2025年神經(jīng)內(nèi)科腦卒中危急處理考核及答案解析一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.患者突發(fā)右側(cè)肢體無力伴失語，NIHSS評分14分，發(fā)病2.5小時，血壓185/105mmHg，下列哪項處理最優(yōu)先？A.立即靜脈rt-PA0.9mg/kgB.先行頭顱CT排除出血，再決定是否溶栓C.舌下含服硝苯地平10mg降壓D.口服阿司匹林300mg答案：B解析：超急性期卒中需先影像排除出血；溶栓時間窗內(nèi)但血壓>185/110mmHg需先降壓至≤185/110mmHg方可溶栓，舌下短效鈣拮抗劑可致血壓驟降，增加低灌注風(fēng)險。2.對疑似大血管閉塞（LVO）患者，院前急救最有效的識別工具是：A.FAST量表B.G-FAST量表C.RACE量表D.ROSIER量表答案：C解析：RACE≥5分預(yù)測LVO敏感度85%，特異度68%，優(yōu)于傳統(tǒng)FAST。3.取栓術(shù)前無需停用的新型口服抗凝藥是：A.達(dá)比加群B.利伐沙班C.阿哌沙班D.依度沙班答案：B解析：利伐沙班因子Xa活性可被Andexanetalfa快速逆轉(zhuǎn)，術(shù)前無需停藥，而達(dá)比加群需依達(dá)賽珠單抗。4.發(fā)病4.5h內(nèi)rt-PA禁忌證不包括：A.既往21d內(nèi)胃腸道出血B.血糖2.8mmol/LC.癥狀輕微，NIHSS3分D.血小板98×10?/L答案：C解析：輕型卒中若存在致殘性缺損仍可從溶栓獲益，血小板<100×10?/L為絕對禁忌。5.急性基底動脈閉塞患者，癥狀波動，NIHSS18分，DSA證實閉塞，發(fā)病7h，首選：A.靜脈rt-PAB.機(jī)械取栓C.抗凝+雙抗D.顱骨減壓答案：B解析：后循環(huán)取栓時間窗可延至24h，BASICS研究提示發(fā)病6-24h取栓仍獲益。6.卒中后24h內(nèi)血壓管理目標(biāo)，下列正確的是：A.未溶栓者，收縮壓>220mmHg才干預(yù)B.溶栓后維持<140/90mmHgC.取栓后維持<160/90mmHgD.靜脈烏拉地爾為首選藥物答案：A解析：未溶栓者>220/120mmHg才需降壓；溶栓后<180/105mmHg即可；烏拉地爾證據(jù)有限。7.患者rt-PA輸注結(jié)束后90min突發(fā)意識障礙、嘔吐、瞳孔不等大，最可能：A.再灌注水腫B.癥狀性出血轉(zhuǎn)化C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.高灌注綜合征答案：B解析：溶栓后24h內(nèi)神經(jīng)功能惡化，首先排除癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）。8.對醒后卒中，篩選可取栓的最佳影像方案：A.NCCT+CTAB.MRI-DWI+FLAIRC.CTP+CTAD.MRI-DWI+MRA答案：C解析：CTP可識別低灌注/梗死體積>1.2且梗死<1/3MCA區(qū)，指導(dǎo)晚窗取栓。9.急性卒中合并主動脈夾層，溶栓策略：A.絕對禁忌B.相對禁忌，權(quán)衡后可靜脈溶栓C.直接取栓D.先行支架植入答案：A解析：主動脈夾層溶栓可致縱隔出血，屬絕對禁忌，優(yōu)先取栓或抗凝。10.卒中后肺炎預(yù)防，最有效的措施：A.預(yù)防性抗生素B.0°仰臥位C.早期吞咽篩查+30°半臥位D.持續(xù)胃管喂養(yǎng)答案：C解析：早期識別吞咽障礙、體位管理可降低吸入風(fēng)險，預(yù)防性抗生素?zé)o益。11.卒中后7d出現(xiàn)左下肢腫痛，D-二聚體升高，超聲示腘靜脈血栓，處理：A.