血液透析護(hù)理小講課演講人：日期:目錄CONTENTS1基礎(chǔ)知識(shí)概述2護(hù)理評(píng)估流程3操作實(shí)施步驟4并發(fā)癥管理策略5患者健康教育6護(hù)理質(zhì)量控制基礎(chǔ)知識(shí)概述01PART血液透析（HD）是一種通過體外循環(huán)系統(tǒng)清除血液中代謝廢物的治療方式，利用透析器中空心纖維內(nèi)外透析液的彌散、超濾、吸附和對(duì)流作用，實(shí)現(xiàn)毒素清除、電解質(zhì)平衡及水分調(diào)節(jié)。血液透析基本概念定義與原理主要針對(duì)急慢性腎功能衰竭患者，替代腎臟部分功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延長(zhǎng)患者生存期并提高生活質(zhì)量。治療目標(biāo)常規(guī)每周需進(jìn)行3次，每次4-5小時(shí)，具體方案需根據(jù)患者殘余腎功能、尿量及并發(fā)癥情況個(gè)體化調(diào)整。治療頻率與時(shí)長(zhǎng)適應(yīng)癥與禁忌癥解析相對(duì)禁忌癥包括活動(dòng)性出血、嚴(yán)重心功能不全或心律失常，需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益后實(shí)施。絕對(duì)禁忌癥如嚴(yán)重低血壓或休克未糾正、顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦水腫、無法建立有效血管通路等，需優(yōu)先處理原發(fā)病再評(píng)估透析可行性。適應(yīng)癥包括終末期腎?。‥SRD）、急性腎損傷（AKI）伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸中毒、藥物或毒物中毒需快速清除，以及頑固性水腫或高鉀血癥等緊急情況。核心設(shè)備功能介紹透析機(jī)核心部件包括血泵、透析液輸送系統(tǒng)、超濾控制系統(tǒng)及安全監(jiān)測(cè)模塊，確保血液與透析液按預(yù)設(shè)參數(shù)安全交換。水處理系統(tǒng)通過反滲透、去離子等技術(shù)制備超純透析液，避免微生物污染或化學(xué)污染物引發(fā)并發(fā)癥。透析器血管通路設(shè)備由生物相容性材料制成的空心纖維束組成，其膜孔徑大小決定溶質(zhì)清除效率，常用高通量或低通量類型。如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或人工血管（AVG），需定期維護(hù)以保證血流量達(dá)標(biāo)。護(hù)理評(píng)估流程02PART患者全面評(píng)估方法系統(tǒng)收集患者既往病史、用藥史及透析相關(guān)并發(fā)癥，重點(diǎn)評(píng)估尿量變化、水腫程度及心血管癥狀（如胸悶、心悸）。病史采集與癥狀分析了解患者對(duì)透析治療的認(rèn)知程度、焦慮抑郁情緒及家庭支持系統(tǒng)，必要時(shí)提供心理干預(yù)或轉(zhuǎn)介社會(huì)服務(wù)。心理與社會(huì)支持評(píng)估包括血壓、心率、體溫、呼吸頻率的測(cè)量，同時(shí)檢查皮膚黏膜色澤、水腫部位及程度，評(píng)估干體重達(dá)標(biāo)情況。體格檢查與生命體征監(jiān)測(cè)010302通過體重變化、血清白蛋白水平及飲食記錄，評(píng)估患者蛋白質(zhì)-能量消耗風(fēng)險(xiǎn)及液體攝入控制情況。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與飲食依從性04實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)電解質(zhì)與酸堿平衡指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫根水平，預(yù)防高鉀血癥、低鈣血癥及代謝性酸中毒等透析常見并發(fā)癥。02040301貧血與鐵代謝相關(guān)指標(biāo)跟蹤血紅蛋白、血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素及鐵劑的合理使用。腎功能與毒素清除效率關(guān)注血肌酐、尿素氮及β2微球蛋白的波動(dòng)，結(jié)合Kt/V值評(píng)估透析充分性，及時(shí)調(diào)整透析方案。炎癥與感染標(biāo)志物檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，早期識(shí)別潛在感染或透析相關(guān)性炎癥反應(yīng)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）評(píng)估通過觸診震顫、聽診雜音判斷血流通暢性，觀察有無局部紅腫、硬結(jié)或瘤樣擴(kuò)張，定期進(jìn)行超聲血流監(jiān)測(cè)。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)檢查導(dǎo)管出口處有無滲血、感染征象，評(píng)估導(dǎo)管固定是否牢固，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范進(jìn)行封管及換藥。