PEEP應(yīng)用的臨床演變與實(shí)踐2026緒論與歷史起源：從鐵肺到正壓通氣的生理學(xué)覺醒1.1機(jī)械通氣的早期形態(tài)與生理學(xué)認(rèn)知的局限回顧機(jī)械通氣的發(fā)展史，必須首先理解其在治療急性呼吸衰竭中的根本性轉(zhuǎn)變。在20世紀(jì)中葉以前，尤其是1929年Drinker和Shaw發(fā)明“鐵肺”（IronLung）以來，呼吸支持主要依賴于負(fù)壓通氣。這一時(shí)期的核心理念是模仿生理性的呼吸肌運(yùn)動(dòng)，通過在體外產(chǎn)生負(fù)壓來擴(kuò)張胸廓。然而，隨著1952年哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎大流行的爆發(fā)，Ibsen等人引入了氣管切開和正壓通氣技術(shù)，徹底改變了重癥醫(yī)學(xué)的軌跡。即便如此，早期的正壓通氣主要關(guān)注于通氣量的維持，對(duì)于呼氣末肺容積的維持缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。直到1967年之前，臨床醫(yī)師面對(duì)不明原因的嚴(yán)重低氧血癥往往束手無策，因?yàn)榧幢憬o予高濃度的吸入氧（FiO2），患者的紫紺仍無法緩解，這種現(xiàn)象后來被歸結(jié)為肺內(nèi)分流（IntrapulmonaryShunt）的增加。

1.21967年Ashbaugh里程碑與ARDS的定義1967年，Ashbaugh、Bigelow、Petty和Levine在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇具有劃時(shí)代意義的報(bào)告，首次描述了12例出現(xiàn)急性呼吸窘迫、難治性紫紺、肺順應(yīng)性降低以及胸片彌漫性浸潤(rùn)的成人患者。這一臨床綜合征與當(dāng)時(shí)已知的充血性心力衰竭或慢性肺部疾病截然不同。Ashbaugh等人敏銳地觀察到，這些患者的病理生理特征與新生兒呼吸窘迫綜合征（由表面活性物質(zhì)缺乏引起）高度相似，表現(xiàn)為廣泛的肺泡塌陷和透明膜形成。

在這項(xiàng)研究中，Ashbaugh團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)鍵的治療嘗試：引入呼氣末正壓（PositiveEnd-ExpiratoryPressure,PEEP）。在當(dāng)時(shí)，由于缺乏專門的PEEP閥裝置，他們甚至需要將呼氣管路沒入水下以產(chǎn)生阻力。結(jié)果令人震驚：在未接受PEEP治療的7名患者中，僅有2人存活；而在接受了PEEP治療的5名患者中，有3人存活。這是醫(yī)學(xué)史上首次明確記錄了PEEP在對(duì)抗急性肺損傷中的核心作用——通過維持呼氣末肺泡開放，改善功能殘氣量（FRC），從而糾正致命性的低氧血癥。隨后在1971年，Petty和Ashbaugh正式將這一癥候群命名為“成人呼吸窘迫綜合征”（AdultRespiratoryDistressSyndrome），確立了PEEP作為其治療基石的地位。