低分子肝素→華法林INR2-3B.直接口服利伐沙班15mgbid3周C.抬高患肢+彈力襪D.植入下腔靜脈濾器答案：B解析：急性近端DVT，直接口服抗凝（DOAC）為一線，利伐沙班15mgbid21d后改20mgqd。12.急性小腦梗死伴腦室受壓，意識嗜睡，最佳手術(shù)：A.腦室外引流B.枕下開顱減壓C.腦室腹腔分流D.去骨瓣減壓答案：B解析：小腦梗死占位效應(yīng)致第四腦室受壓，枕下減壓可挽救生命。13.卒中后抑郁篩查首選量表：A.HAMDB.PHQ-9C.GDS-15D.SDS答案：B解析：PHQ-9簡潔，敏感度92%，特異度73%，適合卒中后使用。14.卒中后癲癇首次發(fā)作，何時開始長期抗癲癇治療：A.立即B.復(fù)發(fā)后C.首次即需D.腦電圖示癲癇樣放電答案：B解析：單次卒中后癲癇不常規(guī)即刻用藥，復(fù)發(fā)后考慮長期治療。15.卒中單元核心要素不包括：A.標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程B.多學(xué)科團(tuán)隊C.24h神經(jīng)外科值守D.早期康復(fù)答案：C解析：卒中單元強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，無需強(qiáng)制24h神外值守。16.急性卒中血糖管理目標(biāo)：A.5-7mmol/LB.7-10mmol/LC.6-12mmol/LD.8-15mmol/L答案：B解析：指南推薦7-10mmol/L，過高過低均加重腦損傷。17.卒中后吞咽困難金標(biāo)準(zhǔn)檢查：A.床旁水吞試驗B.纖維內(nèi)鏡吞咽評估（FEES）C.視頻透視吞咽造影（VFSS）D.超聲答案：C解析：VFSS可動態(tài)觀察口腔、咽、食管期，量化誤吸風(fēng)險。18.卒中后尿失禁最常見機(jī)制：A.逼尿肌過度活動B.尿道括約肌松弛C.高反射性膀胱D.認(rèn)知障礙致功能性失禁答案：D解析：額葉-橋腦-排尿中樞受損，認(rèn)知障礙導(dǎo)致感知缺失，功能性失禁最常見。19.卒中后肩手綜合征預(yù)防，錯誤的是：A.早期肩吊帶B.避免肩外展90°C.冷敷患手D.主動-被動ROM訓(xùn)練答案：C解析：冷敷可加重交感神經(jīng)過度興奮，應(yīng)使用溫水浸泡或熱敷。20.卒中后認(rèn)知障礙篩查，敏感度最高：A.MMSEB.MoCAC.ACE-RD.Mini-Cog答案：B解析：MoCA覆蓋執(zhí)行、注意、語言、記憶，敏感度90%，優(yōu)于MMSE。21.醒后卒中MRI-DWI陽性但FLAIR陰性，提示發(fā)病時間：A.<4.5hB.<6hC.<12hD.無法判斷答案：A解析：DWI-FLAIRmismatch提示發(fā)病<4.5h，可作為溶栓依據(jù)。22.急性卒中合并急性冠脈綜合征，抗血小板策略：A.單抗B.雙抗1個月C.雙抗3個月D.雙抗12個月答案：B解析：合并ACS，雙抗1個月后改單抗，平衡出血與缺血。23.卒中后深靜脈血栓預(yù)防，證據(jù)最充分：A.間歇充氣泵（IPC）B.低分子肝素C.彈力襪D.早期下床答案：A解析：CLOTS3研究IPC降低DVT風(fēng)險，優(yōu)于彈力襪。24.卒中后吞咽困難患者經(jīng)口進(jìn)食，首先選擇：A.糊狀食物B.流質(zhì)C.碎食D.普食答案：A解析：糊狀食物黏度適中，減少誤吸，易形成食團(tuán)。25.卒中后7d出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑，病變位于：A.基底節(jié)B.額葉眶面C.