演講人：日期:血液凈化基礎知識目錄CATALOGUE01基本概念與原理02主要技術類型03核心組成部分04關鍵適應癥05治療參數(shù)與監(jiān)測06臨床注意事項PART01基本概念與原理血液凈化定義與目的糾正水電解質(zhì)紊亂精準調(diào)控血液中的鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)濃度，并移除多余水分，尤其適用于急慢性腎衰竭、充血性心力衰竭等疾病。支持多器官功能在膿毒癥、肝衰竭等重癥中，通過清除細胞因子風暴或膽紅素等物質(zhì)，為器官功能恢復創(chuàng)造條件。清除代謝廢物與毒素通過體外循環(huán)技術選擇性清除血液中蓄積的尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白等小分子毒素，以及中大分子炎癥介質(zhì)和免疫復合物，改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。030201人體內(nèi)環(huán)境與毒素平衡健康腎臟通過腎小球濾過和腎小管重吸收維持酸堿平衡、滲透壓及電解質(zhì)穩(wěn)定，血液凈化技術模擬這一功能替代受損腎臟工作。小分子毒素（如尿素）可導致惡心、腦病；中大分子毒素（如甲狀旁腺激素）會引發(fā)骨病和血管鈣化；蛋白結(jié)合毒素（如膽紅素）則影響肝臟代謝。電解質(zhì)紊亂可引發(fā)心律失常，水負荷過重導致肺水腫，酸中毒則會抑制心肌收縮力，需通過凈化技術快速干預。腎臟的核心調(diào)節(jié)作用毒素的分類與蓄積危害內(nèi)環(huán)境失衡的臨床表現(xiàn)凈化核心機制（擴散、對流、吸附）擴散（彌散）原理依賴半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，促使小分子物質(zhì)（如尿素）從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)移動，是血液透析的主要驅(qū)動力，效率與膜面積和血流速度正相關。吸附技術應用通過活性炭、樹脂或特異性配體吸附炎癥因子（如TNF-α）、藥物或膽紅素，常見于血漿灌流或聯(lián)合治療模式，適用于中毒和免疫性疾病。對流（超濾）機制在跨膜壓作用下，液體攜帶中小分子溶質(zhì)（如β2-微球蛋白）通過膜孔，用于血液濾過，需補充置換液以維持容量平衡。PART02主要技術類型血液透析（HD）原理010203彌散清除機制利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使小分子毒素（如尿素、肌酐）從血液側(cè)向透析液側(cè)擴散，實現(xiàn)代謝廢物清除。透析液電解質(zhì)成分與血漿相似，可糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。超濾脫水原理通過在透析液側(cè)施加負壓形成跨膜壓，驅(qū)使血漿中的水分通過半透膜孔隙濾出，從而精確調(diào)控患者容量負荷。超濾率需根據(jù)干體重動態(tài)調(diào)整以避免低血壓。有限的中分子清除傳統(tǒng)低通量透析器對β2-微球蛋白等中分子物質(zhì)清除效率不足，需采用高通量透析器或延長治療時間改善清除效果。膜材料特性直接影響生物相容性和清除譜。對流清除主導機制等滲性超濾過程可保持血漿滲透壓穩(wěn)定，顯著減少透析相關低血壓發(fā)生率，尤其適用于心血管功能不穩(wěn)定的老年患者。血流動力學穩(wěn)定性綜合清除模式HDF結(jié)合彌散與對流優(yōu)勢，對小分子尿毒癥毒素和中分子炎癥介質(zhì)均有卓越清除率。需使用超純凈透析液以降低內(nèi)毒素暴露風險。通過高通透性濾器形成大量超濾液（每小時可達20-30L），伴隨溶質(zhì)拖拽效應高效清除中大分子毒素。需同步補充無菌置換液維持容量平衡，置換液可前稀釋或后稀釋輸入。血液濾過（HF/HDF）原理血液灌流（HP）原理血液流經(jīng)裝有活性炭或樹脂吸附劑的灌流器時，毒素通過物理吸附、化學結(jié)合或離子交換作用被截留。活性炭經(jīng)微囊化涂層處理可防止顆粒栓塞并提高生物相容性。吸附解毒核心機制常與HD/HF串聯(lián)使用，灌流器一般放置于透析器前以延長吸附劑使用壽命。