ICS03.080.99CCSC02DB4401廣州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB4401/T218—2023前言 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14基本原則 35總體要求 35.1機構設置 35.2制度管理 35.3信息系統(tǒng)建設與數(shù)據(jù)管理 36協(xié)議管理 37預算管理 47.1區(qū)域總額預算指標的確定原則 47.2區(qū)域總額預算指標的組成 47.3區(qū)域總額預算指標的確定 48病種目錄庫 48.1病種目錄庫的病種 48.2病種目錄庫的病種分值 48.3病種目錄庫異常病種的處理 58.4病例入組 58.5分值計算 58.6特殊項目加成分值 69DIP系數(shù) 69.1定點醫(yī)療機構系數(shù) 69.2基層病種系數(shù) 69.3床日病種系數(shù) 610費用結算和審核 610.1費用結算內容 610.2費用結算的方法 710.3費用審核 710.4病例評審 7 811.1監(jiān)管要求 811.2監(jiān)管方式 811.3考核 812協(xié)商機制 9DB4401/T218—202312.1協(xié)商方式 912.2評議 912.3其他方式 913DIP信息系統(tǒng) 913.1系統(tǒng)構成 913.2功能要求 9附錄A（資料性）年度清算指標計算規(guī)則 附錄B（資料性）DIP入組規(guī)則 附錄C（資料性）病例分值計算方法 18附錄D（資料性）定點醫(yī)療機構系數(shù)設置規(guī)則 附錄E（資料性）病種系數(shù)設置規(guī)則 23附錄F（資料性）病例評審抽樣數(shù)量 24參考文獻 25DB4401/T218—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由廣州市醫(yī)療保障局提出并歸口。本文件起草單位：廣州市醫(yī)療保障局、廣州市醫(yī)療保險服務中心、廣州市標準化研究院。本文件主要起草人：鄧佑滿、陳琳、林立、周潔、盧曉晶、孫立杰、鐘厚、葉舟、李程、郝英華、潘惠娟、陸杭同、謝偉明、李順斌、羅芳、姚富慶、黃健華、王晶、羅嘉興、張映鈺、黃健、吳文暉、黃鳳騰、賴摯君。DB4401/T218—20231按病種分值醫(yī)保支付工作規(guī)范本文件規(guī)定了按病種分值醫(yī)保支付工作的術語和定義、基本原則、總體要求、協(xié)議管理、預算管理、病種目錄庫、DIP系數(shù)、費用結算和審核、監(jiān)管和考核、協(xié)商機制、DIP信息系統(tǒng)等內容。本文件適用于按病種分值醫(yī)保支付工作。本文件不適用于住院醫(yī)療費用中涉及的異地住院、指定手術單病種等項目。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)保支付medicalinsurancepayment醫(yī)療保險方對醫(yī)療服務提供方支付醫(yī)療費用的方法。注2：廣義的醫(yī)保支付還包括醫(yī)療保險方對醫(yī)療服務接受方，即3.2定點醫(yī)療機構designatedmedicalinstitution自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。3.3區(qū)域總額預算globalbudget整個統(tǒng)籌區(qū)對定點醫(yī)療機構醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用進行按病種分值付費結算的統(tǒng)籌基金總額。3.4按病種分值付費diagnosis-interventionpacket醫(yī)療保障部門依據(jù)轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構的總分值和區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算，結合病種分值、每分值費用、系數(shù)、考核結果等綜合指標，確定各個定點醫(yī)療機構的年度實際醫(yī)保結算金額，對各定點醫(yī)療機構進行支付的付費方式，簡稱DIP。3.5病種diagnosis-intervention疾病診斷與治療方式的組合。3.6病種分值relatedweight依據(jù)每一個病種的資源消耗程度所賦予的點值，反映疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。3.7病種目錄庫DIPgroupingdatabase2DB4401/T218—2023在一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內，醫(yī)療保障部門按照給定規(guī)則確定的所有的病種及其對應的病種分值構成的數(shù)據(jù)庫。3.8基準病種benchmarkDIPgroupingdatabase定點醫(yī)療機構普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩(wěn)定的病種。3.9核心病種coreDIPgroupingdatabase一定時期內，具有一定病例數(shù)的病種。3.10綜合病種mixedDIPgroupingdatabase未納入核心病種的病例聚類形成的病種。3.11床日病種payingbydayDIPgroupingdatabase需要長期住院治療、康復、護理的病種。3.12按病種分值付費系數(shù)coefficientofDIP根據(jù)不同定點醫(yī)療機構之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗程度差異確定的按病種分值付費調節(jié)系數(shù)，主要包括定點醫(yī)療機構系數(shù)和病種系數(shù)，簡稱DIP系數(shù)。3.13定點醫(yī)療機構系數(shù)coefficientofmedicalinstitution不同定點醫(yī)療機構收治醫(yī)保住院患者時綜合資源消耗的比例關系。3.14病種系數(shù)coefficientofdiagnosis-intervention反映不同定點醫(yī)療機構收治特定病種（包括基層病種、床日病種）醫(yī)保住院患者時綜合資源消耗的比例關系。