骨性關(guān)節(jié)炎臨床病程記錄模板一、引言骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）作為最常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，其臨床病程記錄的規(guī)范性直接影響診療決策的精準(zhǔn)性與隨訪管理的連續(xù)性。一份結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容詳實(shí)的病程記錄模板，既能系統(tǒng)整合患者的病情演變軌跡，又可為多學(xué)科協(xié)作、長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估及臨床研究提供可靠依據(jù)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，構(gòu)建兼具實(shí)用性與專業(yè)性的OA病程記錄模板框架，助力臨床工作者規(guī)范記錄、高效診療。二、基本信息與病史采集模塊（一）患者基本信息一般資料：姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、民族、職業(yè)（需關(guān)注職業(yè)性關(guān)節(jié)勞損因素，如重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)期伏案等）、住址。主訴：需精煉概括核心癥狀及病程，如“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限X年，加重X月”。（二）現(xiàn)病史采集要點(diǎn)1.起病特點(diǎn)：記錄發(fā)病誘因（如外傷、過度使用、體重驟增等）、起病緩急（慢性隱匿起病或急性加重）。2.癥狀演變：疼痛：部位（單關(guān)節(jié)/多關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、髖關(guān)節(jié)前方等）、性質(zhì)（鈍痛、刺痛、脹痛）、程度（VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄）、發(fā)作規(guī)律（靜息痛/活動(dòng)痛、晨僵時(shí)長(zhǎng)<30分鐘提示OA特征）、加重/緩解因素（上下樓、負(fù)重、休息、熱敷等）。功能受限：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（如膝關(guān)節(jié)屈伸角度、髖關(guān)節(jié)外展/內(nèi)旋受限程度）、日?；顒?dòng)影響（上下樓梯、蹲起、行走距離等）。伴隨癥狀：是否伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形（如膝內(nèi)翻/外翻、Heberden結(jié)節(jié)）、摩擦感/彈響等。3.既往診療史：藥物治療：曾用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、軟骨保護(hù)劑（如氨基葡萄糖）、糖皮質(zhì)激素注射等的具體方案、療效及不良反應(yīng)。非藥物治療：物理治療（熱敷、理療、針灸）、運(yùn)動(dòng)康復(fù)（肌力訓(xùn)練、步態(tài)矯正）、減重措施等的實(shí)施情況。手術(shù)史：關(guān)節(jié)鏡清理、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等（若有，需記錄術(shù)式、時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況）。三、體格檢查模塊（一）關(guān)節(jié)局部檢查視診：關(guān)節(jié)外形（腫脹、畸形、肌肉萎縮）、皮膚顏色/溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比）。觸診：壓痛部位（關(guān)節(jié)線、軟骨下骨、滑膜區(qū)）、腫脹性質(zhì)（囊性/實(shí)性、波動(dòng)感）、摩擦感（屈伸關(guān)節(jié)時(shí)）。動(dòng)診：主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)度（記錄具體角度，如膝關(guān)節(jié)屈曲0°-120°，伸直-5°-0°）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（如膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶張力）、特殊體征（膝關(guān)節(jié)麥?zhǔn)险?、髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)等）。（二）全身及合并癥相關(guān)檢查關(guān)注其他負(fù)重關(guān)節(jié)（如對(duì)側(cè)膝、髖、腰椎）受累情況，排查多關(guān)節(jié)OA可能。合并癥體征：如肥胖（BMI記錄）、高血壓（血壓值）、糖尿病（血糖控制情況）等，評(píng)估共病對(duì)OA診療的影響。四、輔助檢查模塊（一）影像學(xué)檢查X線：優(yōu)先選擇負(fù)重位片（如膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髖關(guān)節(jié)正位），重點(diǎn)記錄關(guān)節(jié)間隙狹窄程度、骨贅形成、軟骨下骨硬化/囊變、畸形（如膝內(nèi)翻角度），采用Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)評(píng)估病變程度（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）。MRI：必要時(shí)完善，評(píng)估軟骨損傷（改良Outerbridge分級(jí)）、半月板退變/撕裂、滑膜增生、骨髓水腫等軟組織病變。超聲：動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、軟骨表面完整性，可輔助關(guān)節(jié)腔穿刺定位。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)篩查：血常規(guī)（排除感染、貧血）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）（鑒別炎性關(guān)節(jié)炎）。特異性指標(biāo)：類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）（排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、血尿酸（排除痛風(fēng)）、HLA-B27（排除脊柱關(guān)節(jié)炎）。