過敏性紫癜腎臟受累的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，12歲，因“雙下肢皮疹3天，腹痛1天，尿色加深半天”于2025年5月10日入院?；純合祵W齡期兒童，平素體健，否認食物、藥物過敏史，否認遺傳病史及傳染病接觸史。入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性紅色皮疹，高出皮面，壓之不褪色，無瘙癢感，未予特殊處理。1天前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，以臍周為主，程度中等，無嘔吐、腹瀉，當?shù)卦\所予“顛茄片”口服后腹痛稍緩解。半天前發(fā)現(xiàn)尿色呈濃茶色，無尿頻、尿急、尿痛，家長遂帶其至我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞（+++），白細胞（-），隱血（++++），為進一步診治收入我科。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，體重42kg，身高155-。神志清楚，精神欠佳，面色略蒼白，步入病房，查體合作。2.皮膚黏膜：雙下肢可見對稱性分布的紫紅色斑丘疹，直徑約2-5mm，部分融合成片，壓之不褪色，以腳踝、小腿伸側(cè)為主，上肢及軀干未見皮疹；鞏膜無黃染，口唇黏膜紅潤，口腔黏膜無潰瘍及出血點。3.消化系統(tǒng)：腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。4.泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩擊痛，尿道口無紅腫，無異常分泌物，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。5.其他系統(tǒng)：心肺聽診未見異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，淋巴細胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)256×10?/L，C反應(yīng)蛋白18mg/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞（+++），隱血（++++），尿比重1.025，尿pH值6.0，尿糖（-），尿酮體（-），白細胞（-），尿沉渣鏡檢：紅細胞滿視野/HP，可見變形紅細胞（占比75%）。3.腎功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算腎小球濾過率120ml/（min·1.73m2）。4.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。5.生化檢查：白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，總蛋白63g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。6.免疫學檢查：IgA3.8g/L（參考值0.7-3.5g/L），IgG10.2g/L，IgM1.8g/L，補體C30.95g/L，補體C40.25g/L，抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（-）。7.影像學檢查：腹部B超示肝、膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎大小正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。泌尿系B超未見結(jié)石及占位性病變。8.其他：大便常規(guī)+潛血（-）；過敏原檢測示對塵螨、花粉過敏。（四）診斷與病情分析1.診斷：過敏性紫癜（混合型，皮膚、消化道、腎臟受累）；過敏性紫癜性腎炎（腎病綜合征型）。2.病情分析：患兒以雙下肢對稱性紫癜為首發(fā)癥狀，隨后出現(xiàn)腹痛及血尿、蛋白尿，結(jié)合輔助檢查中IgA升高、尿沉渣見變形紅細胞，符合過敏性紫癜腎臟受累的診斷。根據(jù)2009年國際兒童腎臟病研究組（ISKDC）過敏性紫癜性腎炎分類標準，患兒尿蛋白（+++），達到腎病綜合征水平，故診斷為過敏性紫癜性腎炎（腎病綜合征型）。目前患兒腎功能正常，但存在明顯的腎臟損傷指標，需密切監(jiān)測病情變化，防止腎功能惡化。同時，患兒有腹痛癥狀，提示消化道受累，需注意觀察有無消化道出血等并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，控制患兒過敏性紫癜癥狀，減輕腎臟損傷，促進腎功能恢復，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，幫助患兒順利康復出院，并建立長期隨訪管理機制。（二）具體護理目標1.患兒皮膚紫癜在入院1周內(nèi)逐漸消退，無新出皮疹。2.患兒腹痛癥狀在入院3天內(nèi)緩解，無消化道出血等并發(fā)癥。3.患兒尿蛋白、尿紅細胞水平逐漸下降，出院時尿蛋白降至（+）以下，尿紅細胞＜10個/HP。4.患兒腎功能維持在正常范圍，血肌酐、尿素氮等指標無異常升高。5.患兒及家屬能正確復述疾病相關(guān)知識、用藥注意事項及飲食要求，掌握皮膚護理和尿液觀察方法。6.患兒住院期間無感染、電解質(zhì)紊亂、血栓形成等并發(fā)癥。（三）護理診斷1.皮膚完整性受損：與過敏性紫癜引起的皮膚血管炎有關(guān)。2.疼痛：腹痛與消化道黏膜血管受累有關(guān)。3.體液過多的風險：與腎臟損傷導致蛋白尿、低蛋白血癥有關(guān)。4.有感染的風險：與機體免疫力下降、激素治療有關(guān)。5.焦慮（患兒及家屬）：與疾病認知不足、擔心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：患兒及家屬缺乏過敏性紫癜腎臟受累的疾病知識、護理知識及用藥知識。三、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護理1.皮膚觀察：每日定時觀察患兒皮疹的分布、顏色、數(shù)量、形態(tài)變化，詳細記錄皮疹消退及新出情況。每班進行床頭交接班，重點查看雙下肢、臀部等易受累部位。入院第1-2天，患兒雙下肢皮疹無明顯增多，但顏色仍較鮮艷；第3天開始，部分皮疹顏色變淺，由紫紅色轉(zhuǎn)為淡紅色；第7天，雙下肢皮疹大部分消退，僅殘留少量褐色色素沉著，無新出皮疹。