主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房術(shù)前演講人：日期:目錄CONTENTS1術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)2術(shù)前準(zhǔn)備工作3患者教育內(nèi)容4護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作5關(guān)鍵干預(yù)措施6文件記錄規(guī)范術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)01PART現(xiàn)病史采集詳細(xì)記錄高血壓病史（尤其控制不佳者）、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瓣二葉畸形、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，以及既往主動(dòng)脈手術(shù)或介入治療史。既往史篩查用藥史核實(shí)特別關(guān)注抗凝藥物（如華法林）、降壓藥物使用情況，評(píng)估近期糖皮質(zhì)激素使用史及非甾體抗炎藥服用史對(duì)血管壁的影響。重點(diǎn)詢問(wèn)突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛的起病時(shí)間、部位、放射范圍及伴隨癥狀（如暈厥、呼吸困難、肢體麻木等），需與急性心肌梗死、肺栓塞等疾病鑒別。病史快速收集與回顧體格檢查關(guān)鍵項(xiàng)目生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)雙側(cè)上肢血壓差異（>20mmHg提示鎖骨下動(dòng)脈受累），觀察是否存在休克與高血壓并存的特征性表現(xiàn)，記錄四肢脈搏不對(duì)稱（股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）。心臟聽(tīng)診要點(diǎn)關(guān)注主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音（提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全），心包摩擦音（警惕心包積血），同時(shí)評(píng)估頸靜脈怒張程度（反映心臟壓塞可能）。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體肌力，重點(diǎn)排查脊髓缺血體征（如截癱）或腦卒中表現(xiàn)（偏癱、失語(yǔ)等），這些提示夾層累及頭臂干或頸動(dòng)脈。影像學(xué)資料確認(rèn)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，床旁TEE可快速確定主動(dòng)脈根部直徑、主動(dòng)脈瓣反流程度及心包填塞征象，指導(dǎo)緊急手術(shù)決策。03若患者有既往主動(dòng)脈影像資料（如體檢CT），需對(duì)比觀察主動(dòng)脈直徑變化速率（年增長(zhǎng)>5mm提示手術(shù)指征），評(píng)估夾層進(jìn)展動(dòng)態(tài)。0201急診CT血管成像（CTA）判讀明確內(nèi)膜破口位置（Stanford分型依據(jù)）、假腔范圍（是否累及腹腔干/腸系膜上動(dòng)脈/腎動(dòng)脈）、心包積液量及冠狀動(dòng)脈受累情況，需與超聲科/放射科共同讀片。經(jīng)食道超聲（TEE）準(zhǔn)備術(shù)前影像對(duì)比術(shù)前準(zhǔn)備工作02PART手術(shù)室空氣凈化采用層流凈化系統(tǒng)確保空氣潔凈度達(dá)到百級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前1小時(shí)開(kāi)啟紫外線循環(huán)消毒，墻面地面用含氯消毒劑擦拭。無(wú)菌物品核查核對(duì)手術(shù)器械包滅菌指示卡變色達(dá)標(biāo)，檢查一次性耗材如人工血管、縫合線的有效期及包裝完整性。儀器功能驗(yàn)證檢查體外循環(huán)機(jī)、除顫儀、血?dú)夥治鰞x的運(yùn)行狀態(tài)，校準(zhǔn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)模塊，確保呼吸機(jī)管路無(wú)菌密封完好。環(huán)境消毒與設(shè)備檢查急救藥品與器械準(zhǔn)備預(yù)先稀釋去甲腎上腺素（4mg/50ml）、腎上腺素（1mg/10ml）等搶救藥品，標(biāo)注濃度和使用途徑，備于專用搶救車。血管活性藥物配置準(zhǔn)備肝素鈉注射液（12500U/支）及魚(yú)精蛋白拮抗劑，備齊纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等大出血搶救藥品。抗凝與止血系統(tǒng)備妥覆膜支架系統(tǒng)（如GoreTAG）、球囊阻斷導(dǎo)管及各種型號(hào)的血管鞘組，確保規(guī)格齊全可應(yīng)對(duì)不同解剖變異。介入耗材備用神經(jīng)保護(hù)體位采用仰臥位頭偏15°預(yù)防頸髓缺血，肩下墊軟枕保持頸部過(guò)伸位，雙上肢外展＜90°避免臂叢神經(jīng)損傷?；颊唧w位標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化腰部懸空處放置真空體位墊，維持腹主動(dòng)脈無(wú)壓迫狀態(tài)，下肢用彈力繃帶纏繞促進(jìn)靜脈回流。術(shù)中監(jiān)測(cè)界面暴露雙側(cè)橈動(dòng)脈穿刺區(qū)域，粘貼除顫電極片時(shí)避開(kāi)未來(lái)可能的胸骨切開(kāi)路徑，預(yù)留TEE探頭操作空間?；颊呓逃齼?nèi)容03PART手術(shù)方式與步驟詳細(xì)說(shuō)明主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)的常見(jiàn)方法（如開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)），包括麻醉方式、切口位置、人工血管置換或支架植入的具體操作流程，幫助患者建立對(duì)手術(shù)的理性認(rèn)知。