治療時間通?？刂圃?-4小時以避免吸附飽和。聯(lián)合治療策略針對分子量500-5000Da的蛋白結(jié)合毒素（如膽紅素、炎癥因子）及外源性毒物（如有機磷農(nóng)藥）具有獨特清除效果。需嚴格監(jiān)測血小板減少等不良反應。特異性清除能力PART03核心組成部分體外循環(huán)通路建立血管通路構(gòu)建血流動力學監(jiān)測通過動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導管或人工血管建立體外循環(huán)路徑，確保血液穩(wěn)定引出和回輸，需評估患者血管條件及長期使用需求?？鼓芾聿捎酶嗡?、低分子肝素或枸櫞酸鹽等抗凝劑防止體外循環(huán)凝血，需根據(jù)患者出血風險個體化調(diào)整劑量并監(jiān)測凝血功能。實時監(jiān)測血壓、血流量及循環(huán)阻力，避免低血壓或血栓形成，確保治療安全性和有效性。根據(jù)溶質(zhì)清除需求選用高通量或低通量透析膜，如聚砜膜、聚丙烯腈膜等，兼顧生物相容性和毒素清除效率。膜材料選擇通過彌散（小分子毒素）、對流（中分子物質(zhì)）及吸附（炎癥介質(zhì)）實現(xiàn)多層級凈化，需結(jié)合患者病情選擇組合模式。溶質(zhì)清除機制調(diào)整膜面積、超濾系數(shù)及血流量以平衡清除率與蛋白丟失，避免治療中低血壓或營養(yǎng)流失。性能參數(shù)優(yōu)化凈化裝置（透析器/濾器）置換液與透析液作用定制化配置鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)濃度，糾正患者酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，尤其關注高鉀血癥或代謝性酸中毒。電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)碳酸氫鹽或乳酸鹽作為堿基補充，需根據(jù)患者肝功能及代謝狀態(tài)選擇，避免乳酸蓄積或二氧化碳分壓異常。緩沖劑選擇維持置換液溫度接近體溫以減少低體溫風險，調(diào)節(jié)滲透壓防止紅細胞損傷或容量波動。溫度與滲透壓控制PART04關鍵適應癥急慢性腎功能衰竭通過血液透析或血液濾過技術，有效清除肌酐、尿素氮等尿毒癥毒素，改善患者水電解質(zhì)平衡及酸堿紊亂，緩解尿毒癥癥狀如惡心、嘔吐及皮膚瘙癢。代謝廢物清除對于終末期腎病患者，長期規(guī)律性血液凈化可部分替代腎臟排泄功能，延長生存期并提高生活質(zhì)量，需結(jié)合抗凝劑使用防止體外循環(huán)凝血。替代腎臟功能針對腎衰竭合并的高鉀血癥、肺水腫等急癥，采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）實現(xiàn)緩慢持續(xù)凈化，減少血流動力學波動風險。并發(fā)癥管理快速清除毒素通過血液灌流技術吸附脂溶性毒物（如有機磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥），或采用血漿置換清除蛋白結(jié)合率高的毒素（如毒蕈堿、重金屬），顯著降低血液中毒物濃度。藥物/毒物中毒適應癥篩選需結(jié)合毒物種類、中毒時間及患者肝腎功能綜合評估，對中重度中毒且常規(guī)治療無效者優(yōu)先考慮，同時需監(jiān)測凝血功能以防出血風險。多模式聯(lián)合應用對于混合性中毒（如甲醇合并乙二醇），可聯(lián)合血液透析與解毒劑使用，加速毒素清除并糾正代謝性酸中毒。采用低鉀透析液進行血液透析，快速降低血鉀濃度，避免心臟驟停，同時需監(jiān)測心電圖變化及血鉀反彈現(xiàn)象。嚴重電解質(zhì)紊亂高鉀血癥緊急處理對嚴重高鈉或低鈉血癥患者，通過調(diào)整透析液鈉濃度梯度實現(xiàn)緩慢糾正，防止?jié)B透壓急劇變化引發(fā)腦橋脫髓鞘等神經(jīng)系統(tǒng)損傷。鈉平衡調(diào)控針對慢性腎病患者的高磷血癥，結(jié)合含鈣/非鈣磷結(jié)合劑與血液凈化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及血管鈣化風險。