1.3早期PEEP生理學(xué)機(jī)制的探索進(jìn)入70年代，隨著PEEP在臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)其生理學(xué)機(jī)制的探索也逐步深入。當(dāng)時(shí)的研究者意識(shí)到，ARDS患者肺順應(yīng)性的顯著降低（即“僵硬肺”）并非全肺均勻一致的改變，而是由于大量肺泡在呼氣末發(fā)生塌陷（Atelectasis）所致。PEEP的作用機(jī)制被總結(jié)為：復(fù)張效應(yīng)（Recruitment）：將塌陷的肺泡重新打開，參與氣體交換。穩(wěn)定效應(yīng)（Stabilization）：防止呼氣末肺泡再次塌陷，從而減少因反復(fù)開閉（Recruitment/Derecruitment）造成的剪切力損傷。液體再分布：雖然PEEP不能減少肺水總量，但可能通過增加胸腔內(nèi)壓，將肺泡內(nèi)的水腫液擠壓至間質(zhì)，從而改善通氣/血流比值（V/Qmismatch）。然而，早期的應(yīng)用也暴露了PEEP的副作用。高水平的PEEP會(huì)顯著增加胸腔內(nèi)壓，阻礙靜脈回流，導(dǎo)致心輸出量（CardiacOutput,CO）下降。這種“氧合改善但灌注受損”的矛盾，催生了對(duì)“最佳PEEP”概念的第一次系統(tǒng)性探索。尋找“最佳PEEP”：從Suter曲線到Lachmann的肺開放理論2.1Suter研究與“最佳順應(yīng)性”理論（1975）1975年，Suter及其同事在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一項(xiàng)經(jīng)典研究，試圖回答一個(gè)困擾臨床已久的問題：多少PEEP才是最好的？。Suter并沒有單純追求最高的動(dòng)脈氧分壓（PaO2），因?yàn)樗庾R(shí)到氧輸送（OxygenTransport=CO×CaO2）才是決定組織氧合的關(guān)鍵。

Suter在15名急性呼吸衰竭患者中進(jìn)行了遞增PEEP試驗(yàn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)指標(biāo)。研究結(jié)果揭示了一個(gè)完美的生理學(xué)巧合：當(dāng)PEEP水平使得呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性（StaticCompliance）達(dá)到最大值時(shí)，患者的氧輸送量也達(dá)到峰值。同時(shí)，此時(shí)的死腔通氣分?jǐn)?shù)（VD/VT）最低。超過這個(gè)“最佳順應(yīng)性點(diǎn)”后，繼續(xù)增加PEEP雖然可能進(jìn)一步提高PaO2，但會(huì)導(dǎo)致順應(yīng)性下降（提示肺泡過度膨脹）和心輸出量顯著降低，最終導(dǎo)致氧輸送減少。

Suter的研究確立了以呼吸力學(xué)（順應(yīng)性）作為PEEP滴定替代指標(biāo)的科學(xué)依據(jù)，這一理念至今仍是現(xiàn)代“驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向PEEP”策略的雛形。它告誡臨床醫(yī)生：PEEP的選擇必須在“肺復(fù)張”與“過度膨脹/循環(huán)抑制”之間尋找微妙的平衡。2.2壓力-容積（P-V）曲線的興起與爭(zhēng)議20世紀(jì)80年代至90年代，隨著呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，床旁描記壓力-容積（P-V）曲線成為可能。典型的ARDS患者P-V曲線呈S形，具有兩個(gè)關(guān)鍵的特征點(diǎn)：低位拐點(diǎn)（LowerInflectionPoint,LIP）：曲線起始段平坦，隨后斜率突然增加。這被解釋為大量塌陷肺泡開始復(fù)張的臨界壓力（OpeningPressure）。高位拐點(diǎn)（UpperInflectionPoint,UIP）：曲線高位斜率變平。這被解釋為肺泡達(dá)到極限容積，開始發(fā)生過度膨脹（Overdistension）。

基于此，許多研究者（如Amato等）提出應(yīng)將PEEP設(shè)置在LIP之上（LIP+2cmH2O），以確保在整個(gè)呼吸周期中肺泡保持開放。然而，后續(xù)的研究對(duì)單一LIP的意義提出了挑戰(zhàn)。Hickling等人的研究指出，肺復(fù)張是一個(gè)連續(xù)的過程，并非僅在LIP處發(fā)生；且P-V曲線的形狀受胸壁順應(yīng)性、測(cè)量技術(shù)（靜態(tài)vs動(dòng)態(tài)）的顯著影響。盡管如此，P-V曲線理論極大地深化了人們對(duì)肺力學(xué)的理解，為后來的肺保護(hù)性通氣策略奠定了理論基礎(chǔ)。

2.3Lachmann與“肺開放”策略（1992）1992年，B.Lachmann在《IntensiveCareMedicine》發(fā)表了題為“Openupthelungandkeepthelungopen”（把肺打開，并讓它保持開放）的著名社論，將PEEP的應(yīng)用推向了新的高度。