術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)禁食禁水時(shí)間、術(shù)前用藥（如降壓藥、鎮(zhèn)靜劑）的作用，以及需完成的檢查（如CT血管造影、心電圖等），確?；颊吲浜厢t(yī)療團(tuán)隊(duì)完成準(zhǔn)備工作。手術(shù)團(tuán)隊(duì)與設(shè)備介紹主刀醫(yī)生、麻醉師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的分工，同時(shí)提及術(shù)中可能使用的高端設(shè)備（如體外循環(huán)機(jī)、血管造影機(jī)），增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)安全性的信心。手術(shù)流程簡(jiǎn)明解釋潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥說(shuō)明術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)包括大出血、血管損傷、心臟驟停等緊急情況，需解釋醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和應(yīng)急預(yù)案降低風(fēng)險(xiǎn)，但患者需簽署知情同意書(shū)。術(shù)后早期并發(fā)癥長(zhǎng)期并發(fā)癥如感染、急性腎功能衰竭、脊髓缺血導(dǎo)致截癱等，需說(shuō)明預(yù)防措施（如抗生素使用、水化治療）及早期識(shí)別癥狀的重要性。如人工血管或支架移位、假性動(dòng)脈瘤形成等，強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期隨訪和影像學(xué)復(fù)查的必要性，以監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期效果。123術(shù)后護(hù)理初步指導(dǎo)生命體征監(jiān)測(cè)告知術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量等指標(biāo)，防止高血壓或低灌注引發(fā)的二次夾層或器官缺血。藥物依從性重點(diǎn)說(shuō)明術(shù)后抗凝藥、降壓藥的使用方法及注意事項(xiàng)（如定期檢測(cè)INR值），并強(qiáng)調(diào)擅自停藥的危害。傷口與活動(dòng)管理飲食與康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者保持切口清潔干燥，避免劇烈咳嗽或過(guò)早下床活動(dòng)，以減少傷口裂開(kāi)或出血風(fēng)險(xiǎn)。建議低鹽低脂飲食以控制血壓，逐步恢復(fù)活動(dòng)量，并安排心臟康復(fù)訓(xùn)練以改善心肺功能。護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作04PART角色分工與責(zé)任明確主責(zé)護(hù)士職責(zé)負(fù)責(zé)患者生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括血壓、心率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄并及時(shí)上報(bào)異常值；同時(shí)協(xié)調(diào)其他護(hù)理成員工作流程。協(xié)助執(zhí)行醫(yī)囑（如藥物輸注、標(biāo)本采集）、完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿等），并負(fù)責(zé)患者體位管理及基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔清潔、皮膚護(hù)理）。統(tǒng)籌全組工作進(jìn)度，核查術(shù)前檢查完整性（如CT報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果），確?；颊叻鲜中g(shù)指征，并與手術(shù)室團(tuán)隊(duì)無(wú)縫對(duì)接。輔助護(hù)士職責(zé)護(hù)理組長(zhǎng)監(jiān)督溝通流程標(biāo)準(zhǔn)化多學(xué)科交班會(huì)家屬溝通規(guī)范SBAR交接模式每日定時(shí)組織心外科、麻醉科、影像科開(kāi)展聯(lián)合討論，同步患者影像學(xué)變化、凝血功能及疼痛評(píng)分，明確手術(shù)優(yōu)先級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（Situation-Background-Assessment-Recommendation），在轉(zhuǎn)運(yùn)患者至手術(shù)室時(shí)，重點(diǎn)傳遞夾層分型（StanfordA/B）、血壓控制目標(biāo)及當(dāng)前鎮(zhèn)痛方案。由高年資護(hù)士統(tǒng)一向家屬解釋手術(shù)必要性、潛在并發(fā)癥（如截癱、腎衰竭）及術(shù)后ICU轉(zhuǎn)入流程，避免信息傳遞偏差。應(yīng)急預(yù)案制定急性疼痛發(fā)作處理備好硝酸甘油、艾司洛爾等急救藥物，設(shè)定血壓控制閾值（收縮壓維持100-120mmHg），防止夾層進(jìn)一步撕裂；同時(shí)培訓(xùn)護(hù)士識(shí)別疼痛性質(zhì)（突發(fā)撕裂樣胸痛需緊急干預(yù)）。心臟壓塞應(yīng)對(duì)術(shù)前床旁備心包穿刺包，一旦出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈或休克征象，立即啟動(dòng)心外科急會(huì)診流程，配合超聲引導(dǎo)下引流。轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管控制定“最小移動(dòng)”轉(zhuǎn)運(yùn)方案，使用帶監(jiān)護(hù)儀的轉(zhuǎn)運(yùn)床，避免體位劇烈變動(dòng)；提前與電梯調(diào)度、手術(shù)室確認(rèn)綠色通道暢通。