病種系數(shù)運用于特定病種的分值計算。3.15周轉金撥付appropriationofworkingcapital醫(yī)療保障部門按照政策規(guī)定的比例向定點醫(yī)療機構預先撥付醫(yī)保費用。3.16月度預結算monthlypre-account醫(yī)療保障部門根據(jù)定點醫(yī)療機構每月申報的DIP醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金記賬數(shù)據(jù)，在一定時限內向定點醫(yī)療機構預撥付有關醫(yī)療費用。3.17年度清算annualliquidation年度結束時，醫(yī)療保障部門根據(jù)全市定點醫(yī)療機構的DIP月度申報、審核和預結算數(shù)據(jù)，結合全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額、年度考核系數(shù)等指標，計算出各定點醫(yī)療機構全年可獲得的醫(yī)保基金支付金額。3.18DIP病例評審casereviewofDIP醫(yī)療保障部門對實施DIP的病例按一定規(guī)則抽樣，定期組織醫(yī)療專家對抽樣病例進行集體評審并計算各定點醫(yī)療機構得分的過程。DB4401/T218—202334基本原則4.1預算管理，統(tǒng)籌規(guī)劃實現(xiàn)區(qū)域總額預算管理，不制定各定點醫(yī)療機構總額控制指標，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，推進醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行。4.2數(shù)據(jù)支撐，科學管理以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產出，調動醫(yī)務人員積極性，促進醫(yī)療資源有效利用。4.3溝通協(xié)商，動態(tài)維護建立溝通協(xié)商工作機制，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。5總體要求5.1機構設置5.1.1醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)療機構應設置專（兼）職工作機構，負責DIP工作的管理。5.1.2工作機構內應根據(jù)實際情況配備專（兼）職工作人員，負責DIP工作的具體實施。5.2制度管理醫(yī)療保障部門應制定完善的DIP管理工作制度，包括但不限于：a)目錄管理制度；b)申報結算制度；c)數(shù)據(jù)報送制度；d)考核評價制度；e)信息系統(tǒng)管理和應急預案。5.3信息系統(tǒng)建設與數(shù)據(jù)管理5.3.1醫(yī)療保障部門應建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺，加強數(shù)據(jù)管理，為DIP業(yè)務提供支撐。5.3.2醫(yī)療保障部門應指導定點醫(yī)療機構建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務需要進行信息系統(tǒng)的對接。5.3.3定點醫(yī)療機構應做好數(shù)據(jù)的采集工作，嚴格把控數(shù)據(jù)質量。5.3.4醫(yī)療保障部門應對定點醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)工作、數(shù)據(jù)質量管理等進行培訓、指導、審核和反饋。6協(xié)議管理6.1醫(yī)療保障部門應與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確雙方的權利義務。6.2醫(yī)保服務協(xié)議中關于DIP的內容應包括但不限于：a)目錄管理：應做好基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄的管理和執(zhí)行工作；b)醫(yī)療費用管理：約定醫(yī)療費用申報、結算、審核、支付及爭議處理等；c)數(shù)據(jù)報送：約定數(shù)據(jù)報送要求、流程等；d)信息系統(tǒng)管理：應明確信息系統(tǒng)的接入、軟硬件的配置、數(shù)據(jù)維護等；DB4401/T218—20234e)監(jiān)督管理：規(guī)定考核內容及違約情形等。7預算管理7.1區(qū)域總額預算指標的確定原則區(qū)域總額預算指標的確定應統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，合理確定區(qū)域總額預算指標。7.2區(qū)域總額預算指標的組成區(qū)域總額預算指標包括全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額、全市年度DIP調節(jié)金支出總額、全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額。7.3區(qū)域總額預算指標的確定7.3.1總額的計算規(guī)則由醫(yī)療保障部門確定。7.3.2全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額為全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額減去全市年度DIP調節(jié)金支出總額及不納入當年度DIP住院清算的費用之后的金額，具體計算方法見附錄A.1。8病種目錄庫8.1病種目錄庫的病種8.1.1病種目錄庫的形成病種目錄庫應以醫(yī)療保障基金結算清單數(shù)據(jù)為基礎，按照出院診斷、手術操作編碼或治療方式組合形成初始病種，結合病例數(shù)和國家DIP預分組目錄，確定核心病種和綜合病種。8.1.2病種目錄庫的動態(tài)調整8.1.2.1應建立DIP病種目錄庫動態(tài)調整機制。8.1.2.2應綜合DIP運行情況、病種數(shù)量和費用、臨床診療技術發(fā)展及淘汰、定點醫(yī)療機構意見建議等，對DIP病種目錄庫進行動態(tài)調整。8.1.2.3清算年度內病種目錄庫不做調整。8.2病種目錄庫的病種分值8.2.1根據(jù)各病種一定時期內的次均醫(yī)療費用，對照基準病種分值（1000分）計算各病種分值，結果取整。