2.皮膚清潔與保護：指導患兒穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣服。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水輕柔擦拭皮膚，避免用力揉搓、搔抓皮疹部位，防止皮膚破損引起感染。擦拭后及時涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤?；純褐讣准舳棠テ?，必要時戴手套，防止搔抓導致皮疹破損。3.避免刺激因素：保持病房環(huán)境整潔，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少環(huán)境中的過敏原，如定期更換床單、被套，避免塵螨滋生；不擺放鮮花、盆栽等易引起過敏的植物。告知患兒及家屬避免接觸已知的過敏原（塵螨、花粉），外出時佩戴口罩，避免去花叢、草地等花粉密集的場所。（二）疼痛護理（腹痛護理）1.腹痛觀察：密切觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，如嘔吐、腹瀉、便血等。采用數(shù)字評分法（NRS）評估患兒腹痛程度，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，每2小時評估一次并記錄。入院時患兒腹痛評分為4分，呈陣發(fā)性臍周痛；入院后遵醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓及靜脈補液，腹痛逐漸緩解，入院第2天腹痛評分為2分；第3天腹痛基本消失，評分為0分，遂停止胃腸減壓，開始流質(zhì)飲食。2.體位與休息：腹痛發(fā)作時，指導患兒采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。保證患兒充足的休息，減少活動量，避免劇烈運動加重腹痛。3.用藥護理：遵醫(yī)囑予山莨菪堿注射液5mg靜脈注射，緩解胃腸道痙攣。用藥后觀察患兒有無口干、面紅、視物模糊等不良反應(yīng)，患兒用藥后出現(xiàn)輕微口干，告知其少量多次飲水，癥狀逐漸緩解。同時，遵醫(yī)囑予奧美拉唑鈉注射液20mg靜脈滴注，保護胃黏膜，預(yù)防消化道出血。4.飲食過渡：患兒腹痛緩解后，逐漸恢復飲食。從流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）開始，觀察患兒進食后有無腹痛、嘔吐等不適；若無不適，2-3天后過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蒸蛋羹）；再逐漸過渡到軟食，最后恢復普通飲食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、過硬的食物，以及海鮮、牛奶、雞蛋等易引起過敏的食物。（三）腎臟護理1.尿液觀察與監(jiān)測：嚴格記錄患兒24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐量等。每日留取晨尿送檢尿常規(guī)，觀察尿色、尿蛋白、尿紅細胞等指標的變化。每周檢測2次腎功能（血肌酐、尿素氮）及尿蛋白定量。入院第1天尿色為濃茶色，尿蛋白（+++），紅細胞（+++）；第3天尿色轉(zhuǎn)為淡黃色，尿蛋白（++），紅細胞（++）；第7天尿蛋白（+），紅細胞（+）；第14天尿蛋白（±），紅細胞5-8個/HP。腎功能指標持續(xù)正常，血肌酐維持在60-65μmol/L，尿素氮3.8-4.2mmol/L。2.休息與活動指導：急性期指導患兒絕對臥床休息，減少腎臟負擔。臥床期間協(xié)助患兒進行翻身、四肢活動等，防止壓瘡和血栓形成。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走開始，逐漸過渡到室外活動。避免劇烈運動、勞累，活動強度以患兒不感到疲勞為宜。3.飲食護理：根據(jù)患兒的腎功能及尿蛋白情況，給予低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。急性期尿蛋白較多時，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8-1.0g/（kg·d），以雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主；水腫明顯時，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量＜2g。避免食用含鉀高的食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等），防止高鉀血癥。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量根據(jù)尿量調(diào)整，保持尿量在1000-1500ml/d，以促進代謝廢物排出。4.用藥護理：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液20mg靜脈滴注，每日1次，沖擊治療3天后改為口服潑尼松片15mg，每日2次。向患兒及家屬講解激素治療的重要性、用法、療程及可能的不良反應(yīng)（如向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松、免疫力下降等），告知其不可自行增減劑量或停藥。用藥期間定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、骨密度等指標，患兒血糖、電解質(zhì)均在正常范圍。同時，遵醫(yī)囑予氯雷他定糖漿5ml口服，每日1次，抗過敏治療；予雙嘧達莫片25mg口服，每日3次，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成。觀察藥物不良反應(yīng)，患兒服用雙嘧達莫后無明顯不適，氯雷他定服用后無嗜睡等反應(yīng)。（四）感染預(yù)防護理1.環(huán)境管理：保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒（紫外線照射，每日1次，每次60分鐘）。限制探視人員，避免過多人員探視增加感染風險。醫(yī)護人員接觸患兒前嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作時戴口罩、帽子。