社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人。常住老年人指居住半年以上的戶籍及非戶籍老年人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)積極與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、村（居）委會(huì)等相關(guān)部門協(xié)作，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息，建立老年人健康管理臺(tái)賬，確保不遺漏符合條件的服務(wù)對(duì)象。二、服務(wù)內(nèi)容（一）生活方式和健康狀況評(píng)估1.生活方式詢問老年人吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠等生活方式情況。對(duì)于吸煙的老年人，詳細(xì)了解吸煙的起始年齡、每日吸煙量、是否有戒煙意愿等信息。例如，詢問“您從多少歲開始吸煙的，現(xiàn)在每天大概吸多少支煙，有沒有想過要戒煙呢？”對(duì)于飲酒的老年人，了解飲酒的頻率、種類和每次飲酒量，判斷是否存在過量飲酒情況。如“您平時(shí)多久喝一次酒，喝的是白酒、啤酒還是其他酒，每次大概喝多少？”在體育鍛煉方面，詢問鍛煉的頻率、方式和持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)老年人保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。比如“您每周會(huì)進(jìn)行幾次體育鍛煉，是散步、打太極拳還是其他運(yùn)動(dòng)，每次大概鍛煉多長時(shí)間？”飲食方面，了解老年人的飲食習(xí)慣，是否偏好高鹽、高脂、高糖食物等。睡眠情況則詢問入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、是否有失眠等問題。2.健康狀況了解老年人既往所患疾病、治療及目前用藥情況。詳細(xì)詢問老年人是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，患病時(shí)間、治療過程和目前的治療方案。例如，對(duì)于患有高血壓的老年人，詢問“您患高血壓多少年了，平時(shí)吃什么降壓藥，血壓控制得怎么樣？”了解老年人目前的癥狀，如是否有頭痛、頭暈、心悸、呼吸困難等不適。同時(shí)，了解老年人的過敏史，包括藥物過敏、食物過敏等情況。（二）體格檢查1.一般狀況測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍等基本生命體征和身體指標(biāo)。測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)讓老年人安靜休息5-10分鐘后，采用標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量，至少測(cè)量?jī)纱?，取平均值記錄。測(cè)量身高和體重時(shí)，要求老年人脫鞋、去除厚重衣物，測(cè)量結(jié)果精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。腰圍測(cè)量應(yīng)在平靜呼吸時(shí)，于肚臍上方1cm處水平測(cè)量。2.五官檢查檢查視力、聽力、口腔、鼻腔、咽喉等部位。視力檢查可采用視力表進(jìn)行，分別檢查雙眼的裸眼視力和矯正視力。聽力檢查可通過簡(jiǎn)單的對(duì)話、耳語等方式進(jìn)行初步評(píng)估，必要時(shí)可使用聽力篩查儀器進(jìn)行更準(zhǔn)確的檢查。口腔檢查包括檢查牙齒的數(shù)量、齲齒、牙齦情況等，同時(shí)詢問老年人是否有口腔疼痛、咀嚼困難等問題。鼻腔和咽喉檢查主要觀察有無充血、水腫、分泌物等異常情況。3.心臟檢查使用聽診器聽診心率、心律、心音等。聽診時(shí)應(yīng)注意心率的快慢、心律是否整齊、心音是否正常，有無雜音等。對(duì)于心率異?；蛴行穆刹积R的老年人，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行心電圖檢查。4.肺部檢查聽診肺部呼吸音，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)是否正常。聽診時(shí)應(yīng)注意呼吸音的強(qiáng)弱、有無啰音等異常情況。對(duì)于有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的老年人，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸部X線或CT檢查。5.腹部檢查觸診肝臟、脾臟等腹部臟器，檢查有無壓痛、腫塊等異常情況。觸診時(shí)應(yīng)注意手法輕柔，從健康部位開始，逐漸向病變部位移動(dòng)。對(duì)于有腹痛、腹脹等癥狀的老年人，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腹部超聲或CT檢查。6.四肢關(guān)節(jié)檢查檢查四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、有無畸形、壓痛等情況。詢問老年人是否有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，了解關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生情況。對(duì)于有關(guān)節(jié)疾病的老年人，可根據(jù)情況進(jìn)行X線、磁共振成像（MRI）等檢查。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查每年為老年人免費(fèi)提供一次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）等檢查。血常規(guī)檢查可了解老年人是否有貧血、感染等情況。尿常規(guī)檢查可了解泌尿系統(tǒng)的健康狀況，如是否有蛋白尿、血尿等。肝功能和腎功能檢查可評(píng)估肝臟和腎臟的功能。空腹血糖和血脂檢查對(duì)于篩查糖尿病和心血管疾病具有重要意義。2.心電圖檢查為老年人進(jìn)行一次常規(guī)心電圖檢查，了解心臟的電活動(dòng)情況。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等心臟疾病。對(duì)于有胸痛、心悸等癥狀的老年人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查。3.腹部超聲檢查為老年人進(jìn)行一次腹部超聲檢查，主要檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等腹部臟器的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等情況。腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟囊腫、膽囊結(jié)石、腎臟腫瘤等腹部疾病。（四）健康指導(dǎo)1.健康生活方式指導(dǎo)根據(jù)老年人的生活方式評(píng)估結(jié)果，為其提供個(gè)性化的健康生活方式指導(dǎo)。對(duì)于吸煙的老年人，鼓勵(lì)其戒煙，提供戒煙的方法和技巧，如逐漸減少吸煙量、使用戒煙輔助工具等。對(duì)于飲酒的老年人，建議適量飲酒，避免過量飲酒。對(duì)于缺乏體育鍛煉的老年人，根據(jù)其身體狀況和興趣愛好，推薦適合的體育鍛煉方式，如散步、太極拳、廣場(chǎng)舞等，并建議每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。在飲食方面，指導(dǎo)老年人遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則，多吃蔬菜水果、全谷類食物，控制油鹽糖的攝入量。同時(shí)，建議老年人保持充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于7小時(shí)。2.慢性疾病管理指導(dǎo)對(duì)于患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年人，為其提供疾病管理指導(dǎo)。指導(dǎo)老年人正確服用藥物，告知藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等信息。