8.2.2核心病種、綜合病種、基層病種分值計算方法見公式（1）：Fhx（Fzh、Fjc）=（Ebz/Ejz）×1000..........................(1)式中：Fhx——核心病種分值；Fzh——綜合病種分值；Fjc——基層病種分值；Ebz——各病種次均醫(yī)療費用；DB4401/T218—20235Ejz——基準病種次均醫(yī)療費用。8.2.3床日病種分值計算方法見公式（2）：Fcr=（Ecr/Ejz）×1000..............................(2)式中：Fcr——床日病種分值；Ecr——各床日病種日均醫(yī)療費用；Ejz——基準病種次均醫(yī)療費用。8.2.4中醫(yī)優(yōu)勢病種分值參考中醫(yī)定點醫(yī)療機構相關病種醫(yī)療費用計算。8.2.5對于病種缺失，可結合專家和定點醫(yī)療機構的建議，重新提取數(shù)據(jù)進行測算。8.3病種目錄庫異常病種的處理8.3.1對于病種出現(xiàn)明顯邏輯錯誤（如手術操作多的分值低于操作少的分值，或相似病種但分值相差較大等情況）且手術操作相近的，可在專家評議和協(xié)調溝通基礎上，通過病種例數(shù)和次均費用的加權統(tǒng)一為相同分值。計算方法見公式（3）：FAB=（FA×NA+FB×NB）/（NA+NB）................................(3)式中：FAB——A病種、B病種加權后的分值；FA——A病種分值；NA——A病種例數(shù)；FB——B病種分值；NB——B病種例數(shù)。8.3.2對于個別費用異常病例造成病種分值出現(xiàn)較大偏差的，可排除異常費用后重新計算病種分值。8.4病例入組醫(yī)療保障部門應按照病例精確匹配入組-模糊匹配入組-入組綜合病種的優(yōu)先級，制定病例入組規(guī)則，入組規(guī)則參見附錄B。8.5分值計算8.5.1病例的分值計算分類病例的分值計算以DIP病種目錄庫為基礎，并利用輔助分型等方式體現(xiàn)次要診斷、年齡等因素的特異性特征對費用造成的影響。病例的分值計算分為以下3類：a)普通病例的分值計算；b)輔助分型病例的分值計算；c)特殊病例的分值計算。8.5.2普通病例的分值計算普通病例分值根據(jù)各病種分值、病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)確定。其中病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)的計算方法見附錄C.1。8.5.3輔助分型病例的分值計算DB4401/T218—20236輔助分型病例主要通過疾病嚴重程度輔助分型、年齡輔助分型、監(jiān)護病房住院天數(shù)等進行細化分型。計算方法見附錄C.2。8.5.4特殊病例的分值計算特殊病例分值根據(jù)病例實際醫(yī)療費用確定。特殊病例的范圍、申請流程及分值計算方法見附錄C.3。8.6特殊項目加成分值8.6.1對臨床必需且對病種分值有較大影響的藥品和醫(yī)療技術等項目，經(jīng)市醫(yī)保支付制度評議組織評議后，確定為特殊項目。8.6.2對普通病例、輔助分型病例中的特殊項目費用單獨計算加成分值。特殊項目加成分值根據(jù)特殊項目費用、上上年度病種每分值費用等綜合確定。8.6.3特殊項目的范圍及加成分值確定規(guī)則見附錄C.4。9DIP系數(shù)9.1定點醫(yī)療機構系數(shù)9.1.1定點醫(yī)療機構系數(shù)包括基本系數(shù)和加成系數(shù)，運用于定點醫(yī)療機構除基層病種、床日病種和特殊病例以外的病例分值計算。9.1.2定點醫(yī)療機構系數(shù)計算方法見公式（4）：Rjg=Rjb×（1+Rjc）.....................................(4)式中：Rjg——定點醫(yī)療機構系數(shù)；Rjb——基本系數(shù)；Rjc——加成系數(shù)。9.1.3醫(yī)療保障部門應制定定點醫(yī)療機構系數(shù)設置規(guī)則，設置規(guī)則參見附錄D。9.2基層病種系數(shù)基層病種系數(shù)應按照規(guī)定比例設置，設置規(guī)則參見附錄E.1。9.3床日病種系數(shù)9.3.1床日病種系數(shù)包括床日病種基本系數(shù)和床日加成系數(shù)。9.3.2床日病種系數(shù)計算方法見公式（5）：Rcr=Rjbcr×（1+Rjccr）.....................................(5)式中：Rcr——床日病種系數(shù)；Rjbcr——床日病種基本系數(shù)；Rjccr——床日加成系數(shù)。9.3.3床日病種基本系數(shù)和床日加成系數(shù)計算方法見附錄E.2。10費用結算和審核10.1費用結算內容DB4401/T218—20237DIP費用結算包括周轉金撥付、月度預結算、年度清算。10.2費用結算的方法10.2.1周轉金撥付醫(yī)療保障部門根據(jù)各定點醫(yī)療機構醫(yī)保分級管理等級評定結果，對符合周轉金撥付條件的定點醫(yī)療機構以該機構上年度1月～10月月均申報的按病種分值付費統(tǒng)籌基金住院記賬費用為基數(shù)，按一定比例撥付周轉金。注：周轉金撥付比例根據(jù)醫(yī)保分級管理等級評定結果確定，AAA級110.2.2月度預結算定點醫(yī)療機構月度預結算費用由醫(yī)療保障部門按照當月申報的按病種分值付費統(tǒng)籌基金住院記賬費用95%的比例預撥付給各定點醫(yī)療機構。10.2.3年度清算10.2.3.1年度清算規(guī)則如下：a)計算全市年度DIP分值總額。該指標是根據(jù)全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額和醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付率計算確定的可用于年度清算分配的總醫(yī)療費用；b)計算全市定點醫(yī)療機構的年度分值總和；c)計算每分值費用；d)根據(jù)每分值費用、審核扣減金額、年度考核系數(shù)等指標，計算出各定點醫(yī)療機構的年度總分值統(tǒng)籌費用；e)根據(jù)記賬費用（審核扣減后）與年度總分值統(tǒng)籌費用的比例，計算出各定點醫(yī)療機構結余留用或超支補償金額，確定清算支付總額；f)根據(jù)清算支付總額與月度預結算已支付金額，計算出清算實際支付金額。