內(nèi)囊D.腦橋基底部答案：B解析：假性延髓情緒（PBA）與額葉-橋腦-小腦環(huán)路斷裂有關(guān)。26.卒中后康復(fù)黃金時間窗：A.24h內(nèi)B.48h內(nèi)C.72h內(nèi)D.7d內(nèi)答案：B解析：AVERT研究提示超早期（24h內(nèi)）低劑量活動可獲益，48h內(nèi)啟動康復(fù)最佳。27.卒中后痙攣評定金標(biāo)準(zhǔn)：A.Ashworth量表B.Tardieu量表C.MAS改良AshworthD.Penn痙攣頻率答案：C解析：MAS增加1+級，更敏感，臨床最常用。28.卒中后失語，哪種類型預(yù)后最好：A.BrocaB.WernickeC.傳導(dǎo)性D.完全性答案：C解析：傳導(dǎo)性失語復(fù)述受損但理解好，可塑性強(qiáng)，預(yù)后相對好。29.卒中后視野缺損康復(fù)，循證有效：A.棱鏡適應(yīng)B.視野擴(kuò)大訓(xùn)練C.眼震訓(xùn)練D.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激答案：B解析：視野擴(kuò)大訓(xùn)練（VRT）可促進(jìn)皮層重塑，改善搜索策略。30.卒中后疲勞治療藥物，證據(jù)最多：A.莫達(dá)非尼B.哌甲酯C.阿米替林D.氟西汀答案：B解析：哌甲酯10mgbid可顯著改善卒中后疲勞，循證A級。二、多項選擇題（每題2分，共20分）31.下列哪些屬于rt-PA絕對禁忌：A.既往顱內(nèi)出血B.活動性內(nèi)臟出血C.主動脈弓夾層D.血小板80×10?/LE.血糖2.5mmol/L答案：ABCD解析：血糖<2.8需糾正，但非絕對禁忌。32.機(jī)械取栓成功再通（mTICI≥2b）預(yù)測因素：A.側(cè)支循環(huán)良好B.血栓位于M1段C.血栓長度<8mmD.心房顫動來源E.術(shù)中應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管答案：ABCE解析：心源性血栓質(zhì)地脆，易碎但再閉塞率高，非獨立預(yù)測因素。33.卒中后肺炎危險因素：A.男性B.吞咽障礙C.吸煙史D.使用PPIE.鎮(zhèn)靜藥物答案：BDE解析：吞咽障礙、PPI致菌群移位、鎮(zhèn)靜抑制咳嗽反射。34.卒中后抑郁篩查時機(jī)：A.急性期24hB.穩(wěn)定期48hC.出院前D.1個月隨訪E.3個月隨訪答案：CDE解析：急性期情緒反應(yīng)多為一過性，出院后定期篩查。35.卒中后認(rèn)知訓(xùn)練循證有效方法：A.計算機(jī)化訓(xùn)練B.音樂療法C.虛擬現(xiàn)實D.經(jīng)顱直流電刺激E.針灸答案：ACD解析：計算機(jī)化與VR訓(xùn)練可提高注意與執(zhí)行功能，tDCS增強(qiáng)皮層興奮性。三、病例串題（每題5分，共25分）病例1男，68歲，醒后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，NIHSS12分，發(fā)病時間不詳，MRI示左側(cè)M1段閉塞，DWI-ASPECTS8，CTP示低灌注/梗死體積=1.5，患者既往房顫、華法林INR3.2。36.下一步處理：A.靜脈rt-PAB.機(jī)械取栓C.靜滴肝素D.口服阿司匹林答案：B解析：醒后卒中，MRI指導(dǎo)晚窗取栓，INR>1.7為溶栓禁忌，但非取栓禁忌。37.術(shù)中路徑選擇：A.右側(cè)股動脈→頸總→頸內(nèi)→M1B.左側(cè)股動脈→頸總→頸內(nèi)→M1C.右側(cè)橈動脈→頸總→頸內(nèi)→M1D.