心房顫動合并近期發(fā)生缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或顱內(nèi)出血患者的缺血性卒中預(yù)防2026核心速覽本文總結(jié)了世界卒中組織（WSO）關(guān)于房顫患者繼發(fā)性卒中預(yù)防的科學(xué)聲明，重點(diǎn)分析現(xiàn)有證據(jù)強(qiáng)度、爭議領(lǐng)域及未來研究方向。研究背景研究問題：本文針對房顫（AF）患者在近期缺血性卒中（IS）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或顱內(nèi)出血（ICH）后如何進(jìn)行有效的繼發(fā)性卒中預(yù)防展開探討。這一問題至關(guān)重要，因?yàn)榉款濓@著增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)，且其全球患病率正在迅速上升。通過系統(tǒng)評估現(xiàn)有證據(jù)，本文旨在明確當(dāng)前臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵問題，并為未來研究提供優(yōu)先級建議，從而優(yōu)化患者的治療和管理策略。研究難點(diǎn)：研究面臨的主要挑戰(zhàn)包括房顫篩查方法的有效性和時(shí)機(jī)選擇、抗凝治療啟動的最佳時(shí)間、以及如何有效管理在接受抗凝治療期間仍發(fā)生突破性卒中的患者。此外，不同類型的心臟監(jiān)測技術(shù)及其持續(xù)時(shí)間、起始時(shí)間的異質(zhì)性也使得數(shù)據(jù)解讀復(fù)雜化。同時(shí)，在顱內(nèi)出血后抗栓治療的安全性及左心耳封堵術(shù)的作用等方面，目前仍存在較大爭議和證據(jù)空白。文獻(xiàn)綜述：文章回顧了多項(xiàng)研究，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）和觀察性研究，以評估延長心臟監(jiān)測（PCM）對亞臨床房顫檢測的效果。然而，這些研究大多未能證明PCM與卒中復(fù)發(fā)之間的顯著關(guān)聯(lián)。此外，新型血液生物標(biāo)志物的研究正在進(jìn)行中，以期提高房顫篩查的準(zhǔn)確性。相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)還探討了抗凝治療的時(shí)間窗口、分子標(biāo)志物的應(yīng)用，以及設(shè)備檢測房顫后的管理策略等主題。心房顫動篩查延長心臟監(jiān)測：研究表明，相比常規(guī)護(hù)理，延長心臟監(jiān)測顯著增加心房顫動的檢測率。然而，目前尚無強(qiáng)有力的證據(jù)表明這種監(jiān)測能減少卒中復(fù)發(fā)。血液生物標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白和利鈉肽（如NT-proBNP和MR-proANP）與心房顫動的檢測相關(guān)。這些生物標(biāo)志物或可幫助識別可能從延長監(jiān)測中受益的患者。心房顫動亞型分類已知心房顫動：基于監(jiān)測強(qiáng)度和檢測時(shí)間分類為不同類型的心房顫動，包括在卒中前已知的心房顫動、卒中后通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測到的心房顫動和設(shè)備檢測到的心房顫動（AFDAS）。每種類型具有不同的風(fēng)險(xiǎn)因素和左心耳基質(zhì)差異。新檢測心房顫動：研究顯示，卒中后新檢測到的心房顫動比設(shè)備檢測到的心房顫動有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且與已知心房顫動的風(fēng)險(xiǎn)相似。二級預(yù)防策略風(fēng)險(xiǎn)因素管理：優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)因素控制對卒中預(yù)防至關(guān)重要，但目前缺乏直接減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。盡管如此，改善風(fēng)險(xiǎn)因素控制可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煟簩τ诩韧阎姆款潉踊颊撸鼓委燂@著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。新型口服抗凝藥（DOACs）至少與維生素K拮抗劑（VKA）同樣有效，并且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低?？鼓委煏r(shí)機(jī)早期抗凝：及時(shí)開始抗凝治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并且不會顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究顯示，早期使用DOACs與延遲使用相比不劣。個體化管理：專家建議采用個體化管理方法，評估所有卒中風(fēng)險(xiǎn)決定因素的相互作用和綜合效應(yīng)，而不是采用一刀切的方法?？鼓黄菩宰渲械墓芾砀偁帣C(jī)制：需要對競爭性卒中機(jī)制進(jìn)行徹底和系統(tǒng)的研究，以制定繼發(fā)預(yù)防策略。例如，大動脈疾病和小動脈疾病是常見的競爭原因。左心耳封堵術(shù)：回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)，左心耳封堵術(shù)聯(lián)合DOACs比持續(xù)使用DOACs在卒中復(fù)發(fā)率方面表現(xiàn)更好。左心耳封堵和其他干預(yù)措施經(jīng)皮左心耳封堵：經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（LAAC）對預(yù)防復(fù)合終點(diǎn)事件非劣于DOACs，但在近期或遠(yuǎn)期卒中/TIA患者中沒有RCT或亞組分析。手術(shù)左心耳排除：手術(shù)左心耳排除顯著降低了卒中或系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，無論患者是否有卒中病史。顱內(nèi)出血后的抗凝治療抗凝恢復(fù)：觀察性研究表明，恢復(fù)抗凝治療可能會減少血栓栓塞事件，而不會顯著增加顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，正在進(jìn)行的III期臨床試驗(yàn)將提供更多證據(jù)。其他干預(yù)措施：目前尚無關(guān)于其他干預(yù)措施（如抗血小板治療和左心耳封堵術(shù)）的安全性和有效性的可靠數(shù)據(jù)。總體結(jié)論研究空白：盡管在心房顫動患者的卒中預(yù)防方面取得了顯著進(jìn)展，但仍存在若干知識空白。未來研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注不同篩查方法的有效性以及如何在不同情況下預(yù)防心房顫動相關(guān)卒中。研究方向：資金機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先資助這些領(lǐng)域的研究，鼓勵學(xué)術(shù)界與產(chǎn)業(yè)界的合作，推進(jìn)現(xiàn)有知識的發(fā)展和臨床實(shí)踐的改進(jìn)。世界卒中組織腦心工作組關(guān)于近期發(fā)生缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和腦出血患者房顫問題的聲明。