Lachmann的理論基于兩個(gè)核心病理生理學(xué)觀察：剪切力傷（ShearStress）：肺損傷不僅源于高壓（氣壓傷）或大容積（容積傷），更源于不均一肺泡之間反復(fù)開閉產(chǎn)生的剪切力（Atelectrauma）。表面活性物質(zhì)耗竭：反復(fù)的肺泡塌陷會(huì)擠壓破壞表面活性物質(zhì)，形成惡性循環(huán)。Lachmann提出的“肺開放策略”（OpenLungApproach,OLA）主張：首先使用極高的壓力（如40-60cmH2O）進(jìn)行肺復(fù)張手法（RecruitmentManeuver），將所有可復(fù)張的肺泡全部打開；隨后，通過遞減PEEP滴定法，找到肺泡開始再次塌陷的臨界壓力（ClosingPressure），并將PEEP設(shè)定在此壓力之上。這一策略的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)肺的“均一化”，將ARDS患者的“嬰兒肺”轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苷５姆巍achmann的理論極具感召力，直接推動(dòng)了隨后二十年關(guān)于“高PEEP”策略的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。

高PEEP與低PEEP的世紀(jì)博弈：大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的啟示進(jìn)入21世紀(jì)，隨著小潮氣量通氣（6ml/kgPBW）在ARMA試驗(yàn)中被證實(shí)能降低死亡率，PEEP的優(yōu)化成為ARDS治療的下一個(gè)圣杯。臨床界分裂為兩大陣營(yíng)：保守的“低PEEP”派（維持最低氧合，避免過脹）與激進(jìn)的“高PEEP”派（追求肺開放，預(yù)防剪切力傷）。為了解決這一爭(zhēng)端，全球范圍內(nèi)開展了三項(xiàng)里程碑式的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。3.1ALVEOLI試驗(yàn)：早期高PEEP嘗試的挫折(2004)由美國(guó)ARDSNetwork主導(dǎo)的ALVEOLI試驗(yàn)旨在比較“高PEEP/低FiO2”與“低PEEP/高FiO2”策略對(duì)臨床預(yù)后的影響。

設(shè)計(jì)邏輯：該試驗(yàn)構(gòu)建了兩個(gè)PEEP-FiO2對(duì)應(yīng)表格。高PEEP組在相同的氧合目標(biāo)下使用顯著更高的PEEP水平。結(jié)果分析：試驗(yàn)因期中分析顯示無效而提前終止（n=549）。兩組在死亡率、無呼吸機(jī)天數(shù)上均無顯著差異。深層原因：事后分析顯示，高PEEP組雖然改善了氧合，但在部分患者中引起了更多的氣壓傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。更重要的是，該試驗(yàn)納入了大量輕度ARDS患者，這類患者的可復(fù)張肺泡較少，高PEEP主要導(dǎo)致了正常肺組織的過度膨脹。3.2LOVS與EXPRESS試驗(yàn)：殊途同歸的遺憾(2008)為了進(jìn)一步驗(yàn)證肺開放策略，加拿大的LOVS試驗(yàn)和法國(guó)的EXPRESS試驗(yàn)幾乎同時(shí)發(fā)表結(jié)果。

LOVS試驗(yàn)：采用了更為激進(jìn)的肺復(fù)張手法結(jié)合高PEEP。結(jié)果顯示，雖然高PEEP組的頑固性低氧發(fā)生率降低，搶救治療使用減少，但住院死亡率（主要終點(diǎn)）與對(duì)照組無異。EXPRESS試驗(yàn)：采用平臺(tái)壓導(dǎo)向的PEEP最大化策略（即增加PEEP直到平臺(tái)壓達(dá)到28-30cmH2O）。結(jié)果同樣顯示28天死亡率無差異，盡管高PEEP組的無呼吸機(jī)天數(shù)有改善趨勢(shì)。3.3個(gè)體患者數(shù)據(jù)（IPD）Meta分析：撥開迷霧三項(xiàng)大型RCT的陰性結(jié)果一度讓高PEEP策略陷入低谷。然而，Briel等人匯集了上述三項(xiàng)試驗(yàn)共2299例患者的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行IPDMeta分析，揭示了被平均值掩蓋的真相。