10.2.3.2年度清算各指標的計算規(guī)則見附錄A。10.3費用審核10.3.1費用審核應建立初審、復審兩級審核制度，采用人工審核和智能審核相結合的方式進行。10.3.2醫(yī)療保障部門應制定DIP費用的審核內容、審核規(guī)則和審核工作流程。10.3.3醫(yī)療保障部門應根據(jù)醫(yī)保政策和服務協(xié)議，規(guī)范開展費用審核，并將審核結果通知定點醫(yī)療機10.4病例評審10.4.1醫(yī)療保障部門應制定DIP病例評審工作方案，明確病例抽樣范圍及比例、評審人員組成、評審內容、評審流程、計分規(guī)則和病例評審支付比例計算方法等內容。醫(yī)療保障部門應將病例評審結果通知定點醫(yī)療機構。10.4.2醫(yī)療保障部門對各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用偏差系數(shù)大于2.5的病例進行隨機抽樣。抽樣數(shù)量參見附錄F。10.4.3評審人員由醫(yī)療專家和編碼專家組成，資質要求應符合：a)醫(yī)療專家應為二、三級醫(yī)院的副高職稱四年以上或正高職稱的臨床科室醫(yī)療專家；b)編碼專家應具有中級以上病案管理職稱或具有該崗位八年以上工作經(jīng)歷。DB4401/T218—2023810.4.4各定點醫(yī)療機構的病例評審支付比例應用于年度清算，用于確定病例評審扣減金額，計算方法見公式（6）：Pps=Tps×(1-Rps)...................................(6)式中：Pps——病例評審扣減金額；Tps——納入評審范圍病例的記賬費用總額；Rps——病例評審支付比例。11監(jiān)管和考核11.1監(jiān)管要求11.1.1醫(yī)療保障部門應建立基于管理區(qū)域、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保人、病種、病案填寫等多維度指標組成的監(jiān)管指標體系，并根據(jù)監(jiān)管指標體系運行情況，補充和更新監(jiān)管指標，完善監(jiān)管指標體系組成。11.1.2醫(yī)療保障部門應通過DIP管理信息系統(tǒng)，對DIP數(shù)據(jù)進行監(jiān)測、分析，確定疑點數(shù)據(jù)后及時啟動監(jiān)督檢查。11.2監(jiān)管方式根據(jù)DIP數(shù)據(jù)監(jiān)測的結果，采取相應的監(jiān)管方式，主要包含以下兩種形式：a)日常監(jiān)管，主要通過查閱病歷、調查詢問、定點醫(yī)療機構自查等方式進行，規(guī)范醫(yī)療行為，落實DIP管理要求；b)專項檢查，對于日常監(jiān)管難以認定的違規(guī)行為，醫(yī)療保障部門認為有必要的，可以啟動專項檢查，邀請醫(yī)療、病案專家或第三方機構做進一步病歷評審或開展現(xiàn)場檢查。11.3考核11.3.1考核形式醫(yī)療保障部門每年度組織對定點醫(yī)療機構履行協(xié)議及執(zhí)行政策情況進行考核，形成年度綜合考核分11.3.2考核指標年度考核指標包括定點醫(yī)療機構DIP管理及運行情況、社會保險醫(yī)療服務基礎管理情況、信息系統(tǒng)建設及管理情況、滿意度調查等。其中DIP管理及運行情況主要包括以下方面：a)DIP住院管理（診斷編碼、手術操作編碼與診斷名稱、手術操作名稱是否相符，是否涉及高套分值等）；b)DIP結算信息上傳及時率（在參保人就醫(yī)結算后機構是否及時上傳醫(yī)保結算清單、病案首頁、出院小結）；c)DIP費用指數(shù)；d)人次人頭比；e)DIP自費率；f）其他根據(jù)管理要求制定的考核指標。11.3.3考核分數(shù)確定DB4401/T218—20239醫(yī)療保障部門根據(jù)考核項目及評分標準對當年度納入考核范圍的定點醫(yī)療機構進行評分，總分為1000分，考核扣分在各考核類別的基本分值范圍內扣完為止，其他指標（受處理情況、媒體宣傳和配合工作）均在總分核算完畢后進行加、減，最終得分不超過1000分。11.3.4考核結果應用考核結果應用于年度清算等工作。12協(xié)商機制12.1協(xié)商方式醫(yī)療保障部門應建立協(xié)商機制，通過評議等多種方式加強與專家、定點醫(yī)療機構之間的協(xié)商溝通。12.2評議12.2.1評議原則評議組織應遵循公平公正、科學合理、動態(tài)調整、實事求是、專家評議、程序公開、結果透明等原則進行議事。12.2.2評議內容評議內容主要包括以下幾個方面：a)對提交的病種組合、病種分值、系數(shù)等調整內容開展評議，提出評議意見；b)對提交的特殊病例以及有爭議的扣減分值等內容開展評議，提出評議意見；c)對醫(yī)保支付制度提出專業(yè)、操作性強的意見建議；d)與醫(yī)保支付制度有關的重大事項。12.3其他方式通過調研、座談、評審等多種方式，充分征求專家、定點醫(yī)療機構對DIP病種、分值、系數(shù)等核心要素的意見建議。13DIP信息系統(tǒng)13.1系統(tǒng)構成應建設與DIP付費工作相適應的信息系統(tǒng)，統(tǒng)一基礎代碼，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立完整管理體系。DIP信息系統(tǒng)由醫(yī)保信息系統(tǒng)、DIP管理信息系統(tǒng)構成。13.2功能要求13.2.1醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保信息系統(tǒng)是DIP信息系統(tǒng)的核心，應能夠實現(xiàn)定點醫(yī)療機構的結算、結算清單的上傳等，并為DIP管理信息系統(tǒng)提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)資源。13.2.2DIP管理信息系統(tǒng)DB4401/T218—2023DIP管理信息系統(tǒng)應實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，滿足雙向數(shù)據(jù)交換和業(yè)務協(xié)同需求，實現(xiàn)病種分值計算及病種分值庫管理、基金監(jiān)管和評價功能。