章節(jié)

編號

聲明

證據(jù)等級

房顫篩查

1相較于常規(guī)診療，持續(xù)性心電監(jiān)測（PCM）可提高房顫（AF）的檢出率。

A1

2監(jiān)測時(shí)間越長，心房顫動的檢出率越高。

A1

3目前尚不清楚近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者持續(xù)性心電監(jiān)測（PCM）的理想時(shí)長。

E

4沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持對近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者進(jìn)行持續(xù)性心電監(jiān)測（PCM）能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

A2用于指導(dǎo)心房顫動（房顫）篩查的生物標(biāo)志物

5心肌肌鈣蛋白以及利鈉肽N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和中段心房利鈉肽前體（MR-proANP）與心房顫動（房顫）的檢出相關(guān)。其他用于預(yù)測房顫的新型分子生物標(biāo)志物尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

B1心房顫動（房顫）亞型的分類

6基于疾病負(fù)荷、危險(xiǎn)因素、左心房基質(zhì)以及栓塞風(fēng)險(xiǎn)的差異，近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的心房顫動（房顫）可分為已知房顫、心電圖檢測到的房顫，以及在持續(xù)性心電監(jiān)測（PCM）中檢測到的房顫檢測綜合征（AFDAS）。

B2

卒中二級預(yù)防

7優(yōu)化近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）且合并心房顫動（房顫）患者的危險(xiǎn)因素管理，涵蓋高血壓、糖尿病、肥胖癥、睡眠呼吸紊亂以及過量飲酒等方面，能夠減緩消融術(shù)后房顫負(fù)荷進(jìn)展并降低復(fù)發(fā)率。然而，目前尚無直接證據(jù)支持這能降低房顫患者的IS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于改善危險(xiǎn)因素控制已證實(shí)可降低伴或不伴房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，獲取此類證據(jù)的可能性不大。

D

8對于既往已知存在心房顫動（房顫）的患者，抗凝治療可顯著降低其缺血性卒中（IS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對有陳舊性缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者開展的亞組分析表明，不存在顯著的交互作用。

A4

9對于既往有腦血管事件病史的患者，直接口服抗凝藥（DOACs）在預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)方面至少與維生素K拮抗劑（VKAs）同樣有效，且顱內(nèi)出血、缺血性卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著更低。

A4

10關(guān)于在既往有缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（IS/TIA）且心房顫動（AF）持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)但并非總是通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖得以確認(rèn)的患者中，抗凝治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面的療效的數(shù)據(jù)，是基于隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的二次分析得出的，且結(jié)果相互矛盾。