鈣磷代謝管理PART05治療參數(shù)與監(jiān)測根據(jù)患者體重、血管通路條件及治療模式（如CVVH、CVVHD）設定初始血流量（通常150-300mL/min），并動態(tài)調(diào)整以避免凝血或低血壓風險。血流量不足可能導致濾器效率下降，過高則增加血管通路壓力負荷。血流量與超濾率設定血流量優(yōu)化基于患者干體重、液體潴留程度及心血管穩(wěn)定性計算超濾率（通常1-2L/h）。需平衡溶質(zhì)清除與血流動力學穩(wěn)定，避免過快超濾引發(fā)低血壓或器官灌注不足。超濾率精準控制對于心功能不全患者，采用階梯式超濾率設定（如初始0.5L/h，逐步遞增）；膿毒癥患者需結(jié)合炎癥介質(zhì)清除需求提高血流量至250-350mL/min。個體化調(diào)整策略123抗凝方案選擇肝素抗凝常規(guī)采用普通肝素（負荷劑量20-30IU/kg，維持5-10IU/kg/h），需監(jiān)測APTT（目標1.5-2倍基線值），但存在HIT（肝素誘導血小板減少癥）風險，需備選阿加曲班或比伐盧定。枸櫞酸局部抗凝通過體外循環(huán)枸櫞酸螯合鈣離子（血鈣濃度降至0.25-0.35mmol/L），再靜脈補充鈣劑。優(yōu)勢為全身出血風險低，但需嚴格監(jiān)測離子鈣、酸堿平衡及肝功能。無抗凝策略適用于高危出血患者，采用高血流量（>250mL/min）、生理鹽水定期沖洗（每30-60分鐘100-200mL）及低超濾率（<1L/h）以減少凝血風險。生命體征動態(tài)監(jiān)測血流動力學監(jiān)測持續(xù)追蹤平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及心輸出量（CO），MAP下降>20%需立即降低超濾率或暫停治療，并評估容量狀態(tài)。電解質(zhì)與酸堿平衡每小時檢測血鉀、鈉、鈣及pH值，尤其枸櫞酸抗凝時易致代謝性堿中毒（pH>7.45）或低鈣血癥（離子鈣<1.0mmol/L）。凝血功能評估每4-6小時監(jiān)測ACT（活化凝血時間）或APTT，肝素抗凝時ACT目標180-220秒，濾器跨膜壓（TMP）>250mmHg提示凝血風險需干預。PART06臨床注意事項并發(fā)癥預防（低血壓/出血）在血液凈化過程中需實時監(jiān)測患者血壓變化，若出現(xiàn)收縮壓下降超過20mmHg或低于90mmHg，應立即降低血流速、調(diào)整超濾率，必要時補充生理鹽水或白蛋白溶液以維持有效循環(huán)血量。低血壓監(jiān)測與干預根據(jù)患者出血風險（如術后、消化道潰瘍史）選擇合適抗凝劑（普通肝素/低分子肝素/枸櫞酸鈉），定期檢測APTT或ACT值，高?；颊呖刹捎脽o肝素化沖洗技術?？鼓桨競€體化凈化過程中易出現(xiàn)鉀、鈣離子紊亂及代謝性堿中毒，需每1-2小時監(jiān)測電解質(zhì)，通過置換液成分調(diào)整維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。電解質(zhì)與酸堿平衡管理首次使用透析器或血濾器前應預沖充分，對環(huán)氧乙烷過敏者選擇γ射線滅菌耗材，備好腎上腺素等急救藥物。過敏反應預防血管通路維護要點動靜脈內(nèi)瘺護理術后6-8周成熟期內(nèi)每日檢查震顫與雜音，穿刺時采用繩梯法交替部位，治療結(jié)束壓迫止血力度以不出血且能觸及震顫為準，禁止在瘺側(cè)肢體測血壓或抽血。01中心靜脈導管管理置管后需影像學確認位置，每次使用前嚴格消毒連接口，治療期間導管腔需肝素封管（濃度根據(jù)導管類型調(diào)整），出現(xiàn)發(fā)熱或膿性分泌物應立即拔管并做培養(yǎng)。通路流量監(jiān)測定期采用超聲稀釋法或在線血流量監(jiān)測評估通路功能，當血流量<300ml/min或再循環(huán)率>15%時需介入處理（如PTA手術）。感染防控措施操作人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，導管出口處每周2-3次使用抗菌敷料更換，疑似導管相關血流感染時雙腔導管均需抽血培養(yǎng)。020304患者營養(yǎng)與液體管理蛋白質(zhì)補充策略血液凈化會導致氨基酸丟失（每次約6-10g），建議每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.4g/kg，其中50%為高生物價蛋白（雞蛋/乳清蛋白），合并高磷血癥需