2025年醫(yī)保內(nèi)控制度年度檢查計劃為進一步加強醫(yī)保內(nèi)部控制管理，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)操作流程，確保醫(yī)保基金安全、高效運行，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)以及醫(yī)保內(nèi)控制度要求，結(jié)合實際工作情況，特制定。一、檢查目標(biāo)通過全面、深入的檢查，評估醫(yī)保內(nèi)控制度的有效性和執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題和風(fēng)險隱患，進一步完善內(nèi)控制度，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，保障醫(yī)?；鸬陌踩暾蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益。具體目標(biāo)如下：1.確保醫(yī)保業(yè)務(wù)操作符合國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)以及內(nèi)控制度的要求，防范違規(guī)行為的發(fā)生。2.檢查醫(yī)?；鹗罩Ч芾淼囊?guī)范性和安全性，防止基金流失和浪費，提高基金使用效率。3.評估醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和保密。4.促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各部門之間的協(xié)調(diào)配合，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。5.加強醫(yī)保內(nèi)控制度的宣傳和培訓(xùn)，提高工作人員的風(fēng)險意識和合規(guī)意識。二、檢查范圍本次檢查涵蓋醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和部門，包括參保登記、基金征繳、待遇審核、費用支付、定點管理、信息系統(tǒng)管理等。具體檢查范圍如下：1.參保登記管理：檢查參保單位和個人的參保登記信息是否準(zhǔn)確、完整，參保資格審核是否嚴(yán)格，參保登記流程是否規(guī)范。2.基金征繳管理：檢查醫(yī)?；鹫骼U計劃的制定和執(zhí)行情況，征繳基數(shù)核定是否準(zhǔn)確，征繳方式是否合規(guī)，欠費催繳和清理是否及時。3.待遇審核支付：檢查醫(yī)保待遇審核的標(biāo)準(zhǔn)和流程是否符合政策規(guī)定，審核人員的資質(zhì)和權(quán)限是否明確，待遇支付是否及時、準(zhǔn)確，有無虛報、冒領(lǐng)等違規(guī)行為。4.定點醫(yī)藥機構(gòu)管理：檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出機制是否健全，協(xié)議管理是否規(guī)范，費用結(jié)算是否合理，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查是否到位。5.信息系統(tǒng)管理：檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和安全管理情況，數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制是否完善，用戶權(quán)限管理是否嚴(yán)格，網(wǎng)絡(luò)安全防護措施是否到位。6.內(nèi)部審計監(jiān)督：檢查內(nèi)部審計制度的建立和執(zhí)行情況，審計人員的獨立性和專業(yè)性是否得到保障，審計發(fā)現(xiàn)的問題是否得到及時整改。三、檢查內(nèi)容和方法（一）參保登記管理1.檢查內(nèi)容-參保登記資料的完整性和準(zhǔn)確性，包括參保單位營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、法定代表人身份證明、參保人員身份證、戶口本等。-參保資格審核的依據(jù)和流程，是否存在不符合參保條件的單位和個人參保情況。-參保登記信息的錄入和維護情況，是否及時更新參保人員的基本信息、繳費信息等。2.檢查方法-查閱參保登記檔案資料，隨機抽取一定數(shù)量的參保單位和個人的登記資料進行審核。-與參保單位和個人進行電話回訪或?qū)嵉刈咴L，核實參保登記信息的真實性。-檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)中參保登記模塊的操作記錄，查看信息錄入和修改的時間、操作人員等。（二）基金征繳管理1.檢查內(nèi)容-醫(yī)?；鹫骼U計劃的制定是否科學(xué)合理，是否根據(jù)參保人數(shù)、繳費基數(shù)等因素進行準(zhǔn)確測算。-征繳基數(shù)核定的方法和標(biāo)準(zhǔn)是否符合政策規(guī)定，是否存在少報、瞞報繳費基數(shù)的情況。