DB4401/T218—2023（資料性）年度清算指標計算規(guī)則A.1全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額計算方法見公式（A.1）：Tbz=T-A-Pqt-Pzt..............................（A.1）式中：Tbz——全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額；T——全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額；A——全市年度DIP調節(jié)金支出總額；Pqt——非DIP項目住院統(tǒng)籌基金支出費用；Pzt——中途解除服務協(xié)議清算住院統(tǒng)籌基金支出費用。A.2全市年度DIP分值總額計算方法見公式（A.2）：Tfz=Tbz/Rtc...................................(A.2)式中：Tfz——全市年度DIP分值總額；Tbz——全市年度DIP住院統(tǒng)籌基金支出總額；Rtc——醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付率。A.3全市當年度每分值病種費用A.3.1定點醫(yī)療機構年度分值計算方法見公式（A.3）：式中：Fjg——定點醫(yī)療機構年度分值；∑Fhx——核心病種病例累計分值；∑Fzh——綜合病種病例累計分值；∑Fzy——中醫(yī)優(yōu)勢病種病例累計分值；∑Ffx——輔助分型病例累計分值；Rjg——定點醫(yī)療機構系數(shù)；∑Fjc——基層病種病例累計分值；Rjc——基層病種系數(shù)；∑Fcr——床日病種病例累計分值；Rcr——床日病種系數(shù)；∑Fts——特殊病例累計分值；DB4401/T218—2023∑Fxm——特殊項目加成累計分值。A.3.2全市定點醫(yī)療機構年度分值總和(∑Fjg）為全市各定點醫(yī)療機構年度分值（Fjg）之和。A.3.3全市當年度病種每分值費用計算方法見公式（A.4）：Cdn=Tfz/∑Fjg....................................(A.4)式中：Cdn——全市當年度病種每分值費用；Tfz——全市年度按病種分值付費分值總額；∑Fjg——全市定點醫(yī)療機構年度分值總和。A.4總分值統(tǒng)籌費用及記賬系數(shù)A.4.1定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用計算方法見公式（A.5）：Ptc=Fjg×Cdn×Rzf×Rkh-Psh..........................(A.5)式中：Ptc——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用；Fjg——定點醫(yī)療機構年度分值；Cdn——全市當年度病種每分值費用；Rzf——定點醫(yī)療機構年度DIP醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付率；Rkh——年度考核系數(shù)；Psh——費用明細審核扣減金額。A.4.2定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)計算方法見公式（A.6）：Rjz=Pjz/Ptc...................................(A.6)式中：Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)；Pjz——定點醫(yī)療機構DIP扣減后累計記賬費用；Ptc——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用。A.5結余留用費用A.5.1定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)A.5.1.1當Rjz≤0.8或Rjz≥1時，定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)為0。A.5.1.2當0.8＜Rjz≤0.9時，定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)計算方法見公式（A.7）：Rjy=0.1-10×（0.9-Rjz）2................................(A.7)式中：Rjy——定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)；Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)。A.5.1.3當0.9＜Rjz＜1時，定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)計算方法見公式（A.8）：Rjy=1-Rjz..................................(A.8)式中：DB4401/T218—2023Rjy——定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)；Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)。A.5.2定點醫(yī)療機構DIP結余留用費用計算方法見公式（A.9）：Pjy=Ptc×Rjy....................................(A.9)式中：Pjy——定點醫(yī)療機構DIP結余留用費用；Ptc——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用；Rjy——定點醫(yī)療機構DIP結余系數(shù)。注：年度內受到市醫(yī)療保障部門約談處理的，P在相A.6超支補償費用A.6.1定點醫(yī)療機構DIP超支金額A.6.1.1當1＜Rjz≤1.15時，計算方法見公式（A.10）：Pcz=Ptc×（Rjz-1）...............................(A.10)式中：Pcz——定點醫(yī)療機構DIP超支金額；Ptc——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用；Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)。