演講人：日期:慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理查房目錄CATALOGUE01疾病概述02護(hù)理評估要點03護(hù)理問題識別04核心護(hù)理措施05透析護(hù)理重點06健康教育內(nèi)容PART01疾病概述定義慢性腎功能衰竭（CRF）是指腎臟功能進(jìn)行性、不可逆性減退，導(dǎo)致代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。分期標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO指南）根據(jù)腎小球濾過率（GFR）分為G1期（≥90ml/min，伴腎損傷標(biāo)志）、G2期（60-89ml/min）、G3a期（45-59ml/min）、G3b期（30-44ml/min）、G4期（15-29ml/min）及G5期（<15ml/min或透析）。病程特征通常隱匿進(jìn)展，早期可無癥狀，晚期出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如貧血、骨病、心血管并發(fā)癥）?；径x與分期標(biāo)準(zhǔn)常見病因糖尿病腎?。ㄈ蚴孜唬?、高血壓腎小動脈硬化、慢性腎小球腎炎、多囊腎及梗阻性腎病等。病理機(jī)制腎單位進(jìn)行性丟失導(dǎo)致剩余腎單位高濾過、高代謝，引發(fā)腎小球硬化及間質(zhì)纖維化；炎癥因子（如TGF-β）促進(jìn)纖維化進(jìn)程。繼發(fā)因素長期蛋白尿、RAAS系統(tǒng)過度激活、氧化應(yīng)激及鈣磷代謝紊亂加速腎功能惡化。主要病因與病理機(jī)制表現(xiàn)為夜尿增多、低鈉血癥（稀釋性）、高鉀血癥（晚期）、代謝性酸中毒（HCO3-<22mmol/L）。高血壓（容量負(fù)荷增加）、左心室肥厚、心力衰竭及尿毒癥性心包炎。腎性貧血（EPO缺乏）、出血傾向（血小板功能異常）。周圍神經(jīng)病變（肢端麻木）、肌痙攣及尿毒癥腦?。ㄒ庾R模糊、抽搐）。臨床表現(xiàn)特征水電解質(zhì)紊亂心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)PART02護(hù)理評估要點重點了解高血壓、糖尿病、心血管疾病等合并癥控制情況，記錄當(dāng)前用藥種類、劑量及不良反應(yīng)。合并癥與用藥史調(diào)查患者日常飲食結(jié)構(gòu)（如蛋白質(zhì)、鈉鉀攝入量）、液體攝入習(xí)慣及運動能力，評估其對疾病的影響。生活習(xí)慣評估01020304詳細(xì)詢問患者腎功能衰竭的起病情況、進(jìn)展速度及既往治療經(jīng)過，包括透析方式、頻率及并發(fā)癥處理記錄。疾病發(fā)展過程了解患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度、焦慮抑郁情緒及家庭照護(hù)資源，為制定個體化護(hù)理計劃提供依據(jù)。心理社會支持病史采集內(nèi)容體征觀察重點每日監(jiān)測體重變化、水腫程度（如眼瞼、下肢凹陷性水腫）及頸靜脈充盈度，警惕容量負(fù)荷過重或脫水風(fēng)險。體液平衡狀態(tài)檢查皮膚干燥度、色素沉著、瘙癢及尿素霜沉積，觀察口腔黏膜有無潰瘍或氨味，評估毒素蓄積影響。觀察患者意識狀態(tài)、有無撲翼樣震顫或周圍神經(jīng)病變（如肢端麻木），判斷尿毒癥腦病進(jìn)展。皮膚黏膜表現(xiàn)定時測量血壓（尤其關(guān)注脈壓差）、聽診心音異常（如奔馬律）及肺部濕啰音，早期識別心衰或尿毒癥性心包炎。心血管系統(tǒng)評估01020403神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實驗室指標(biāo)監(jiān)測重點監(jiān)測血鉀、血鈣、血磷及二氧化碳結(jié)合力，預(yù)防高鉀血癥、低鈣性抽搐或代謝性酸中毒等急癥。定期追蹤血肌酐、尿素氮及估算腎小球濾過率（eGFR），結(jié)合尿量記錄評估殘余腎功能代償情況。