調(diào)解工傷協(xié)議書范本甲方（職工方）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：家庭住址：聯(lián)系電話：乙方（用人單位方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在為乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述甲方于年月日在乙方崗位工作時(shí)，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致甲方（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，甲方被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院天，于年月日出院。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)獲得乙方提供的必要協(xié)助，以便辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)積極配合乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，提供真實(shí)有效的相關(guān)材料。按照乙方的要求，及時(shí)提供與工傷賠償相關(guān)的證明文件和資料。在治療期間，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)材料。在甲方提供虛假材料或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)拒絕支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)，并要求甲方承擔(dān)由此造成的損失。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時(shí)足額支付甲方工傷賠償款項(xiàng)。承擔(dān)甲方工傷事故發(fā)生后的首次治療費(fèi)用（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等），但不包括后續(xù)因康復(fù)等產(chǎn)生的費(fèi)用（如有特別約定除外）。協(xié)助甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。在甲方工傷治療期間，給予必要的關(guān)心和照顧，按照法律法規(guī)和公司規(guī)定保障甲方的合法權(quán)益。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)乙方已支付甲方工傷事故發(fā)生后的首次治療費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫元整）。后續(xù)醫(yī)療費(fèi)（如有），根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額，由雙方協(xié)商解決。若甲方需要進(jìn)行康復(fù)治療等后續(xù)治療，乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議和實(shí)際情況，承擔(dān)相應(yīng)的合理費(fèi)用。（二）停工留薪期工資根據(jù)甲方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定甲方的停工留薪期為個(gè)月。乙方應(yīng)按照甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，支付甲方停工留薪期工資共計(jì)人民幣元（大寫元整）。此款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂后個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方的傷殘等級(jí)為級(jí)。乙方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金。具體金額為甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)的月數(shù)，即人民幣元（大寫元整）。此款項(xiàng)在勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論出具后個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，并結(jié)合雙方的實(shí)際情況，乙方應(yīng)支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣元（大寫元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣元（大寫元整）。上述款項(xiàng)在雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。（五）護(hù)理費(fèi)在甲方住院治療期間，乙方安排專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)已包含在已支付的首次治療費(fèi)用中。若后期甲方因工傷需要繼續(xù)護(hù)理，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際護(hù)理需求和市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)，另行支付護(hù)理費(fèi)。具體金額及支付方式由雙方協(xié)商確定。（六）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方已按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，支付甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣元（大寫元整），包含在已支付的首次治療費(fèi)用中。（七）其他福利待遇甲方因工傷治療期間，乙方應(yīng)按照法律法規(guī)和公司規(guī)定，保障甲方原有的福利待遇不變，如社會(huì)保險(xiǎn)、住房公積金等。乙方應(yīng)及時(shí)足額繳納相關(guān)費(fèi)用，確保甲方的權(quán)益不受影響。綜上所述，乙方應(yīng)支付給甲方的工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣元（大寫元整）。四、支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)將上述工傷賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：支付時(shí)間：1.停工留薪期工資在本協(xié)議簽訂后個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。2.一次性傷殘補(bǔ)助金在勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論出具后個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。3.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金在雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。五、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定1.甲乙雙方應(yīng)積極配合辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。乙方應(yīng)在事故發(fā)生后日內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并提供所需的證明材料。甲方應(yīng)按照乙方的要求，及時(shí)提供相關(guān)材料，協(xié)助乙方完成工傷認(rèn)定申請(qǐng)。2.工傷認(rèn)定完成后，雙方應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。乙方應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，并安排甲方進(jìn)行鑒定。甲方應(yīng)積極配合勞動(dòng)能力鑒定工作，如實(shí)提供相關(guān)病情資料和信息。3.若工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果與本協(xié)議約定不符，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商調(diào)整賠償金額。協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假材料或隱瞞與工傷事故相關(guān)的重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方無法按照正常程序辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，或給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的工傷賠償款項(xiàng)，并支付相當(dāng)于已支付款項(xiàng)%的違約金。2.甲方違反本協(xié)議約定，未按照約定配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)或未遵守乙方的合理要求，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方有權(quán)從應(yīng)支付給甲方的工傷賠償款項(xiàng)中扣除相應(yīng)的損失金額。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時(shí)足額支付甲方工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金，并繼續(xù)履行支付義務(wù)。逾期超過日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金。2.乙方違反本協(xié)議約定，未協(xié)助甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，或提供虛假證明文件和資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付相當(dāng)于工傷賠償款項(xiàng)%的違約金，并賠償甲方因此遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）