例如，對(duì)于高血壓患者，告知其降壓藥應(yīng)按時(shí)服用，不能隨意增減劑量或停藥。同時(shí)，指導(dǎo)老年人定期測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)，做好記錄，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整治療方案。對(duì)于高血壓患者，建議每天測(cè)量血壓一次，對(duì)于糖尿病患者，建議每周測(cè)量血糖2-3次。此外，還應(yīng)指導(dǎo)老年人合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，以控制病情的發(fā)展。3.預(yù)防跌倒指導(dǎo)評(píng)估老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素，如視力和聽力障礙、平衡能力下降、藥物不良反應(yīng)等，并為其提供預(yù)防跌倒的指導(dǎo)。建議老年人改善居住環(huán)境，保持地面干燥、整潔，去除障礙物，安裝扶手等。同時(shí)，指導(dǎo)老年人選擇合適的鞋子，避免穿拖鞋、高跟鞋等容易滑倒的鞋子。對(duì)于平衡能力較差的老年人，可建議其進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如單腳站立、走直線等。4.心理健康指導(dǎo)關(guān)注老年人的心理健康狀況，了解其是否存在焦慮、抑郁等心理問題。對(duì)于存在心理問題的老年人，為其提供心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其參加社交活動(dòng)，保持積極樂觀的心態(tài)。例如，組織老年人參加社區(qū)的文藝活動(dòng)、志愿者活動(dòng)等，豐富其精神生活。同時(shí)，建議老年人的家屬多關(guān)心陪伴老年人，給予其情感上的支持。（五）健康檔案管理1.建立健康檔案為每位接受健康管理服務(wù)的老年人建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、健康指導(dǎo)記錄、疾病診療記錄等。健康檔案應(yīng)采用電子化管理，確保檔案的安全性和可查詢性。2.更新健康檔案根據(jù)老年人的健康體檢結(jié)果和健康指導(dǎo)情況，及時(shí)更新健康檔案內(nèi)容。每次健康體檢后，應(yīng)在1周內(nèi)將體檢結(jié)果錄入健康檔案，并根據(jù)體檢結(jié)果為老年人制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。同時(shí)，及時(shí)記錄老年人的疾病診療情況，包括就診時(shí)間、診斷結(jié)果、治療方案等信息。3.檔案保管與利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)妥善保管老年人的健康檔案，確保檔案的完整性和保密性。同時(shí)，應(yīng)充分利用健康檔案信息，為老年人提供連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)。例如，根據(jù)健康檔案中的疾病史和體檢結(jié)果，為老年人制定個(gè)性化的健康干預(yù)計(jì)劃；定期對(duì)健康檔案進(jìn)行分析，了解老年人的健康狀況和疾病流行趨勢(shì)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供決策依據(jù)。三、服務(wù)流程（一）預(yù)約與通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過社區(qū)公告、電話通知、短信提醒等方式，向轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人宣傳健康管理服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間安排，邀請(qǐng)老年人前來參加健康體檢。對(duì)于行動(dòng)不便的老年人，可提供上門預(yù)約服務(wù)。（二）健康體檢老年人按照預(yù)約時(shí)間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受健康體檢。體檢過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照服務(wù)內(nèi)容和操作規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并做好記錄。對(duì)于需要進(jìn)一步檢查或診斷的老年人，應(yīng)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診。（三）結(jié)果反饋與健康指導(dǎo)體檢結(jié)束后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在2周內(nèi)將體檢結(jié)果反饋給老年人。反饋方式可采用書面報(bào)告、電話通知、面對(duì)面告知等方式。同時(shí)，根據(jù)體檢結(jié)果為老年人提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，解答老年人的疑問。（四）健康檔案管理醫(yī)護(hù)人員將體檢結(jié)果和健康指導(dǎo)信息及時(shí)錄入健康檔案，完成健康檔案的更新和管理工作。四、服務(wù)要求（一）人員要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)老年人健康管理服務(wù)工作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng)，熟悉老年人健康管理服務(wù)規(guī)范和操作流程。同時(shí)，應(yīng)定期參加專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。（二）設(shè)備要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備，如血壓計(jì)、血糖儀、心電圖機(jī)、超聲診斷儀等，確保設(shè)備的性能良好、運(yùn)行正常。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。（三）質(zhì)量控制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立健全質(zhì)量控制制度，定期對(duì)老年人健康管理服務(wù)工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括服務(wù)流程的規(guī)范性、服務(wù)內(nèi)容的完整性、服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)確性等。對(duì)于評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。（四）信息管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立老年人健康管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、分析等功能，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄老年人的健康信息。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，確保老年人的個(gè)人信息不泄露。五、考核指標(biāo)（一）健康管理率健康管理率=年內(nèi)接受健康管理服務(wù)的65歲及以上常住老年人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老年人數(shù)×100%。該指標(biāo)反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)老年人健康管理服務(wù)的覆蓋程度。（二）健康體檢表完整率健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數(shù)/已完成健康體檢的老年人健康體檢表數(shù)×100%。該指標(biāo)反映了健康體檢表填寫的規(guī)范程度。（三）健康指導(dǎo)率健康指導(dǎo)率=接受健康指導(dǎo)的老年人數(shù)/接受健康