五、診斷與鑒別診斷模塊（一）OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考ACR/EULAR2010年標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)合癥狀（關(guān)節(jié)疼痛+活動(dòng)相關(guān)癥狀）、體征（關(guān)節(jié)摩擦感、活動(dòng)受限）、影像學(xué)（K-L分級(jí)≥Ⅱ級(jí)）或超聲/MRI的軟骨損傷證據(jù)，排除其他關(guān)節(jié)炎后確診。（二）鑒別診斷要點(diǎn)鑒別疾病核心鑒別點(diǎn)------------------------------------------------------------------------------------------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累、晨僵>1小時(shí)、RF/抗CCP陽(yáng)性、MRI示滑膜增生/骨髓水腫更顯著痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性單關(guān)節(jié)紅腫熱痛、血尿酸升高、超聲/雙源CT見尿酸鹽結(jié)晶感染性關(guān)節(jié)炎高熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯、CRP/ESR顯著升高、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陽(yáng)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎明確外傷史、影像學(xué)見骨折/脫位愈合后改變六、治療計(jì)劃與病程記錄模塊（一）分期治療策略（結(jié)合K-L分級(jí)）早期（K-LⅠ-Ⅱ級(jí)）：基礎(chǔ)治療：患者教育（避免過度負(fù)重、關(guān)節(jié)保護(hù)技巧）、運(yùn)動(dòng)處方（股四頭肌肌力訓(xùn)練、低沖擊有氧運(yùn)動(dòng)）、減重（BMI>25者制定減重計(jì)劃）。藥物治療：首選外用NSAIDs（如雙氯芬酸凝膠），癥狀重者加用口服NSAIDs（如塞來(lái)昔布，需評(píng)估胃腸道/心血管風(fēng)險(xiǎn)），聯(lián)合軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖/硫酸軟骨素，證據(jù)等級(jí)中等）。中期（K-LⅢ級(jí)）：進(jìn)階治療：關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸（每周1次，連續(xù)3-5次）或糖皮質(zhì)激素（每年≤3-4次，避免軟骨損傷）?？祻?fù)強(qiáng)化：物理治療（超聲波、經(jīng)皮電刺激）、步態(tài)矯正（使用支具/鞋墊）。晚期（K-LⅣ級(jí)）：手術(shù)評(píng)估：關(guān)節(jié)鏡清理（合并半月板撕裂/游離體）、截骨術(shù)（力線異常）、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（終末期疼痛伴功能障礙）。（二）病程記錄與隨訪要點(diǎn)1.首次病程記錄：需包含“病例特點(diǎn)”（癥狀、體征、輔助檢查總結(jié)）、“初步診斷”（如“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（K-LⅢ級(jí)）”）、“診療計(jì)劃”（分階段治療措施）。2.后續(xù)隨訪記錄：時(shí)間節(jié)點(diǎn)：建議每1-3個(gè)月隨訪，病情穩(wěn)定后每6-12個(gè)月復(fù)查。記錄內(nèi)容：癥狀變化：VAS評(píng)分、WOMAC功能評(píng)分（或簡(jiǎn)化版日常活動(dòng)評(píng)估，如“可連續(xù)行走500米無(wú)明顯疼痛”）。體征變化：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腫脹/壓痛改善情況。輔助檢查：X線（每年1次，觀察骨贅/關(guān)節(jié)間隙進(jìn)展）、MRI（必要時(shí)評(píng)估軟骨修復(fù)）。治療調(diào)整：藥物劑量調(diào)整（如NSAIDs改為外用）、康復(fù)方案優(yōu)化（如增加抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度）、手術(shù)指征評(píng)估（如疼痛持續(xù)VAS>6分、功能嚴(yán)重受限）。患者依從性：記錄運(yùn)動(dòng)、減重、用藥的執(zhí)行情況，針對(duì)性給予健康教育（如“指導(dǎo)患者避免爬樓梯，改用電梯”）。七、示例：膝關(guān)節(jié)OA患者病程記錄（節(jié)選）患者信息：張XX，女，65歲，主訴“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴行走困難1年，加重2月”。現(xiàn)病史：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝內(nèi)側(cè)疼痛，上下樓梯時(shí)加重，休息后緩解，未系統(tǒng)治療；2月前疼痛加重，行走距離<200米，伴晨起僵硬約15分鐘，自行外用膏藥效果不佳。既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+），主動(dòng)屈曲0°-110°（對(duì)側(cè)130°），伸直-3°-0°，“4”字試驗(yàn)（-），雙下肢無(wú)明顯肌肉萎縮。輔助檢查：右膝負(fù)重位X線示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄（K-LⅢ級(jí)），髁間嵴骨贅形成；CRP、ESR正常，RF、抗CCP陰性。診斷：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（K-LⅢ級(jí)）；高血壓病1級(jí)。治療計(jì)劃：1.基礎(chǔ)治療：減重（當(dāng)前BMI28，目標(biāo)BMI25），制定股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練計(jì)劃（每日3組，每組15次），避免深蹲、爬山。2.藥物治療：外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（每日3次，涂于患處），口服硫酸氨基葡萄糖（0.5gtid）。3.隨訪計(jì)劃：1月后復(fù)診，評(píng)估疼痛及功能改善情況，必要時(shí)加用關(guān)節(jié)腔