左側(cè)橈動脈→椎動脈→基底→M1答案：A解析：右側(cè)路徑短且直，導(dǎo)管支撐好。38.取栓后造影mTICI2a，下一步：A.再次支架取栓B.動脈替羅非班C.球囊擴(kuò)張D.終止手術(shù)答案：A解析：mTICI2a提示再通不足，可二次取栓爭取2c-3。39.術(shù)后24h復(fù)查CT示點狀出血，無癥狀，處理：A.停用抗栓B.繼續(xù)單抗C.輸注血小板D.甘露醇降顱壓答案：B解析：無癥狀出血轉(zhuǎn)化無需停用抗栓，單抗安全。40.出院抗凝策略：A.華法林原劑量B.利伐沙班15mgqdC.阿司匹林+氯吡格雷D.達(dá)比加群110mgbid答案：B解析：房顫合并卒中，DOAC優(yōu)于華法林，利伐沙班15mgqd用于高齡出血高危。四、判斷改錯題（每題2分，共10分）41.卒中后24h內(nèi)禁用任何抗凝。答案：錯誤，改為“靜脈rt-PA后24h內(nèi)禁用抗凝，但取栓后可視情況早期使用替羅非班”。42.醒后卒中一律不可溶栓。答案：錯誤，改為“DWI-FLAIRmismatch或CTP篩選的醒后卒中可溶栓”。43.卒中后肺炎必須預(yù)防性使用抗生素。答案：錯誤，改為“預(yù)防性抗生素不降低肺炎發(fā)生率，反而增加耐藥”。44.卒中后7d內(nèi)不可下地活動。答案：錯誤，改為“早期低劑量活動48h內(nèi)啟動安全可行”。45.取栓后血壓越高越好，可保證灌注。答案：錯誤，改為“取栓后維持<160/90mmHg可減少出血轉(zhuǎn)化”。五、簡答題（每題10分，共15分）46.敘述急性缺血性卒中靜脈溶栓的血壓管理流程。答案：1.溶栓前：每15min測血壓，收縮壓>185或舒張壓>110mmHg，靜脈拉貝洛爾10-20mg，或尼卡地平5mg/h滴注，目標(biāo)≤185/110mmHg。2.溶栓中：維持靜脈降壓，避免波動>15%。3.溶栓后：首24h每15min×2h，每30min×6h，每1h×16h；目標(biāo)<180/105mmHg；若出現(xiàn)sICH，立即停藥，凝血象、纖維蛋白原，必要時輸注冷沉淀6-8U、血小板、凝血因子。47.列舉機(jī)械取栓術(shù)中并發(fā)癥及處理。答案：1.血管穿孔：立即中和肝素，魚精蛋白1mg/100U，球囊封堵，覆膜支架植入。2.血栓遷移：支架取栓或抽吸取栓，動脈內(nèi)替羅非班0.1-0.2mg。3.新發(fā)栓塞：DSA確認(rèn)遠(yuǎn)端閉塞，微導(dǎo)管超選取栓。4.血管痙攣：尼莫地平動脈灌注或球囊成形。5.高灌注：術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，目標(biāo)<140mmHg，必要時靜脈烏拉地爾或丙泊酚鎮(zhèn)靜。六、操作模擬題（共25分）48.請完整寫出“床旁NIHSS評分”操作步驟及注意事項（10分）。答案：1.準(zhǔn)備：患者仰臥，光線充足，去除眼鏡、義齒，記錄基線。2.1a意識水平：呼喚、輕痛刺激，4級評分。3.1b定向提問：月份、年齡，答錯1扣1分。4.1c指令執(zhí)行：握拳、張手，共2次。5.2凝視：頭眼反射法，6方向，部分凝視麻痹1分，完全2分。6.3視野：數(shù)指法4象限，威脅反射輔助。7.4面癱：示齒、抬眉、閉眼，中樞/周圍鑒別。8.5-6運(yùn)動：上肢平舉10s、下肢抬5s，各4級評分。9.7共濟(jì)：指鼻、跟膝脛，單側(cè)忽略。10.8感覺：針刺面部、肢體，消失/遲鈍。11.9語言：命名、閱讀、復(fù)述，失語類型。12.10構(gòu)音：讀句，含糊/啞音。13.11忽視：畫圖、雙刺激消失。注意事項：痛刺激避免甲床壓傷；失語患者用卡片；偏盲用視動鼓；評分≤4分可靜脈溶栓，≥10分警惕LVO。49.