關(guān)注血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)（如轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）及血清白蛋白水平，指導(dǎo)促紅素應(yīng)用及營養(yǎng)干預(yù)。檢測C反應(yīng)蛋白、β2微球蛋白及甲狀旁腺激素，評估微炎癥狀態(tài)及繼發(fā)性甲旁亢風(fēng)險。腎功能動態(tài)變化電解質(zhì)與酸堿平衡貧血與營養(yǎng)指標(biāo)炎癥與毒素蓄積PART03護(hù)理問題識別水電解質(zhì)失衡風(fēng)險高鉀血癥監(jiān)測密切監(jiān)測血鉀水平，避免攝入高鉀食物如香蕉、橙子等，必要時給予降鉀樹脂或葡萄糖酸鈣靜脈注射以拮抗高鉀對心臟的毒性作用。容量負(fù)荷過重管理嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時出入量，評估水腫程度及肺部濕啰音，必要時使用利尿劑或透析治療以維持體液平衡。低鈉血癥預(yù)防根據(jù)血鈉水平調(diào)整鈉鹽攝入，避免過度限制導(dǎo)致低鈉血癥，同時警惕稀釋性低鈉的發(fā)生。低蛋白飲食干預(yù)每日熱量需達(dá)35kcal/kg，通過增加碳水化合物和脂肪比例補(bǔ)充能量，避免機(jī)體分解蛋白質(zhì)供能。熱量攝入保障維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充針對性補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，定期監(jiān)測血鈣、血磷水平，預(yù)防腎性骨病。提供優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），以雞蛋、牛奶等生物價高的蛋白質(zhì)為主，減少氮質(zhì)血癥并延緩腎功能惡化。營養(yǎng)代謝障礙問題并發(fā)癥預(yù)防要點神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察監(jiān)測意識狀態(tài)、肌力及感覺異常，及時處理尿毒癥腦病或周圍神經(jīng)病變，必要時調(diào)整透析方案。03加強(qiáng)口腔、皮膚及導(dǎo)管護(hù)理，避免侵入性操作，早期識別感染征象如發(fā)熱或C反應(yīng)蛋白升高。02感染防控措施心血管事件預(yù)防控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、糾正貧血（EPO治療）、調(diào)節(jié)血脂，降低心肌梗死和心力衰竭風(fēng)險。01PART04核心護(hù)理措施液體管理方案每日監(jiān)測患者尿量、引流量及非顯性失水，控制液體攝入量在尿量+500ml范圍內(nèi)，避免容量負(fù)荷過重引發(fā)心衰或肺水腫。嚴(yán)格記錄出入量定期檢測血鉀、血鈉水平，限制高鉀食物攝入（如香蕉、橙子），必要時使用降鉀樹脂或透析干預(yù)。電解質(zhì)平衡監(jiān)測透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%，指導(dǎo)患者分次少量飲水，避免口渴時大量攝入液體。透析患者液體控制每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶等生物價高的動物蛋白，減少植物蛋白比例以降低氮質(zhì)血癥風(fēng)險。飲食管理規(guī)范優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食限制磷攝入（<800mg/日），避免加工食品；食鹽量<3g/日，改用香料調(diào)味以減少水鈉潴留。低磷低鹽飲食保證每日35kcal/kg熱量攝入，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正鈣磷代謝紊亂。熱量與維生素補(bǔ)充降壓藥物調(diào)整根據(jù)血紅蛋白水平皮下注射EPO，同步補(bǔ)充鐵劑、葉酸，預(yù)防貧血相關(guān)疲勞及心血管并發(fā)癥。促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用避免腎毒性藥物禁用NSAIDs、氨基糖苷類抗生素等，調(diào)整經(jīng)腎臟代謝的藥物劑量（如二甲雙胍、地高辛），必要時依據(jù)GFR計算給藥間隔。