A.6.1.2當Rjz>1.15時，計算方法見公式（A.11）：Pcz=Ptc×15%..................................(A.11)式中：Pcz——定點醫(yī)療機構DIP超支金額；Ptc——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用；Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)。A.6.2定點醫(yī)療機構DIP超支補償費用計算方法見公式（A.12）：Pcb=Pcz×Rtj.................................(A.12)式中：Pcb——定點醫(yī)療機構DIP超支補償費用；Pcz——定點醫(yī)療機構DIP超支金額；Rtj——定點醫(yī)療機構DIP調節(jié)金系數(shù)。注1：AAA級、AA級及其他定點醫(yī)療機構的R分別為0.85、0.8、0.75；年度內受到市醫(yī)療保障部門約談處理的，R在相應結果基礎上乘以70%；受到中止醫(yī)保服務協(xié)議等處理的，R=0。A.7清算支付總額DB4401/T218—2023A.7.1當Rjz≤1時，計算方法見公式（A.13）：Tqs=Pjz＋Pjy-Pps............................（A.13）式中：Tqs——定點醫(yī)療機構DIP年度統(tǒng)籌基金清算支付總額；Pjz——定點醫(yī)療機構DIP扣減后累計記賬費用；Pjy——定點醫(yī)療機構DIP結余留用費用；Pps——定點醫(yī)療機構DIP病例評審扣減金額；Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)。A.7.2當Rjz>1時，計算方法見公式（A.14）：Tqs=Ptc＋Pcb-Pps............................（A.14）式中：Tqs——定點醫(yī)療機構DIP年度統(tǒng)籌基金清算支付總額；Ptc——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值統(tǒng)籌費用；Pcb——定點醫(yī)療機構DIP超支補償費用；Pps——定點醫(yī)療機構DIP病例評審扣減金額；Rjz——定點醫(yī)療機構DIP年度總分值記賬系數(shù)。A.8清算支付金額計算方法見公式（A.15）：Pzf=Tqs-∑Pyj...............................(A.15)式中：Pzf——定點醫(yī)療機構DIP年度統(tǒng)籌基金清算支付金額；Tqs——定點醫(yī)療機構DIP年度統(tǒng)籌基金清算支付總額；∑Pyj——定點醫(yī)療機構DIP累計月度預結算費用。DB4401/T218—2023（資料性）DIP入組規(guī)則B.1入組規(guī)則入組規(guī)則的優(yōu)先級為規(guī)則一＞規(guī)則二＞規(guī)則三＞規(guī)則四>規(guī)則五>規(guī)則六。B.2規(guī)則一（多診斷病種入組規(guī)則）B.2.1醫(yī)療保障結算清單（以下簡稱結算清單）主要疾病診斷編碼（以下簡稱診斷編碼）和其他診斷編碼包含多診斷病種的兩個診斷編碼，手術操作編碼（以下簡稱操作編碼）為空或操作編碼錄入選項為“選擇性”時（錄入選項按照醫(yī)保版操作編碼映射至國家臨床版3.0手術操作編碼的“錄入選項”判斷，下同），入組相應的n（y）病種。B.2.2同時符合的病種有兩個或以上時，入組該病例費用與《廣州市醫(yī)保按病種分值付費病種目錄（2022年版）》（以下簡稱《2022年版病種目錄》）相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的病種。B.2.3如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值有高有低時，取高分值的病種。B.2.4如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。B.3規(guī)則二（一級核心病種入組規(guī)則）B.3.1結算清單的診斷編碼和操作編碼與《2022年版病種目錄》一級核心病種能完全匹配時，入組唯一匹配的病種；當操作編碼為空或操作編碼錄入選項為“選擇性”時，入組相應的n（y）病種。B.3.2結算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》一級核心病種，但操作編碼數(shù)量多于相關病種操作編碼數(shù)量時：a)優(yōu)先入組該病例費用與《2022年版病種目錄》中相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的病種；b)如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值有高有低時，取高分值病種；c)如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。B.3.3結算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》一級核心病種，但操作編碼無相關病種時，則按照操作編碼類別入組，分為下列四種情形。a)當操作編碼含手術或介入治療時，入組手術病種。b)當操作編碼僅有診斷性操作時，入組診斷性操作病種。c)當操作編碼僅有治療性操作時，入組治療性操作病種。d)當操作編碼同時含有診斷性操作和治療性操作時：1)優(yōu)先入組該病例費用與《2022年版病種目錄》中相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的診斷性操作或治療性操作病種；2)如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值有高有低時，取高分值病種；3)如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。DB4401/T218—2023B.4規(guī)則三（二級核心病種入組規(guī)則）B.4.1結算清單的診斷編碼和操作編碼與《2022年版病種目錄》二級核心病種能完全匹配時，入組唯一匹配的病種；當操作編碼為空或操作編碼錄入選項為“選擇性”時，入組相應的n（y）病種。