包括用肥皂水和流動(dòng)清水交替沖洗傷口至少15分鐘，然后用碘伏消毒傷口，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，不可自行處理傷口或拖延就醫(yī)。（2）狂犬疫苗接種程序：告知患者本次接種采用“5針?lè)ā背绦?，即于?、3、7、14、28天各接種1劑狂犬疫苗，詳細(xì)告知患者每次接種的具體時(shí)間，并在門診病歷上注明，同時(shí)為患者發(fā)放疫苗接種預(yù)約ka。（3）疫苗接種注意事項(xiàng)：接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)避免注射部位沾水，保持*局部清潔干燥；接種期間避免飲酒、濃茶、咖啡，避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度勞累，保證充足的睡眠和休息；避免使用免疫抑制劑及皮質(zhì)類固醇激素等藥物，如因特殊情況需要使用，應(yīng)提前告知醫(yī)生。（4）不良反應(yīng)觀察：向患者及家屬講解疫苗接種后可能出現(xiàn)的*局部不良反應(yīng)，如注射部位紅腫、疼痛、硬結(jié)等，一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解；全身不良反應(yīng)如發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、嘔吐等，若體溫低于38.5℃，可多飲水、物理降溫，若體溫超過(guò)38.5℃或癥狀明顯，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.宣教方式：采用口頭講解與書面資料相結(jié)合的方式，向患者及家屬發(fā)放狗咬傷后狂犬疫苗接種健康宣教手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容圖文并茂，便于患者理解和記憶。講解過(guò)程中，隨時(shí)詢問(wèn)患者及家屬是否理解，對(duì)不理解的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至患者及家屬能正確復(fù)述相關(guān)知識(shí)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.傷口感染的觀察與護(hù)理：密切觀察患者體溫變化，每6小時(shí)測(cè)量體溫一次，患者入院后體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱。觀察傷口*局部情況，每天查看傷口敷料有無(wú)滲液、異味，傷口有無(wú)紅腫、疼痛加劇等感染跡象。定期復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.1%，均恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑給予口服頭孢呋辛酯片0.5g，每天2次，連服3天，預(yù)防傷口感染。整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，患者傷口無(wú)感染跡象，愈合良好。2.狂犬疫苗接種不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：每次接種疫苗后，觀察患者注射部位及全身反應(yīng)30分鐘，無(wú)異常反應(yīng)后方可離開醫(yī)院。告知患者及家屬若回家后出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員或到醫(yī)院就診?；颊咴诘?天、3天、7天、14天接種疫苗后，注射部位出現(xiàn)輕微紅腫、疼痛，無(wú)硬結(jié)，體溫正常，無(wú)其他全身不適癥狀，告知患者這是疫苗接種后的常見(jiàn)*局部反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，囑患者保持注射部位清潔，避免搔抓，紅腫疼痛癥狀在24-48小時(shí)內(nèi)自行緩解。第28天接種疫苗后，患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.傷口處理及時(shí)規(guī)范：患者入院后，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口徹底沖洗消毒和清創(chuàng)縫合，嚴(yán)格按照狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范進(jìn)行操作，為預(yù)防狂犬病及傷口感染奠定了良好基礎(chǔ)。在傷口換藥過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，密切觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問(wèn)題，促進(jìn)了傷口的順利愈合。2.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者因擔(dān)心狂犬病感染及疫苗接種效果而產(chǎn)生的焦慮情緒，采取了溝通交流、心理支持、放松訓(xùn)練等多種干預(yù)措施，并鼓勵(lì)家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康宣教全面細(xì)致：采用口頭講解與書面資料相結(jié)合的方式，向患者及家屬傳授了狗咬傷后急救處理、疫苗接種程序、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察等知識(shí)，內(nèi)容全面，通俗易懂，患者及家屬掌握程度較好，為患者出院后的自我護(hù)理提供了有力指導(dǎo)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估與干預(yù)的持續(xù)性有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了疼痛評(píng)估和干預(yù)，但在患者夜間休息時(shí)，未及時(shí)評(píng)估疼痛情況，可能存在夜間疼痛加劇而未得到及時(shí)處理的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在疼痛干預(yù)措施上，主要采用了藥物止痛和分散注意力的方法，缺乏更多非藥物止痛方法的應(yīng)用，如冷敷、熱敷等。2.健康宣教的深度和廣度有待拓展：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在本次狗咬傷的處理和疫苗接種相關(guān)知識(shí)，對(duì)狂犬病的長(zhǎng)期預(yù)防、如何避免再次被狗咬傷等知識(shí)的宣教不夠深入。同時(shí)，宣教對(duì)象主要為患者及家屬，未對(duì)患者所在社區(qū)的其他居民進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的普及，不利于狂犬病的整體預(yù)防。3.護(hù)理記錄的完整性有待提高：在護(hù)理記錄中，對(duì)患者心理狀態(tài)的描述較為籠統(tǒng)，缺乏具體的評(píng)估結(jié)果和干預(yù)措施的詳細(xì)記錄；對(duì)疫苗接種后不良反應(yīng)的觀察記錄不夠細(xì)致，如注射部位紅腫的范圍、疼痛的程度等未進(jìn)行量化記錄。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疼痛評(píng)估與干預(yù)的持續(xù)性：建立24小時(shí)疼痛評(píng)估制度，包括夜間每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛變化，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。增加非藥物止痛方法的應(yīng)用，如在傷口愈合早期（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）采用冷敷減輕*局部腫脹和疼痛，術(shù)后48小時(shí)后采用熱敷促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。同時(shí)，根據(jù)患者的疼痛情況，調(diào)整止痛藥物的劑量和用藥時(shí)間，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。2.拓展健康宣教的深度和廣度：在健康宣教中，增加狂犬病長(zhǎng)期預(yù)防知識(shí)的內(nèi)容，如如何識(shí)別流浪狗的危險(xiǎn)性、遇到流浪狗時(shí)的正確應(yīng)對(duì)方法、家中飼養(yǎng)寵物狗時(shí)的疫苗接種和管理要求等。同時(shí)，利用社區(qū)宣傳欄、健康講座等形式，向患者