交互作用：PEEP的療效與ARDS的嚴(yán)重程度存在顯著的交互作用。中重度ARDS（P/F≤200）：高PEEP策略顯著降低了住院死亡率（RR0.90，95%CI0.81-1.00），絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約5%。輕度ARDS（P/F>200）：高PEEP策略不僅無益，反而有增加死亡率的趨勢(shì)（RR1.29）。這一發(fā)現(xiàn)確立了ARDS分層治療的原則：對(duì)于肺損傷嚴(yán)重、可復(fù)張性高的患者，高PEEP帶來的肺復(fù)張獲益大于過度膨脹風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于輕度患者，風(fēng)險(xiǎn)/獲益比則完全相反。3.4ART試驗(yàn)：激進(jìn)肺開放的終結(jié)(2017)2017年，巴西的ART試驗(yàn)試圖驗(yàn)證一種“最大化肺復(fù)張”策略：使用階梯式肺復(fù)張手法（壓力高達(dá)45-60cmH2O）后，根據(jù)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性遞減滴定最佳PEEP。

結(jié)果：令人震驚的是，激進(jìn)組的28天死亡率顯著高于對(duì)照組（55.3%vs49.3%），且氣胸發(fā)生率和需升壓藥支持的比例大幅增加。教訓(xùn)：ART試驗(yàn)表明，過度激進(jìn)的復(fù)張手法和隨之而來的高PEEP會(huì)對(duì)右心功能造成毀滅性打擊，并導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷。這標(biāo)志著“不惜一切代價(jià)追求肺開放”時(shí)代的結(jié)束，臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)向了更為溫和、平衡的個(gè)體化策略。生理學(xué)導(dǎo)向的精準(zhǔn)治療：驅(qū)動(dòng)壓與機(jī)械功率在經(jīng)歷了“一刀切”高PEEP策略的失敗后，學(xué)術(shù)界開始尋找能夠指導(dǎo)個(gè)體化PEEP設(shè)定的生理學(xué)指標(biāo)。其中，Amato提出的驅(qū)動(dòng)壓（DrivingPressure）概念成為了新的焦點(diǎn)。4.1驅(qū)動(dòng)壓（DrivingPressure,DeltaP）：核心力學(xué)指標(biāo)2015年，Amato等人在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的回顧性分析徹底改變了通氣參數(shù)設(shè)定的邏輯21。定義：驅(qū)動(dòng)壓=平臺(tái)壓Pplat-PEEP。它也可以表示為潮氣量(Vt)與呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Crs)的比值：DeltaP=V_t/Crs。物理意義：驅(qū)動(dòng)壓代表了為了產(chǎn)生一次潮氣呼吸，需要克服肺彈性回縮力所施加的壓力變化。它直接反映了通氣過程中的“功能性肺體積”（FunctionalLungSize）所承受的循環(huán)應(yīng)變（CyclicStrain）。關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：Amato分析發(fā)現(xiàn)，單純降低Vt或提高PEEP并不總是能降低死亡率。只有當(dāng)PEEP的增加導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)壓下降時(shí)（意味著PEEP成功復(fù)張了肺泡，增加了Crs），生存獲益才顯現(xiàn)。相反，如果增加PEEP導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)壓升高（意味著過度膨脹主導(dǎo)），死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。臨床應(yīng)用算法（DrivingPressure-GuidedTitration）：目前廣泛推薦的床旁操作流程如下：準(zhǔn)備：患者處于深鎮(zhèn)靜或肌松狀態(tài)，采用容量控制模式。遞減滴定：先給予一定水平的PEEP（如15-18cmH2O），然后每2-3分鐘下調(diào)2cmH2O。