通路并發(fā)癥預(yù)警識(shí)別血栓形成（如血流減弱、搏動(dòng)消失）、竊血綜合征（肢體發(fā)涼、疼痛）或感染（發(fā)熱、局部膿性分泌物）的早期表現(xiàn)。患者自我管理教育指導(dǎo)患者每日自查通路震顫、保持皮膚清潔、避免壓迫或提重物，建立緊急情況下的就醫(yī)流程意識(shí)。血管通路狀態(tài)檢查操作實(shí)施步驟03PART透析前準(zhǔn)備工作清單設(shè)備檢查與消毒藥品與耗材核對(duì)患者評(píng)估與通路準(zhǔn)備環(huán)境與心理準(zhǔn)備確保透析機(jī)、管路及透析器功能正常，完成預(yù)沖程序并嚴(yán)格消毒，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估患者生命體征、體重及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，檢查血管通路（如動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч埽┩〞承约坝袩o感染跡象。備齊抗凝劑（如肝素）、生理鹽水、穿刺包等必需物品，核對(duì)藥品劑量及有效期。調(diào)節(jié)治療室溫濕度至適宜范圍，向患者解釋操作流程以緩解焦慮情緒。生命體征監(jiān)測(cè)凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥。定期檢查管路及透析器有無纖維蛋白沉積，根據(jù)ACT值調(diào)整抗凝劑用量。機(jī)器參數(shù)觀察患者主觀反饋持續(xù)關(guān)注跨膜壓、靜脈壓及超濾率變化，及時(shí)調(diào)整脫水量以防止容量失衡。詢問患者有無頭痛、肌肉痙攣或胸悶等癥狀，及時(shí)處理失衡綜合征或過敏反應(yīng)。透析中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)透析后護(hù)理操作規(guī)范通路維護(hù)與止血對(duì)比透析前后體重，評(píng)估干體重達(dá)標(biāo)情況，記錄血壓、脈搏及殘余腎功能指標(biāo)。脫水量與體征記錄并發(fā)癥預(yù)防教育設(shè)備終末處理拔針后壓迫穿刺點(diǎn)15-20分鐘，確認(rèn)無滲血后使用無菌敷料覆蓋，指導(dǎo)患者避免壓迫或提重物。告知患者警惕遲發(fā)性低血壓、出血傾向等癥狀，提供高蛋白飲食建議及限水原則。按規(guī)范處置廢棄管路，執(zhí)行透析機(jī)熱消毒程序，完成治療記錄并預(yù)約下次透析時(shí)間。并發(fā)癥管理策略04PART低血壓表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗甚至意識(shí)模糊，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化并及時(shí)調(diào)整超濾率。肌肉痙攣多發(fā)生于下肢腓腸肌，與電解質(zhì)紊亂或快速脫水相關(guān)，可通過局部熱敷或調(diào)整透析液鈉濃度緩解。失衡綜合征出現(xiàn)頭痛、嘔吐或定向力障礙，與血腦屏障滲透壓突變有關(guān)，首次透析患者需控制血流量和透析時(shí)長(zhǎng)。透析器反應(yīng)分為A型（過敏型）和B型（非特異型），表現(xiàn)為胸痛、蕁麻疹或發(fā)熱，需立即終止透析并更換生物相容性更好的膜材料。常見并發(fā)癥識(shí)別要點(diǎn)心臟驟停立即停止超濾，保持呼吸道通暢，啟動(dòng)CPR并使用除顫儀，同時(shí)靜脈注射腎上腺素和碳酸氫鈉?？諝馑ㄈ扇∽髠?cè)臥位頭低足高位，高流量吸氧，必要時(shí)進(jìn)行高壓氧治療并排查管路連接漏洞。嚴(yán)重溶血可見血漿呈粉紅色，應(yīng)立即終止透析，檢測(cè)游離血紅蛋白，堿化尿液防止腎小管堵塞。過敏性休克靜脈注射腎上腺素，補(bǔ)充晶體液維持血壓，使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物阻斷過敏反應(yīng)鏈。急癥處理標(biāo)準(zhǔn)流程預(yù)防性干預(yù)措施容量控制個(gè)體化抗凝方案血管通路維護(hù)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格限制兩次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%，指導(dǎo)患者記錄每日出入量并控制鈉鹽攝入。定期進(jìn)行內(nèi)瘺超聲檢查，避免同一部位反復(fù)穿刺，教導(dǎo)患者每日觸摸震顫并保持皮膚清潔。根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，高危出血患者可選用局部枸櫞酸抗凝或無肝素透析方案。每月評(píng)估血清白蛋白和前白蛋白水平，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及水溶性維生素，糾正腎性貧血和鈣磷代謝紊亂?