2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試臨床病例試題及答案一、呼吸系統(tǒng)疾病【病例1】患者，男，58歲，因“咳嗽伴痰中帶血3周”入院。既往吸煙40年，20支/日。查體：右鎖骨上可觸及1.5cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，呼吸音粗，右下肺聞及局限性濕啰音。胸部增強(qiáng)CT：右下葉后基底段3.2cm×2.8cm分葉狀腫塊，邊緣毛刺，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎；縱隔7區(qū)淋巴結(jié)短徑1.4cm。纖維支氣管鏡：右下葉背段開(kāi)口新生物，活檢病理示“中分化鱗狀細(xì)胞癌”。腫瘤標(biāo)志物：CYFRA2118.9ng/mL（↑）。肺功能：FEV11.38L，占預(yù)計(jì)值45%。血?dú)猓篜aO?68mmHg，PaCO?45mmHg。問(wèn)題①：根據(jù)AJCC第8版分期，該患者臨床TNM分期應(yīng)為？A.T2aN2M0ⅢA期B.T2bN2M0ⅢA期C.T3N2M0ⅢB期D.T2bN1M0ⅡB期答案：B。解析：腫瘤最大徑3.2cm屬T2b；7區(qū)淋巴結(jié)短徑1.4cm且同側(cè)，屬N2；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故為ⅢA期。問(wèn)題②：若擬行手術(shù)治療，術(shù)前必須完善的檢查是？A.頭顱MRI平掃+增強(qiáng)B.PETCTC.骨掃描D.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖答案：A。解析：ⅢA期NSCLC術(shù)前需排除腦轉(zhuǎn)移，頭顱MRI敏感性最高。問(wèn)題③：患者術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸困難，SpO?88%，右肺叩診鼓音，呼吸音消失。最可能的并發(fā)癥及首選處理？A.急性肺栓塞——立即溶栓B.右側(cè)張力性氣胸——立即床旁胸腔穿刺排氣C.支氣管胸膜瘺——再次手術(shù)修補(bǔ)D.急性心衰——靜推呋塞米答案：B。解析：術(shù)后突發(fā)叩診鼓音、呼吸音消失伴低氧，符合張力性氣胸，需緊急穿刺減壓?！静±?】患者，女，34歲，因“反復(fù)發(fā)作性喘息20年，加重2小時(shí)”急診。查體：端坐呼吸，三凹征，雙肺彌漫哮鳴音，HR118次/分，SpO?90%。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.31，PaCO?48mmHg，PaO?58mmHg。既往：激素依賴(lài)性哮喘，近3個(gè)月口服潑尼松10mg/d。問(wèn)題④：下列哪項(xiàng)最能提示患者存在“危及生命的哮喘急性發(fā)作”？A.峰流速占預(yù)計(jì)值55%B.沉默胸C.呼吸頻率28次/分D.脈壓差≥15mmHg答案：B。解析：沉默胸提示嚴(yán)重氣道阻塞，氣流極低，為極危重信號(hào)。問(wèn)題⑤：急診治療中，下列給藥順序正確的是？A.霧化沙丁胺醇→靜推鎂硫→靜滴甲強(qiáng)龍→無(wú)創(chuàng)通氣B.靜滴甲強(qiáng)龍→霧化沙丁胺醇→靜推鎂硫→氣管插管C.霧化沙丁胺醇+異丙托溴銨→皮下腎上腺素→靜推鎂硫D.無(wú)創(chuàng)通氣→霧化沙丁胺醇→靜滴氨茶堿答案：A。解析：GINA2024推薦序貫：速效β?激動(dòng)劑→全身激素→鎂硫→NIV，避免早期插管。問(wèn)題⑥：患者經(jīng)上述處理2小時(shí)，PaCO?升至65mmHg，意識(shí)模糊，首選下一步？A.繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣B.立即氣管插管機(jī)械通氣C.靜滴氨茶堿負(fù)荷量D.霧化腎上腺素答案：B。解析：PaCO?持續(xù)升高并意識(shí)改變，提示呼吸肌疲勞，需有創(chuàng)通氣。二、心血管系統(tǒng)疾病【病例3】患者，男，67歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”入院。ECG：V?～V?ST段弓背向上抬高0.4mV，伴病理性Q波形成。cTnI78ng/mL。既往：高血壓15年，未規(guī)范治療。查體：BP95/60mmHg，雙肺底濕啰音，HR110次/分，奔馬律。問(wèn)題⑦：該患者Killip分級(jí)為？A.Ⅰ級(jí)B.Ⅱ級(jí)C.Ⅲ級(jí)D.Ⅳ級(jí)答案：B。解析：雙肺底濕啰音，無(wú)肺水腫，屬Ⅱ級(jí)。問(wèn)題⑧：擬行直接PCI，術(shù)前抗栓方案應(yīng)選？A.阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+普通肝素B.阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+比伐蘆定C.阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg+達(dá)肝素D.阿司匹林300mg+普拉格雷60mg+磺達(dá)肝癸鈉答案：B。解析：ST段抬高型心梗行PCI，優(yōu)先替格瑞洛+比伐蘆定，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。問(wèn)題⑨：術(shù)后第3天患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，已靜推硫酸鎂1g無(wú)效，下一步？A.靜滴胺碘酮負(fù)荷量B.同步電復(fù)律200JC.靜推利多卡因100mgD.超速起搏90次/分答案：D。解析：Tdp合并長(zhǎng)QT，鎂無(wú)效后首選超速起搏縮短QT間期?！静±?】患者，女，28歲，妊娠26周，因“心悸、氣促1個(gè)月”就診。查體：坐位頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性，HR125次/分，房顫律，心界向左擴(kuò)大，二尖瓣區(qū)S1亢進(jìn)，舒張期隆隆樣雜音。超聲心動(dòng)圖：LA45mm，二尖瓣口面積1.1cm2，壓差18mmHg。問(wèn)題⑩：該患者首選的干預(yù)措施是？A.立即行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)B.口服美托洛爾減慢心室率C.靜推西地蘭+低分子肝素D.口服地高辛+呋塞米答案：C。解析：妊娠中期合并重度二尖瓣狹窄并房顫，靜推西地蘭控制心室率，低分子肝素抗凝，避免胎兒畸形。問(wèn)題?：若患者突發(fā)咯大量粉紅色泡沫痰，SpO?85%，BP80/50mmHg，此時(shí)不宜使用？A.面罩高流量吸氧B.靜推呋塞米C.靜滴硝酸甘油D.靜推多巴胺升壓答案：D。解析：急性肺水腫伴低血壓，禁用單純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑，以免加重肺淤血，應(yīng)聯(lián)合擴(kuò)血管+正性肌力藥。三、消化系統(tǒng)疾病【病例5】患者，男，45歲，因“嘔血黑便1天”入院。既往乙肝肝硬化10年。查體：BP85/55mmHg，P118次/分，皮膚鞏膜黃染，腹壁靜脈怒張，脾肋下4cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。胃鏡：食管中下段曲張靜脈Ⅲ度，紅色征陽(yáng)性，見(jiàn)白色血栓頭。問(wèn)題?：首選的止血措施是？A.靜推奧美拉唑B.三腔二囊管壓迫C.急診內(nèi)鏡下套扎D.靜滴生長(zhǎng)抑素+急診內(nèi)鏡套扎答案：D。解析：肝硬化并食管曲張靜脈破裂出血，最新BavenoⅦ推薦藥物聯(lián)合內(nèi)鏡套扎。問(wèn)題?：入院12小時(shí)后再發(fā)大量嘔血，BP70/40mmHg，Hb52g/L，下一步？A.繼續(xù)內(nèi)鏡套扎B.TIPSC.急診門(mén)體分流術(shù)D.靜推垂體后葉素答案：B。解析：二次內(nèi)鏡失敗、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，TIPS為挽救性治療。問(wèn)題?：患者出血控制后第5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹水PMN0.35×10?/L，診斷？A.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎B.結(jié)核性腹膜炎C.繼發(fā)性腹膜炎D.胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移答案：A。解析：腹水PMN≥0.25×10?/L即可確診SBP。四、內(nèi)分泌與代謝疾病【病例6】患者，女，52歲，因“口渴多尿體重下降2個(gè)月”就診。隨機(jī)血糖18.6mmol/L，HbA1c12.3%。尿酮體（++）。血?dú)猓簆H7.32，HCO??16mmol/L。問(wèn)題?：該患者糖尿病分型最可能為？A.LADAB.暴發(fā)性1型C.2型合并酮癥傾向D.妊娠期糖尿病答案：C。解析：中年女性、肥胖、酮癥輕，符合2型糖尿病酮癥傾向。問(wèn)題?：入院后給予胰島素泵強(qiáng)化治療，第3天血糖波動(dòng)在3.9～5.5mmol/L，但血鈉由138mmol/L升至152mmol/L，尿量4000mL/24h，最可能并發(fā)癥？A.高滲高血糖狀態(tài)B.腦水腫C.酮癥反彈D.抗利尿激素異常分泌答案：B。解析：血糖快速下降而血鈉反跳性升高，提示腦細(xì)胞滲透壓失衡，警惕腦水腫。問(wèn)題?：為預(yù)防該并發(fā)癥，指南推薦血糖下降速度應(yīng)控制在？A.每小時(shí)2.0～3.0mmol/LB.每小時(shí)4.0～6.0mmol/LC.每小時(shí)1.1～2.2mmol/LD.每小時(shí)0.5～1.0mmol/L答案：C。解析：ADA2024建議DKA治療血糖下降1.1～2.2mmol/L/h。