描述“經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開”在卒中昏迷患者中的操作要點（10分）。答案：1.適應(yīng)證：GCS≤8、預(yù)計插管>14d、分泌物多、拔管失敗。2.禁忌：INR>1.5、血小板<50×10?/L、頸部感染、頸椎不穩(wěn)。3.體位：肩墊高，頸過伸，中線定位1-2-3軟骨環(huán)。4.穿刺：環(huán)狀軟骨下1cm橫切口1.5cm，鈍性分離，帶套針穿刺回抽見氣泡，導(dǎo)絲導(dǎo)入，擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張，8.0套管置入，氣囊壓25cmH?O。5.監(jiān)測：術(shù)中SpO?、ETCO?、出血量，術(shù)后CXR確認(rèn)位置，纖維支氣管鏡清理分泌物。50.設(shè)計一份“卒中后早期吞咽障礙康復(fù)路徑表”（5分）。答案：0-24h：床旁水吞試驗篩查，失敗→禁食，鼻胃管，口腔護(hù)理。24-48h：語言治療師會診，F(xiàn)EES或VFSS，分級食物，糊狀起始，每口3-5ml，90°坐位，餐后30min保持。48-72h：逐步增稠→碎食，冰刺激、舌壓抗阻訓(xùn)練，每日3次，每次10min。3-7d：熱觸覺刺激、門德爾松手法，空吞咽交替，監(jiān)測體重、白蛋白。>7d：若仍依賴管飼，評估PEG，家屬教育，出院隨訪計劃。七、計算與推導(dǎo)題（共10分）51.患者男，75kg，發(fā)病2h，擬靜脈rt-PA，計算總劑量、首劑及維持量，并寫出輸液泵設(shè)置。答案：總劑量：0.9mg/kg×75kg=67.5mg。首劑：10%靜推6.75mg=6.8ml（1mg/ml）。維持：60.75mg÷1mg/ml=60.8ml，60min泵入。泵速：60.8ml/h×60min=60.8ml/h。使用50ml注射器，余量用0.9%氯化鈉補(bǔ)足，避免空氣，輸注前后生理鹽水沖管，記錄時間、血壓、出血征。八、綜合病例分析（共30分）病例2女，72歲，突發(fā)左側(cè)偏癱，NIHSS16，發(fā)病3h，CTASPECTS9，CTA示右側(cè)M1閉塞，CTP低灌注/梗死=1.8，既往高血壓、糖尿病，BP175/95mmHg，血糖14mmol/L，房顫未抗凝。52.給出完整處理流程（10分）。答案：1.氣道：GCS12，頭偏一側(cè)，吸氧4L/min，SpO?>94%。2.循環(huán)：建立雙靜脈通道，生理鹽水維持，拉貝洛爾10mgiv，目標(biāo)BP<180/90mmHg。3.血糖：胰島素0.1U/kg/h，目標(biāo)7-10mmol/L，每30min測。4.實驗室：血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、腎功、血型、肌鈣蛋白。5.影像：CT排除出血，CTA+CTP確認(rèn)LVO及可挽救半暗帶。6.溶栓：知情同意，rt-PA0.9mg/kg，首劑10%iv，余90%60min泵入。7.取栓：溶栓后即刻轉(zhuǎn)DSA，全麻或局麻+鎮(zhèn)靜，右側(cè)股動脈入路，8F導(dǎo)引導(dǎo)管，Navien6F，抽吸+支架聯(lián)合，mTICI2c。8.術(shù)后：NCCT排除出血，NICU監(jiān)護(hù)，24h后阿司匹林100mgqd，抗凝延遲24-48h，康復(fù)評估。53.術(shù)后第2天患者NIHSS降至4，但出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，痰多，SpO?92%，分析可能原因及處理（10分）。答案：