關(guān)鍵干預(yù)措施05PART血壓控制策略實(shí)施根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓及夾層分型，將收縮壓控制在100-120mmHg，平均動(dòng)脈壓維持在60-75mmHg，以減少主動(dòng)脈壁剪切力，防止夾層進(jìn)一步撕裂。優(yōu)先使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低心肌收縮力，聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）降低外周血管阻力，需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，避免低血壓導(dǎo)致器官灌注不足。針對(duì)合并腎功能不全或心功能衰竭患者，需調(diào)整藥物劑量及輸注速度，必要時(shí)聯(lián)合鈣通道阻滯劑或α受體阻滯劑，確保血壓平穩(wěn)下降。目標(biāo)血壓設(shè)定靜脈降壓藥物選擇個(gè)體化調(diào)整方案疼痛評(píng)估與管理疼痛性質(zhì)與程度評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量化疼痛強(qiáng)度，重點(diǎn)關(guān)注撕裂樣、突發(fā)性胸背部疼痛，警惕疼痛反復(fù)或加重可能提示夾層擴(kuò)展。鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用首選靜脈阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），需小劑量滴定給藥，避免呼吸抑制；非甾體抗炎藥禁用，因其可能干擾血小板功能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄每小時(shí)評(píng)估疼痛緩解效果及藥物不良反應(yīng)，記錄疼痛部位、放射范圍及伴隨癥狀（如大汗、暈厥），為手術(shù)決策提供依據(jù)。并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)心臟壓塞預(yù)防密切監(jiān)測(cè)頸靜脈怒張、奇脈、低血壓等心包填塞征象，床旁備心包穿刺包，一旦確診需立即行心包引流或急診手術(shù)。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)于假腔血栓形成患者，需權(quán)衡抗凝治療利弊；絕對(duì)臥床制動(dòng)期間應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC）預(yù)防下肢深靜脈血栓。器官灌注監(jiān)測(cè)通過(guò)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）、乳酸水平及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估判斷腎、腸系膜、脊髓等終末器官缺血，必要時(shí)調(diào)整血壓目標(biāo)或緊急干預(yù)。文件記錄規(guī)范06PART術(shù)前文件完整性審查患者基本信息核對(duì)確保病歷中患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息準(zhǔn)確無(wú)誤，并與腕帶信息一致，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。02040301實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確認(rèn)確認(rèn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果已完善，并評(píng)估是否存在手術(shù)禁忌癥或需特殊處理的異常指標(biāo)。檢查報(bào)告完整性核查所有術(shù)前檢查報(bào)告（如CT、MRI、超聲心動(dòng)圖等）是否齊全，重點(diǎn)關(guān)注主動(dòng)脈夾層的位置、范圍、分型等關(guān)鍵影像學(xué)特征描述。術(shù)前評(píng)估記錄檢查麻醉評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等術(shù)前評(píng)估記錄是否完整，確保多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者整體狀況達(dá)成共識(shí)。知情同意書(shū)核對(duì)手術(shù)知情同意書(shū)核實(shí)患者或家屬已簽署手術(shù)知情同意書(shū)，且內(nèi)容完整包含手術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等要素，特別注意是否明確告知主動(dòng)脈夾層術(shù)中可能轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。01輸血知情同意確認(rèn)輸血治療知情同意書(shū)已簽署，并詳細(xì)記錄血型鑒定和交叉配血結(jié)果，強(qiáng)調(diào)大量輸血可能引發(fā)的并發(fā)癥。特殊耗材使用同意核查高值耗材（如人工血管、覆膜支架等）使用知情同意書(shū)，明確記錄產(chǎn)品名稱、型號(hào)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。替代醫(yī)療方案說(shuō)明確認(rèn)病歷中已記載與患者溝通的保守治療方案及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)醫(yī)患共同決策過(guò)程。020304護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化要求疼痛評(píng)估動(dòng)態(tài)記錄要求每小時(shí)記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度（使用數(shù)字評(píng)分量表），特別關(guān)注突發(fā)性撕裂樣胸痛的變化，這是夾層擴(kuò)展的重要