破傷風(fēng)脫敏知情同意書(shū)一、雙方基本信息（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]醫(yī)生姓名：[醫(yī)生全名]醫(yī)生職稱：[具體職稱]（二）患者信息姓名：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲]身份證號(hào)：[具體號(hào)碼]聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]二、活動(dòng)目的背景及具體流程（一）目的背景破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起肌痙攣的一種特異性感染。破傷風(fēng)毒素主要侵襲神經(jīng)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，因此本病以牙關(guān)緊閉、陣發(fā)性痙攣、強(qiáng)直性痙攣為臨床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。當(dāng)人體受到可能感染破傷風(fēng)的創(chuàng)傷時(shí)，如被生銹的鐵釘扎傷、較深的刀割傷、開(kāi)放性骨折等，及時(shí)預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生至關(guān)重要。破傷風(fēng)抗毒素（TAT）是一種常用的被動(dòng)免疫制劑，能中和破傷風(fēng)毒素，從而起到預(yù)防和治療破傷風(fēng)的作用。然而，部分人群對(duì)破傷風(fēng)抗毒素可能存在過(guò)敏反應(yīng)，為了既能有效預(yù)防破傷風(fēng)，又能確保患者安全，對(duì)于皮試結(jié)果呈陽(yáng)性的患者，需要采用脫敏注射法。（二）具體流程1.皮內(nèi)試驗(yàn)在進(jìn)行脫敏注射前，首先會(huì)對(duì)患者進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素皮內(nèi)試驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員會(huì)用注射器抽取適量的破傷風(fēng)抗毒素，在前臂掌側(cè)下段皮內(nèi)注射0.1ml含15IU的破傷風(fēng)抗毒素，然后等待20分鐘觀察結(jié)果。陰性判斷：注射部位無(wú)紅暈、硬結(jié)，全身無(wú)異常反應(yīng)，則為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射破傷風(fēng)抗毒素。陽(yáng)性判斷：若注射部位出現(xiàn)皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈直徑超過(guò)4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足、癢感；全身過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)與青霉素過(guò)敏反應(yīng)相類似，以血清病型反應(yīng)多見(jiàn)。當(dāng)皮試結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，就需要進(jìn)行脫敏注射。2.脫敏注射方案脫敏注射是將所需注射的破傷風(fēng)抗毒素劑量分次少量注射進(jìn)體內(nèi)。具體操作如下：第一次注射：取破傷風(fēng)抗毒素0.1ml加生理鹽水至1ml，肌肉注射。注射后觀察30分鐘，密切觀察患者有無(wú)面色蒼白、皮疹、瘙癢、呼吸困難、頭暈、心慌等不適癥狀。第二次注射：若第一次注射后無(wú)異常反應(yīng)，取破傷風(fēng)抗毒素0.2ml加生理鹽水至1ml，肌肉注射。同樣，注射后觀察30分鐘，注意觀察上述不良反應(yīng)。第三次注射：若第二次注射后仍無(wú)異常，取破傷風(fēng)抗毒素0.3ml加生理鹽水至1ml，肌肉注射。注射后繼續(xù)觀察30分鐘。第四次注射：將剩余的破傷風(fēng)抗毒素加生理鹽水至1ml，肌肉注射。注射完畢后，需在醫(yī)院觀察3060分鐘，確?；颊邿o(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。三、參與者風(fēng)險(xiǎn)（附應(yīng)對(duì)措施）與客觀受益（一）參與者風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施1.過(guò)敏反應(yīng)局部反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位的紅腫、疼痛、瘙癢、硬結(jié)等。應(yīng)對(duì)措施：一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解。若癥狀較重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行局部熱敷，以促進(jìn)藥物吸收和緩解癥狀。全身反應(yīng)輕度過(guò)敏：可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、發(fā)熱等癥狀。應(yīng)對(duì)措施：立即停止注射，讓患者平臥，保持呼吸道通暢，給予吸氧。同時(shí)，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素0.51mg，或使用抗組胺藥物如苯海拉明、氯雷他定等進(jìn)行抗過(guò)敏治療。重度過(guò)敏：如過(guò)敏性休克，患者可出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈細(xì)弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀，甚至危及生命。應(yīng)對(duì)措施：立即停止注射，讓患者平臥，頭低腳高位，解開(kāi)衣帶，注意保暖。立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，癥狀不緩解可每隔30分鐘重復(fù)注射0.5mg。同時(shí)，迅速建立靜脈通道，給予地塞米松510mg靜脈注射，或氫化可的松200400mg加入5%10%葡萄糖溶液中靜脈滴注。給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。密切觀察患者的生命體征、尿量等，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.血清病型反應(yīng)一般在注射后714天發(fā)生，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大等。應(yīng)對(duì)措施：可給予抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行治療，一般在停藥后12周內(nèi)可自行緩解。3.其他罕見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、抽搐等；心血管系統(tǒng)癥狀，如心律失常等。應(yīng)對(duì)措施：一旦出現(xiàn)這些罕見(jiàn)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，采取相應(yīng)的治療措施，如使用鎮(zhèn)靜藥物控制抽搐，使用抗心律失常藥物糾正心律失常等。（二）客觀受益通過(guò)破傷風(fēng)脫敏注射，患者能夠獲得破傷風(fēng)抗毒素的保護(hù)，有效中和可能存在的破傷風(fēng)毒素，降低破傷風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。破傷風(fēng)一旦發(fā)病，病情往往較為嚴(yán)重，治療難度大，死亡率較高。而及時(shí)、有效的預(yù)防措施可以大大提高患者的安全性，減少因破傷風(fēng)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的可能性。此外，對(duì)于有創(chuàng)傷的患者，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生有助于傷口的順利愈合，減少因感染等因素對(duì)傷口愈合的影響，促進(jìn)患者的康復(fù)。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)患者的病情、過(guò)敏史、用藥史等進(jìn)行全面的詢問(wèn)和了解，以便準(zhǔn)確評(píng)估患者的狀況，制定合理的治療方案。在脫敏注射過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療措施，如出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，有權(quán)采取緊急救治措施。有權(quán)要求患者配合治療，如實(shí)告知自身的感受和癥狀，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度。2.義務(wù)向患者或其家屬詳細(xì)解釋破傷風(fēng)脫敏注射的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和受益，確保患者充分了解相關(guān)信息，并簽署知情同意書(shū)。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)和脫敏注射，確保注射過(guò)程的安全和有效。準(zhǔn)備好必要的急救設(shè)備和藥品，如腎上腺素、地塞米松、氧氣等，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)等緊急情況。在注射過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。為患者提供必要的健康指導(dǎo)，如注射后的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法等。（二）患者的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解破傷風(fēng)脫敏注射的詳細(xì)信息，包括目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、受益等，對(duì)不明白的問(wèn)題有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解釋。有權(quán)拒絕進(jìn)行破傷風(fēng)脫敏注射，但需了解拒絕可能帶來(lái)的后果。在脫敏注射過(guò)程中，如出現(xiàn)不適或疑問(wèn)，有權(quán)隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提出。有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的隱私進(jìn)行保密。2.義務(wù)如實(shí)向醫(yī)護(hù)人員告知自己的病史、過(guò)敏史、用藥史等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)和脫敏注射，按照醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行操作。在注射過(guò)程中，如出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排，不得擅自離開(kāi)觀察區(qū)域。按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，做好注射后的護(hù)理和觀察，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)復(fù)診。五、簽字確認(rèn)條款我（患者姓名）已經(jīng)充分了解了破傷風(fēng)脫敏注射