B.4.2結算清單的主要診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》二級核心病種，但操作編碼數(shù)量多于相關病種操作編碼數(shù)量時，分為下列四種情形。a)優(yōu)先入組手術和介入治療數(shù)量最多的病種。b)當手術和介入治療數(shù)量相同的病種存在兩個或以上時，優(yōu)先入組操作編碼級別為四級的病種。c)當操作編碼級別為四級的病種存在兩個或以上時，優(yōu)先入組四級操作編碼多的病種。d)當四級操作編碼數(shù)量相同的病種存在兩個或以上時：1)優(yōu)先入組該病例費用與《2022年版病種目錄》中相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的病種；2)如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值有高有低時，取高分值病種；3)如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。B.5規(guī)則四（三級核心病種入組規(guī)則）B.5.1結算清單的診斷編碼和操作編碼與《2022年版病種目錄》三級核心病種能完全匹配時，入組唯一匹配的病種；當操作編碼為空或操作編碼錄入選項為“選擇性”時，入組相應的n（y）病種。B.5.2結算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》三級核心病種，但操作編碼數(shù)量多于相關病種操作編碼數(shù)量時，分為下列四種情形。a)優(yōu)先入組手術和介入治療數(shù)量最多的病種。b)當手術和介入治療數(shù)量相同病種存在兩個或以上時，優(yōu)先入組操作編碼級別為四級的病種。c)當操作編碼為四級的病種存在兩個或以上時，優(yōu)先入組四級操作編碼多的病種。d)當四級操作編碼數(shù)量相同的病種存在兩個或以上時：1)優(yōu)先入組該病例費用與《2022年版病種目錄》中相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的病種；2)如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值有高有低分值時，取高分值病種；3)如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。B.6規(guī)則五（一級綜合病種入組規(guī)則）結算清單的診斷編碼能匹配《2022年版病種目錄》一級綜合病種，分為下列四種情形。a)當操作編碼含手術或介入治療時，優(yōu)先入組手術病種。b)當操作編碼僅有診斷性操作時，入組診斷性操作病種。c)當操作編碼僅有治療性操作時，入組治療性操作病種。d)當操作編碼同時含有診斷性操作和治療性操作時：1)優(yōu)先入組該病例費用與《2022年版病種目錄》中相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的診斷性操作或治療性操作病種；2)如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個以上有高有低分值時，取高分值的病種；3)如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。DB4401/T218—2023B.7規(guī)則六（二級綜合病種入組規(guī)則）按上述規(guī)則均不能入組的病例歸入二級綜合病種，按主要診斷首字母判斷，分為下列五種情形。a)當操作編碼為空或操作編碼錄入選項為“選擇性”時，入組相應的n（y）病種。b)當操作編碼含手術或介入治療時，優(yōu)先入組手術病種。c)當操作編碼僅有診斷性操作時，入組診斷性操作病種。d)當操當操作編碼僅有治療性操作時，入組治療性操作病種。e)同時含有診斷性操作和治療性操作時：1)優(yōu)先入組該病例費用與《2022年版病種目錄》中相關病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準差額絕對值最小的診斷性操作或治療性操作病種；2)如絕對值最小的病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值有高有低時，取高分值病種；3)如對應病種出現(xiàn)兩個或以上，且分值相同時，選其一。DB4401/T218—2023（資料性）病例分值計算方法C.1病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)計算方法見公式（C.1）：Rpc=Ebl/Etjbz...................................（C.1）式中：Rpc——病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)；Ebl——該病例實際醫(yī)療費用；Etjbz——該病種同級別定點醫(yī)療機構分值費用標準。C.2輔助分型病例的分值計算輔助分型病例分值計算方法見公式（C.2）：Ffz=F×Rfz......................................（C.2）式中：Ffz——輔助分型病例分值；F——該病種分值；Rfz——輔助分型調整系數(shù)。C.3特殊病例C.3.1特殊病例的分值計算特殊病例分值計算方法見公式（C.3）：FtS=Ebl/Cqn......................................（C.3）式中：Fts——特殊病例分值；Ebl——該病例實際醫(yī)療費用；Cqn——上上年度病種每分值費用。C.3.2特殊病例申請范圍及申請流程C.3.2.1符合以下條件之一的病例，可申請納入特殊病例范圍：a)病例住院天數(shù)大于該定點醫(yī)療機構當年度平均住院天數(shù)5倍以上；b)病例實際醫(yī)療費用超出該病例實際分值與上上年度病種每分值費用、基本系數(shù)的乘積，且超出金額為該定點醫(yī)療機構當年度前10位；c)病例的監(jiān)護病房床位使用天數(shù)不小于該病例住院床位使用總天數(shù)的60%；d)運用創(chuàng)新醫(yī)療技術（指3年內獲得國家、省自然科學獎、技術發(fā)明獎、科學技術進步獎的醫(yī)療技術或者治療手段）的病例；DB4401/T218—2023e)運用經(jīng)國家、省、市衛(wèi)生健康行政部門評審認定并公布的臨床高新技術、臨床重大技術或者臨床特色技術的病例。