測(cè)量：在每一級(jí)PEEP下進(jìn)行吸氣末屏氣，記錄Pplat，計(jì)算DeltaP。決策：選擇產(chǎn)生最小驅(qū)動(dòng)壓的PEEP水平。研究建議將驅(qū)動(dòng)壓控制在<15cmH2O以內(nèi)。4.2機(jī)械功率（MechanicalPower）：能量損傷的統(tǒng)合Gattinoni等人進(jìn)一步提出了機(jī)械功率的概念，將驅(qū)動(dòng)壓、潮氣量、流速、呼吸頻率和PEEP整合為一個(gè)物理量（焦耳/分鐘），代表呼吸機(jī)傳遞給肺實(shí)質(zhì)的總能量。PEEP的雙重性：靜態(tài)PEEP本身貢獻(xiàn)了靜態(tài)勢(shì)能。如果PEEP過高，即便驅(qū)動(dòng)壓較低，總的機(jī)械功率仍可能過高，導(dǎo)致VILI。最新證據(jù)：2023年的交叉試驗(yàn)顯示，使用電阻抗成像（EIT）指導(dǎo)PEEP滴定，相比于ARDSNet表格，能顯著降低機(jī)械功率，主要是通過減少?gòu)椥?動(dòng)態(tài)功率分量實(shí)現(xiàn)的。這提示我們，未來的PEEP優(yōu)化目標(biāo)應(yīng)是最小化肺部承受的總能量負(fù)荷?？绫趬毫Φ囊暯牵菏彻軌罕O(jiān)測(cè)與EPVent系列研究傳統(tǒng)的Pplat和PEEP反映的是氣道內(nèi)壓力，但決定肺泡擴(kuò)張程度的是經(jīng)肺壓（TranspulmonaryPressure,PL），即氣道壓與胸膜腔壓（Ppl）之差。對(duì)于肥胖、腹內(nèi)高壓或胸壁僵硬的患者，氣道壓力很大一部分被用于推開胸壁，實(shí)際作用于肺泡的壓力可能并不高。5.1食管壓監(jiān)測(cè)原理食管壓（Pes）被公認(rèn)為胸膜腔壓的有效替代指標(biāo)。通過放置食管氣囊導(dǎo)管，可以計(jì)算：5.2EPVent-2試驗(yàn)的困境與反思(2019)在EPVent-1顯示陽性結(jié)果后，Talmor等人開展了多中心EPVent-2試驗(yàn)，比較食管壓導(dǎo)向PEEP與經(jīng)驗(yàn)性高PEEP策略。主要結(jié)果：試驗(yàn)結(jié)果為陰性，兩組在無呼吸機(jī)天數(shù)和死亡率上無顯著差異。這一結(jié)果曾令學(xué)界失望，但隨后的深入分析揭示了關(guān)鍵細(xì)節(jié)。亞組分析：治療效應(yīng)受到基線疾病嚴(yán)重程度（APACHEII評(píng)分）的顯著修飾。對(duì)于病情較輕、胸壁順應(yīng)性較好的患者，食管壓策略導(dǎo)致了過高的PEEP，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于多器官衰竭、胸壁順應(yīng)性差的重癥患者，食管壓策略顯示出生存獲益。最佳區(qū)間：無論在哪一組，凡是PL,exp被維持在接近0cmH2O的患者，其死亡率最低。偏離這一目標(biāo)（過高或過低）均有害。結(jié)論：食管壓監(jiān)測(cè)并非對(duì)所有ARDS患者必需，但對(duì)于重度肥胖、腹內(nèi)高壓或胸壁畸形的患者，它是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)PEEP滴定的不可替代工具。

可視化通氣：電阻抗成像（EIT）的崛起隨著技術(shù)的進(jìn)步，PEEP滴定正在從“盲調(diào)”走向“可視化”。電阻抗成像（EIT）作為一種無創(chuàng)、無輻射的床旁監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)顯示肺內(nèi)通氣分布，成為近年來研究的熱點(diǎn)。6.1EIT指導(dǎo)PEEP的“交叉點(diǎn)法”（IntersectionMethod）EIT能夠識(shí)別肺內(nèi)區(qū)域性的通氣變化，從而定量計(jì)算兩個(gè)對(duì)立的病理生理過程：塌陷（Collapse）：低PEEP時(shí)，背側(cè)肺區(qū)域阻抗變化消失。過度膨脹（Overdistension）：高PEEP時(shí)，腹側(cè)肺區(qū)域順應(yīng)性下降（阻抗變化幅度減?。?。滴定邏輯：通過遞減PEEP試驗(yàn)，繪制塌陷百分比曲線和過度膨脹百分比曲線。兩條曲線的交點(diǎn)即為最佳PEEP。在此點(diǎn)上，塌陷與過脹的總和（即總的肺損傷風(fēng)險(xiǎn)）最小。