A4

11對于近期發(fā)生缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作且經(jīng)設(shè)備檢測出持續(xù)時(shí)間不足24小時(shí)但12導(dǎo)聯(lián)心電圖未確認(rèn)的心房顫動患者，抗凝治療相對于阿司匹林/安慰劑在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面的數(shù)據(jù)尚缺。

F

12在獲取更多證據(jù)之前，專家和相關(guān)指南建議，對于近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）且發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)的房顫檢測無癥狀房顫（AFDAS）患者，應(yīng)實(shí)施個體化抗凝管理策略。同時(shí)，要對IS風(fēng)險(xiǎn)的所有決定因素（如房顫負(fù)荷、危險(xiǎn)因素、心房基質(zhì)）和顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)的所有決定因素（如腦梗死大小、微出血）之間的相互作用及綜合效應(yīng)進(jìn)行縱向評估，而不是采用“一刀切”的方法。

E

13對于有或無陳舊性缺血性卒中（IS）的患者，若在心房顫動（房顫）確診后12個月內(nèi)盡早實(shí)施節(jié)律控制，可降低IS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)小型隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，IS復(fù)發(fā)率有所降低。

A2

14對于近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，究竟最低房顫（AF）負(fù)荷量為多少（無論單獨(dú)考量還是結(jié)合其他因素，如心房基質(zhì)、危險(xiǎn)因素）即需進(jìn)行抗凝治療，目前尚不明確。

D抗凝治療重新開始的時(shí)機(jī)

15與延遲進(jìn)行抗凝治療相比，缺血性卒中（IS）后早期開展抗凝治療可能降低IS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)相近。目前相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）正在進(jìn)行中，更新的薈萃分析結(jié)果也備受期待。

A1抗凝治療重啟時(shí)機(jī)

16與延遲進(jìn)行抗凝治療相比，缺血性卒中（IS）后早期開展抗凝治療可能降低IS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)相近。目前相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）正在進(jìn)行中，更新的薈萃分析結(jié)果也備受期待。

B2

17對于在接受抗凝治療期間發(fā)生突發(fā)性卒中的患者，目前尚無確鑿證據(jù)表明更換抗凝藥物會在任何方面對缺血性卒中（IS）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。

B2

18對于近期發(fā)生缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）且伴有心房顫動（AF）的患者，在抗凝治療基礎(chǔ)上長期加用抗血小板藥物，會增加顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)，且無法為預(yù)防IS復(fù)發(fā)提供額外保護(hù)。

B2

19在一項(xiàng)回顧性觀察研究中發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)生突發(fā)性卒中的患者，采取經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（LAAC）聯(lián)合或不聯(lián)合直接口服抗凝藥（DOACs）治療，與單純持續(xù)使用DOACs相比，缺血性卒中（IS）復(fù)發(fā)率更低。

C1

左心耳封堵術(shù)

20在預(yù)防選定的有或無既往卒中病史患者的復(fù)合結(jié)局（包括卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、全身性栓塞（SE）、心血管死亡、主要或非主要臨床相關(guān)出血，以及手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥）方面，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（LAAC）不劣于直接口服抗凝藥（DOACs）。在缺血性卒中（IS）/TIA風(fēng)險(xiǎn)或主要出血風(fēng)險(xiǎn)方面，兩種治療方式未發(fā)現(xiàn)差異。對于近期或既往有IS/TIA/顱內(nèi)出血（ICH）病史的患者，目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或來自RCT的亞組分析。

C3

21對于因其他原因接受心臟手術(shù)且有或無既往缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，外科左心耳封堵術(shù)可降低缺血性卒中/全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

B222對于既往有缺血性卒中（IS）/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史的患者，有必要開展相關(guān)研究，以評估新型防護(hù)裝置或不同策略組合相較于標(biāo)準(zhǔn)治療方案的管理效果。

F顱內(nèi)出血23目前尚無來自隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的確切數(shù)據(jù)支持，在伴有心房顫動（AF）且既往有顱內(nèi)出血（ICH）病史的患者中，能夠安全啟動或恢復(fù)抗凝治療而不增加顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)基于四項(xiàng)RCT的個體患者層面的薈萃分析表明，與未進(jìn)行抗凝治療相比，顱內(nèi)出血后使用直接口服抗凝藥（DOACs）顯著降低了主要缺血性心血管事件的發(fā)生。不過，接受抗凝治療的