C.3.2.2特殊病例的申請流程如下：a)符合C.3.2.1條件的病例由定點醫(yī)療機構向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出按特殊病例結算的申請，申請病例數(shù)不超過該定點醫(yī)療機構當年度按病種分值付費人次的千分之一；b)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)市醫(yī)保支付制度評議組織評議結果，對評議通過、經(jīng)審核后符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病例費用重新核定分值，不再按普通病例、輔助分型病例計算分值。C.4特殊項目C.4.1特殊項目的范圍同時滿足以下條件的藥品和醫(yī)療技術等項目，經(jīng)市醫(yī)保支付制度評議組織評議通過后，確定為特殊項目：a)協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品，或者應用于同一住院過程的聯(lián)合手術、聯(lián)合治療且暫無相應DIP病種的醫(yī)療技術，或者臨床必需且對DIP病種分值有較大影響的其他項目；b)全市參保人近一年累計使用相關項目病例達到15例以上，罕見病不受病例數(shù)量限制。C.4.2特殊項目加成分值的確定規(guī)則C.4.2.1特殊項目加成分值（Fxm）根據(jù)特殊項目費用（Exm）、上上年度病種每分值費用（Cqn）及其病例實際醫(yī)療費用（Ebl）、病例分值（Fbl）綜合確定。C.4.2.2當Fbl≤（Ebl-Exm）/Cqn時，特殊項目加成分值（Fxm）計算方法見公式（C.4）：Fxm=Exm/Cqn......................................（C.4）式中：Fbl——病例分值；Ebl——該病例實際醫(yī)療費用；Exm——特殊項目費用；Cqn——上上年度病種每分值費用；Fxm——特殊項目加成分值。C.4.2.3當Fbl>（Ebl-Exm）/Cqn時，特殊項目加成分值（Fxm）計算方法見公式（C.5）：Fxm=Ebl/Cqn-Fbl......................................（C.5）式中：Fbl——病例分值；Ebl——該病例實際醫(yī)療費用；Exm——特殊項目費用；Cqn——上上年度病種每分值費用；Fxm——特殊項目加成分值。C.4.2.4特殊項目加成分值計算結果四舍五入至個位；計算結果小于0時，特殊項目加成分值為0。DB4401/T218—2023（資料性）定點醫(yī)療機構系數(shù)設置規(guī)則D.1基本原則D.1.1結合實際，合理設定。以當年度醫(yī)療費用等實際數(shù)據(jù)設置定點醫(yī)療機構系數(shù)和病種系數(shù)。D.1.2明確規(guī)則，強化激勵。統(tǒng)籌兼顧定點醫(yī)療機構功能定位，明確系數(shù)確定規(guī)則，激勵引導定點醫(yī)療機構良性發(fā)展。D.2基本系數(shù)三級定點醫(yī)療機構基本系數(shù)設置為1，二級、一級定點醫(yī)療機構的基本系數(shù)按該級別定點醫(yī)療機構與三級定點醫(yī)療機構相同核心病種的醫(yī)療費用比例關系確定。D.3加成系數(shù)組成D.3.1病例組合系數(shù)D.3.1.1CMI為定點醫(yī)療機構病例組合指數(shù)。CMI計算方法見公式（D.1）：CMI=Fjgcs/∑N/1000...................................（D.1）式中：CMI——定點醫(yī)療機構病例組合指數(shù)；Fjgcs——該定點醫(yī)療機構按病種分值付費總分值；∑N——該定點醫(yī)療機構按病種分值付費總例數(shù)。D.3.1.2床日病種、新生兒非疾病因素住院、新冠肺炎無癥狀感染的病例不納入CMI計算范圍，特殊病例以調整前分值計算。D.3.1.3各級別定點醫(yī)療機構病例組合系數(shù)計算如下。 a)當CMI>CMI，病例組合系數(shù)的計算方法見公式（D.2）。其中AAA級、AA級及其他定點醫(yī)療機構的調節(jié)系數(shù)分別為1、0.75、0.5。RCMI=×10%×調節(jié)系數(shù)....................（D.2）式中：RCMI——病例組合系數(shù)；CMI——定點醫(yī)療機構病例組合指數(shù)； CMI——定點醫(yī)療機構病例組合指數(shù)平均數(shù)。b)當CMI≤CMI，病例組合系數(shù)為0。DB4401/T218—2023D.3.1.4三級定點醫(yī)療機構病例組合系數(shù)最高加成7個百分點；二級定點醫(yī)療機構病例組合系數(shù)最高加成4個百分點；一級及未定級定點醫(yī)療機構病例組合系數(shù)最高加成2個百分點。D.3.2分級管理等級評定系數(shù)定點醫(yī)療機構分級管理等級評定為AAA級的，加成1個百分點；分級管理等級評定為AA級的，加成0.5個百分點。D.3.3高水平定點醫(yī)療機構系數(shù)D.3.3.1納入省高水平醫(yī)院的定點醫(yī)療機構，加成0.2個百分點；納入省支持建設國際醫(yī)學中心的定點醫(yī)療機構，再多加成0.1個百分點；納入國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心的定點醫(yī)療機構，再多加成0.1個百分點。D.3.3.2有市級、省級、國家級重點?？频亩c醫(yī)療機構，分別加成0.1、0.2、0.3個百分點；國家級重點?？茢?shù)量達到5個及以上的，再多加成0.1個百分點。D.3.3.3不同證照但屬于同一法人、同一級別且有相關職能部門文件明確為統(tǒng)一管理的，各院區(qū)均加成；其余不同證照的情形，只加成獲得認證的院區(qū)。D.3.3.4本系數(shù)最高加成0.4個百分點。D.3.4老年患者比例系數(shù)根據(jù)定點醫(yī)療機構60歲及以上老年人住院人次占比（Iln）及全市平均數(shù)（Iln）確定老年患者比例系數(shù)，最高加成5個百分點，計算公式如下。a)當Iln>Iln，老年患者比例系數(shù)計算方法見公式（D.3）：Rln=（Iln-Iln）×10%..............................（D.3）式中：Rln——老年患者比例系數(shù)；ln——定點醫(yī)療機構60歲及以上老年人住院人次占比； Iln——全市定點