；颊呓】到逃?5PART限制鈉鹽攝入控制蛋白質(zhì)攝入指導(dǎo)患者每日鈉鹽攝入量控制在合理范圍內(nèi)，避免高鹽食品如腌制品、加工食品，以減少水鈉潴留和高血壓風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者腎功能狀況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如瘦肉、雞蛋、牛奶，避免過量攝入加重腎臟負(fù)擔(dān)。飲食與液體控制指導(dǎo)水分管理嚴(yán)格記錄每日液體出入量，包括飲水、湯類、水果等，避免液體超負(fù)荷導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。鉀磷平衡調(diào)節(jié)限制高鉀食物如香蕉、土豆、橙汁的攝入，避免高磷食物如動(dòng)物內(nèi)臟、碳酸飲料，預(yù)防高鉀血癥和腎性骨病。培訓(xùn)患者使用經(jīng)過認(rèn)證的電子血壓計(jì)，保持安靜狀態(tài)下測(cè)量，記錄早晚數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。血壓測(cè)量規(guī)范演示正確的穿刺部位清潔消毒方法，指導(dǎo)觀察有無紅腫、滲液等感染征象，強(qiáng)調(diào)保持通路通暢的重要性。瘺管/導(dǎo)管護(hù)理01020304教會(huì)患者每日晨起空腹、排空膀胱后測(cè)量體重，記錄變化趨勢(shì)，體重增長(zhǎng)過快需警惕液體潴留。體重監(jiān)測(cè)方法列出需警惕的癥狀如呼吸困難、極度乏力、肌肉抽搐等，建立應(yīng)急聯(lián)系機(jī)制和就醫(yī)流程。癥狀識(shí)別清單自我監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)心理支持與溝通技巧采用認(rèn)知行為療法幫助患者識(shí)別和調(diào)整負(fù)面情緒，建立正向應(yīng)對(duì)機(jī)制，減少治療抵觸心理。情緒疏導(dǎo)策略推薦加入透析患者互助團(tuán)體，通過成功案例分享和經(jīng)驗(yàn)交流增強(qiáng)治療信心。同伴支持小組指導(dǎo)家屬參與護(hù)理過程，組織家庭會(huì)議協(xié)調(diào)照護(hù)分工，營(yíng)造包容支持的家庭氛圍。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建010302培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員使用非暴力溝通模式，采用開放式提問和共情傾聽，準(zhǔn)確捕捉患者心理需求。醫(yī)患溝通技巧04護(hù)理質(zhì)量控制06PART醫(yī)護(hù)人員需在接觸患者前后、操作透析設(shè)備前后執(zhí)行七步洗手法，并使用速干手消毒劑，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。每次透析結(jié)束后需對(duì)機(jī)器表面、管路接口進(jìn)行徹底消毒，使用含氯消毒劑或過氧乙酸溶液，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。穿刺過程中需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，包括戴無菌手套、使用一次性消毒包、覆蓋無菌敷料等，避免血管通路相關(guān)感染。廢棄透析器、管路等感染性廢物需裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封轉(zhuǎn)運(yùn)，銳器放入防刺穿容器集中銷毀。感染控制操作規(guī)范嚴(yán)格手衛(wèi)生管理透析設(shè)備消毒流程無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物分類處理護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化要求實(shí)時(shí)性記錄原則透析過程中需每小時(shí)記錄血壓、超濾量、肝素用量等關(guān)鍵參數(shù)，異常值需用紅筆標(biāo)注并同步報(bào)告醫(yī)生。電子病歷系統(tǒng)規(guī)范使用結(jié)構(gòu)化模板錄入數(shù)據(jù)，包括干體重變化、并發(fā)癥癥狀描述（如肌肉痙攣、低血壓等）、透析充分性指標(biāo)（Kt/V值）。血管通路評(píng)估記錄詳細(xì)記錄動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫強(qiáng)度、導(dǎo)管出口處滲液情況，并附穿刺點(diǎn)照片存檔，便于追蹤并發(fā)癥演變?；颊呓逃炞执_認(rèn)每次透析后需記錄健康教育內(nèi)容（如限水技巧、高鉀食物清單），患者簽字欄需與護(hù)理記錄同步歸檔。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科晨會(huì)交接每日由腎內(nèi)科醫(yī)生、透析護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同討論高