6.2最新臨床證據(jù)(2023-2024)Jimenez等人(2023)：一項(xiàng)交叉RCT顯示，與ARDSNet表格相比，EIT導(dǎo)向的PEEP顯著降低了機(jī)械功率（-4.36J/min），并改善了驅(qū)動(dòng)壓和順應(yīng)性。

He等人(2021)：在重度ARDS患者中，EIT導(dǎo)向PEEP相比傳統(tǒng)方法改善了氧合指數(shù)，并減少了嚴(yán)重的過度膨脹。

Meta分析(2024)：一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，EIT導(dǎo)向PEEP與ARDS患者的死亡率降低相關(guān)（RR0.64,95%CI0.45-0.91），這是目前為止EIT在硬終點(diǎn)上最強(qiáng)的證據(jù)支持，盡管樣本量仍有限。

EIT的優(yōu)勢(shì)在于它能夠揭示全肺力學(xué)參數(shù)（如總順應(yīng)性）所掩蓋的區(qū)域性異質(zhì)性。例如，總順應(yīng)性最好的點(diǎn)，可能在背側(cè)仍有大量塌陷，或在腹側(cè)已有嚴(yán)重過脹，EIT能幫助醫(yī)生直觀權(quán)衡這一矛盾。

圍術(shù)期與特殊人群的PEEP管理PEEP的應(yīng)用不僅限于ICU，在手術(shù)室的全身麻醉患者中，PEEP的設(shè)定同樣充滿爭(zhēng)議。7.1圍術(shù)期非ARDS患者：PROVHILO到iPROVE的演變對(duì)于肺功能正常的患者，術(shù)中是否需要高PEEP？PROVHILO試驗(yàn)(2014)：這項(xiàng)大型RCT比較了高PEEP（12cmH2O+復(fù)張手法）與低PEEP（≤2cmH2O）。結(jié)果顯示，高PEEP未能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC），反而導(dǎo)致更多的術(shù)中低血壓。這使得麻醉界一度回歸低PEEP策略。

iPROVE-OLV與新趨勢(shì)(2024)：近年的研究開始挑戰(zhàn)PROVHILO的結(jié)論，認(rèn)為問題不在于“高”PEEP，而在于“固定”PEEP。最新的Meta分析（納入30項(xiàng)試驗(yàn)，2602例患者）顯示，與固定PEEP相比，個(gè)體化滴定PEEP（基于順應(yīng)性或驅(qū)動(dòng)壓）能顯著降低PPC發(fā)生率（RR0.70），改善術(shù)畢氧合。

DESIGNATION試驗(yàn)：正在進(jìn)行的DESIGNATION試驗(yàn)進(jìn)一步比較驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化高PEEP與標(biāo)準(zhǔn)低PEEP，中期分析顯示個(gè)體化組PEEP顯著更高（約10cmH2O），但低血壓發(fā)生率也略高。7.2肥胖患者的挑戰(zhàn)：對(duì)抗重力病態(tài)肥胖（BMI>40kg/m2）患者是PEEP管理的難點(diǎn)。麻醉誘導(dǎo)后，其FRC急劇下降，極易發(fā)生肺不張。PROBESE試驗(yàn)：雖然針對(duì)一般肥胖人群的研究未顯示高PEEP的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但針對(duì)病態(tài)肥胖的生理學(xué)研究一致表明，固定低PEEP（5cmH2O）是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。最新共識(shí)：2024年的文獻(xiàn)綜述和試驗(yàn)數(shù)據(jù)建議，對(duì)于肥胖患者，應(yīng)采用個(gè)體化較高PEEP（通常>12-15cmH2O）結(jié)合肺復(fù)張手法。EIT研究顯示，肥胖患者的最佳PEEP往往在18-22cmH2O左右才能維持肺開放。

權(quán)威指南對(duì)比：ESICM2023vs.ATS202