2.基礎(chǔ)護理：加強口腔護理，每日早晚指導患兒用溫水漱口，飯后及時清潔口腔，防止口腔感染。保持患兒外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，女患兒注意從前向后清洗，防止泌尿系統(tǒng)感染。定期為患兒翻身、拍背，鼓勵患兒有效咳嗽咳痰，防止肺部感染。3.病情觀察：密切觀察患兒體溫變化，每日測量體溫4次，體溫超過37.5℃時每1小時測量一次。觀察患兒有無咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；純鹤≡浩陂g體溫持續(xù)正常，無感染癥狀出現(xiàn)。4.營養(yǎng)支持：保證患兒營養(yǎng)攝入，給予富含維生素、易消化的食物，增強機體免疫力。鼓勵患兒多進食新鮮蔬菜水果（避免易過敏種類），補充維生素C、維生素B族等。（五）心理護理1.患兒心理護理：患兒因疾病導致皮疹、腹痛及住院環(huán)境陌生，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為哭鬧、不愿配合治療。護理人員主動與患兒溝通交流，用溫和、親切的語言安慰患兒，通過講故事、玩玩具、看動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其焦慮情緒。尊重患兒的意愿，鼓勵其表達自己的感受，給予表揚和鼓勵，增強患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。患兒逐漸適應(yīng)住院環(huán)境，能夠積極配合各項治療和護理操作。2.家屬心理護理：家屬因?qū)膊≈R缺乏，擔心患兒病情及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。護理人員耐心向家屬講解疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預(yù)后，介紹成功治愈的案例，減輕家屬的心理負擔。及時向家屬反饋患兒的病情變化和治療效果，讓家屬了解患兒的恢復情況。鼓勵家屬參與患兒的護理過程，如協(xié)助患兒進食、翻身等，增強家屬的參與感和信心。定期組織家屬座談會，解答家屬的疑問，提供心理支持。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患兒及家屬詳細講解過敏性紫癜腎臟受累的疾病知識，包括病因、癥狀、診斷方法、治療原則及預(yù)后等。告知患兒及家屬該病易復發(fā)，需長期隨訪，定期復查尿常規(guī)、腎功能等指標。2.用藥知識教育：詳細告知患兒及家屬出院后需服用的藥物名稱、用法、劑量、療程及不良反應(yīng)。強調(diào)激素需遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥或增減劑量，以免引起病情反跳。指導家屬做好用藥記錄，觀察患兒用藥后的反應(yīng)，如有異常及時就醫(yī)。3.飲食教育：指導患兒及家屬掌握飲食原則，避免食用辛辣、刺激性、生冷食物及已知的過敏原（塵螨、花粉相關(guān)食物）。告知家屬如何合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡，根據(jù)患兒的病情調(diào)整蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入量。4.皮膚護理教育：指導患兒及家屬保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣物。告知家屬如何觀察皮疹變化，如出現(xiàn)新出皮疹及時就醫(yī)。5.活動與休息教育：指導患兒出院后注意休息，避免劇烈運動、勞累，逐漸增加活動量。告知家屬根據(jù)患兒的病情恢復情況合理安排作息時間，保證充足的睡眠。6.隨訪教育：告知患兒及家屬出院后隨訪的重要性，制定詳細的隨訪計劃：出院后第1個月每周復查尿常規(guī)1次，第2-3個月每2周復查1次，第4-6個月每月復查1次，半年后每3個月復查1次，持續(xù)隨訪1-2年。如有尿色加深、皮疹復發(fā)、腹痛、水腫等癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患兒住院期間，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊溝通協(xié)作，根據(jù)患兒的病情制定個性化的治療和護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患兒的尿蛋白情況和飲食喜好，制定了低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食計劃；藥師對患兒的用藥進行指導，確保用藥安全有效。多學科協(xié)作提高了護理質(zhì)量，促進了患兒的康復。2.精細化病情觀察：建立了詳細的病情觀察記錄單，對患兒的皮疹、腹痛、尿液、體溫等指標進行動態(tài)監(jiān)測和記錄。通過精細化的觀察，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，在患兒腹痛緩解后，通過逐漸過渡飲食的觀察，確?；純何改c道耐受良好，無不良反應(yīng)。3.個性化健康教育：根據(jù)患兒及家屬的文化程度、接受能力和需求，制定了個性化的健康教育方案。采用通俗易懂的語言、圖文并茂的資料及現(xiàn)場演示等方式，向患兒及家屬進行健康教育，提高了健康教育的效果?；純杭凹覍倌軌蛘_掌握疾病知識、用藥注意事項及護理方法，出院后能夠遵醫(yī)囑進行自我護理和隨訪。（二）護理不足1.心理護理的深度不夠：雖然對患兒及家屬進行了心理護理，但在患兒住院初期，由于對患兒的性格特點和心理需求了解不夠深入，心理護理的方法較為單一，未能完全緩解患兒的焦慮情緒。在后續(xù)的護理中，通過不斷與患兒溝通交流，才逐漸掌握了更有效的心理護理方法。2.對激素不良反應(yīng)的預(yù)防措施不夠完善：在激素治療過程中，雖然告知了患兒及家屬可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但在預(yù)防措施方面不夠完善。例如，在預(yù)防骨質(zhì)疏松方面，僅告知患兒多進食含鈣豐富的食物，未及時與醫(yī)生溝通給予鈣劑補充，直到出院前才遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片口服