優(yōu)選ACEI/ARB類藥物控制血壓（靶目標(biāo)<130/80mmHg），但需監(jiān)測肌酐及血鉀變化，避免腎功能進(jìn)一步惡化。藥物使用監(jiān)護(hù)PART05透析護(hù)理重點透析前評估與準(zhǔn)備全面評估患者生命體征、體重變化及實驗室指標(biāo)（如血鉀、尿素氮等），確保血管通路通暢，檢查透析機(jī)參數(shù)設(shè)置及透析器完整性?？鼓芾砀鶕?jù)患者凝血功能個體化選擇抗凝劑（如低分子肝素或枸櫞酸鈉），監(jiān)測ACT值，預(yù)防體外循環(huán)凝血及出血并發(fā)癥。并發(fā)癥實時監(jiān)測重點防范低血壓、肌肉痙攣及失衡綜合征，每小時記錄血壓、心率，出現(xiàn)癥狀時立即調(diào)整超濾率或輸注生理鹽水。透析后護(hù)理規(guī)范壓迫止血操作（動靜脈內(nèi)瘺需加壓30分鐘以上），指導(dǎo)患者控制飲水量及高鉀食物攝入，預(yù)約下次透析時間。血液透析配合要點腹膜透析操作護(hù)理嚴(yán)格遵循七步洗手法，佩戴無菌手套及口罩，透析液加熱至37℃后連接雙聯(lián)系統(tǒng)，避免觸碰接口處。無菌操作規(guī)范每日用生理鹽水清洗隧道口，碘伏消毒后覆蓋無菌敷料，觀察周圍皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。出口處護(hù)理指導(dǎo)患者采用"引流-灌注-留置"標(biāo)準(zhǔn)化流程，記錄每次超濾量及透出液性狀（如絮狀物提示腹膜炎可能）。換液流程優(yōu)化010302制定高蛋白飲食方案（1.2-1.3g/kg/d），限制鈉鹽攝入（<3g/d），定期監(jiān)測血清白蛋白及電解質(zhì)水平。營養(yǎng)與水鹽管理04血管通路維護(hù)規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)術(shù)后6-8周成熟期內(nèi)每日進(jìn)行握球訓(xùn)練，穿刺采用繩梯法輪換點位，透析后24小時內(nèi)禁止測血壓或抽血。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理每次使用前抽吸封管肝素，消毒范圍大于敷料面積（直徑≥10cm），隧道式導(dǎo)管每周更換透明敷料。通路功能評估每月監(jiān)測血流量（需>300ml/min）、靜脈壓及再循環(huán)率，超聲檢查發(fā)現(xiàn)狹窄>50%時需及時球囊擴(kuò)張。感染預(yù)防措施建立通路護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，出現(xiàn)發(fā)熱或局部炎癥時立即做血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用萬古霉素覆蓋G+菌。PART06健康教育內(nèi)容自我監(jiān)測指導(dǎo)每日體重監(jiān)測指導(dǎo)患者每日晨起空腹測量體重并記錄，體重短期內(nèi)增加超過2kg可能提示水鈉潴留，需及時就醫(yī)調(diào)整治療方案。教會患者使用家用血壓計定時測量血壓，同時記錄24小時尿量變化，若出現(xiàn)血壓持續(xù)升高或尿量驟減需警惕病情惡化。指導(dǎo)患者檢查雙下肢、眼瞼等部位水腫程度，觀察皮膚是否干燥、瘙癢或出現(xiàn)尿素霜沉積，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時反饋醫(yī)護(hù)人員。血壓與尿量觀察水腫與皮膚評估生活方式干預(yù)制定個性化飲食方案，以優(yōu)質(zhì)低蛋白為主（如雞蛋清、瘦肉），限制磷、鉀攝入，避免豆制品及加工食品，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。低蛋白飲食管理根據(jù)患者尿量及水腫情況調(diào)整每日飲水量，通常為前一日尿量加500ml，避免過量飲水導(dǎo)致心力衰竭。液體攝入控制推薦散步、太極拳等低強(qiáng)度運動，每次不超過30分鐘，避免劇烈運動加重代謝廢物蓄積，同時保證充足睡眠。適度運動與休息