五、風(fēng)濕免疫疾病【病例7】患者，女，29歲，因“面部紅斑、關(guān)節(jié)痛3個(gè)月，水腫1周”入院。查體：BP160/100mmHg，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室：Hb82g/L，WBC2.8×10?/L，PLT60×10?/L，尿蛋白定量4.8g/24h，Scr186μmol/L，ANA1:3200，抗dsDNA512IU/mL，補(bǔ)體C30.25g/L。腎活檢：Ⅳ型狼瘡腎炎伴新月體形成。問(wèn)題?：該患者誘導(dǎo)緩解首選方案？A.潑尼松+羥氯喹B.潑尼松+環(huán)磷酰胺沖擊C.潑尼松+霉酚酸酯D.潑尼松+利妥昔單抗答案：B。解析：Ⅳ型伴新月體，KDIGO2023推薦激素聯(lián)合靜脈CTX沖擊。問(wèn)題?：若患者CTX沖擊第3次后出現(xiàn)持續(xù)粒細(xì)胞0.3×10?/L，發(fā)熱38.9℃，應(yīng)？A.繼續(xù)CTX并加GCSFB.停用CTX，改用霉酚酸酯C.停用CTX，給予利妥昔單抗D.停用CTX，降階梯至硫唑嘌呤答案：C。解析：CTX致嚴(yán)重骨髓抑制，需換用非骨髓抑制藥，利妥昔單抗為優(yōu)選。問(wèn)題?：患者緩解后維持治療，下列哪項(xiàng)可顯著降低復(fù)發(fā)率？A.停用羥氯喹B.維持潑尼松15mg/dC.加用貝利尤單抗D.改用環(huán)孢素答案：C。解析：貝利尤單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療可降低SLE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)30%。六、血液系統(tǒng)疾病【病例8】患者，男，38歲，因“乏力低熱1個(gè)月”入院。查體：面色蒼白，胸骨壓痛，脾肋下2cm。血常規(guī)：WBC180×10?/L，原幼粒85%，Hb68g/L，PLT45×10?/L。骨髓涂片：粒系增生極度活躍，原粒88%，POX陽(yáng)性率92%，染色體t(9;22)(q34;q11)，BCRABLp210陽(yáng)性。問(wèn)題?：該患者預(yù)后危險(xiǎn)度分層首選積分系統(tǒng)為？A.IPSSB.SokalC.HasfordD.ELTS答案：D。解析：CMLCP患者，ELTS評(píng)分更貼合現(xiàn)代TKI時(shí)代預(yù)后。問(wèn)題?：若患者初診時(shí)WBC＞300×10?/L，突發(fā)視物模糊，眼底見(jiàn)靜脈臘腸樣改變，首選緊急處理？A.白細(xì)胞單采+羥基脲B.立即伊馬替尼600mgC.立即達(dá)沙替尼100mgD.靜滴地塞米松答案：A。解析：高白細(xì)胞淤滯綜合征需緊急降細(xì)胞，單采最快。問(wèn)題?：患者服用伊馬替尼400mg/d3個(gè)月后BCRABLIS18%，評(píng)價(jià)為？A.最佳反應(yīng)B.警告C.失敗D.無(wú)法評(píng)估答案：B。解析：3個(gè)月IS＞10%為警告，需密切監(jiān)測(cè)，6個(gè)月仍＞10%才判失敗。七、神經(jīng)系統(tǒng)疾病【病例9】患者，男，62歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”入院。NIHSS14分。頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)稍低密度，ASPECTS8分。CTA：左側(cè)MCAM1段閉塞。問(wèn)題?：若患者發(fā)病前口服利伐沙班15mg/d，末次服藥14小時(shí)前，下一步？A.立即rtPA0.9mg/kgB.立即機(jī)械取栓C.立即DSA+尿激酶動(dòng)脈溶栓D.24小時(shí)后抗凝答案：B。解析：口服Xa因子抑制劑，rtPA禁忌，可直接取栓。問(wèn)題?：取栓后24小時(shí)復(fù)查CT未見(jiàn)出血，但患者突發(fā)意識(shí)障礙，瞳孔左側(cè)5mm、右側(cè)3mm，最可能？A.惡性大腦水腫B.顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.低血糖昏迷答案：A。解析：大血管閉塞再通后惡性水腫高峰在24～72h，出現(xiàn)腦疝征象。問(wèn)題?：此時(shí)最有效的挽救措施為？A.靜推甘露醇B.立即去骨瓣減壓術(shù)C.過(guò)度通氣D.亞低溫治療答案：B。解析：去骨瓣減壓可降低死亡率并改善功能預(yù)后。八、感染性疾病【病例10】患者，男，48歲，因“持續(xù)高熱伴寒戰(zhàn)7天”入院。既往：糖尿病。查體：BP80/50mmHg，P132次/分，右肝區(qū)叩痛。血常規(guī)：WBC22×10?/L，N92%，PLT68×10?/L。血培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌生長(zhǎng)，ESBL陽(yáng)性。腹部CT：肝右葉7cm×8cm低密度灶，內(nèi)見(jiàn)氣液平。問(wèn)題?：該患者首要考慮的病原為？A.肺炎克雷伯菌B.大腸埃希菌