-征繳方式的選擇是否合規(guī)，是否及時將征繳的基金存入財政專戶。-欠費催繳和清理情況，是否建立了欠費臺賬，催繳措施是否有效。2.檢查方法-查閱基金征繳計劃文件、征繳臺賬、財務(wù)報表等資料，核實征繳計劃的制定和執(zhí)行情況。-抽取部分參保單位，檢查其工資發(fā)放表、財務(wù)報表等資料，核實繳費基數(shù)的真實性。-查看銀行對賬單、財政專戶收支憑證等，檢查基金征繳和存儲情況。-檢查欠費催繳記錄、欠費清理報告等，了解欠費催繳和清理工作的開展情況。（三）待遇審核支付1.檢查內(nèi)容-醫(yī)保待遇審核的標(biāo)準(zhǔn)和流程是否符合政策規(guī)定，審核人員是否嚴(yán)格按照規(guī)定進行審核。-待遇審核資料的完整性和真實性，包括醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、診斷證明等。-待遇支付的方式和渠道是否安全、便捷，是否存在截留、挪用待遇資金的情況。-對違規(guī)報銷行為的處理情況，是否建立了違規(guī)報銷黑名單制度。2.檢查方法-查閱待遇審核檔案資料，隨機抽取一定數(shù)量的報銷案例進行審核，檢查審核標(biāo)準(zhǔn)和流程的執(zhí)行情況。-與醫(yī)療機構(gòu)、參保人員進行溝通，核實醫(yī)療費用的真實性和合理性。-查看待遇支付憑證、銀行轉(zhuǎn)賬記錄等，檢查待遇支付的準(zhǔn)確性和及時性。-檢查違規(guī)報銷處理記錄，了解對違規(guī)行為的處罰情況。（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)管理1.檢查內(nèi)容-定點醫(yī)藥機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機制是否健全，準(zhǔn)入條件是否嚴(yán)格，退出程序是否規(guī)范。-定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理情況，協(xié)議內(nèi)容是否明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議執(zhí)行情況是否良好。-定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算情況，費用結(jié)算方式是否合理，結(jié)算數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確。-對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查情況，是否定期開展檢查，檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否得到及時整改。2.檢查方法-查閱定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入和退出檔案資料，檢查準(zhǔn)入和退出程序的合規(guī)性。-查看定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本，了解協(xié)議內(nèi)容和執(zhí)行情況。-抽取部分定點醫(yī)藥機構(gòu)，檢查其費用結(jié)算報表、財務(wù)賬目等資料，核實費用結(jié)算的合理性。-查閱監(jiān)督檢查記錄、整改通知書等，了解對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查和整改情況。（五）信息系統(tǒng)管理1.檢查內(nèi)容-醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護情況，系統(tǒng)功能是否滿足業(yè)務(wù)需求，運行是否穩(wěn)定。-數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制是否完善，備份數(shù)據(jù)是否安全可靠，恢復(fù)測試是否定期進行。-用戶權(quán)限管理情況，是否根據(jù)崗位需求設(shè)置不同的用戶權(quán)限，權(quán)限審批和變更是否嚴(yán)格。-網(wǎng)絡(luò)安全防護措施是否到位，是否安裝了防火墻、殺毒軟件等安全設(shè)備，是否定期進行安全漏洞掃描和修復(fù)。2.檢查方法-查看信息系統(tǒng)建設(shè)方案、維護記錄等資料，了解系統(tǒng)建設(shè)和維護情況。-檢查數(shù)據(jù)備份記錄、恢復(fù)測試報告等，核實數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制的有效性。-查看用戶權(quán)限管理文檔、操作日志等，檢查用戶權(quán)限設(shè)置和審批情況。-對信息系統(tǒng)進行安全漏洞掃描，檢查網(wǎng)絡(luò)安全防護措施的落實情況。（六）內(nèi)部審計監(jiān)督1.檢查內(nèi)容-內(nèi)部審計制度的建立和完善情況，審計工作的組織架構(gòu)、職責(zé)分工是否明確。-審計計劃的制定和執(zhí)行情況，審計項目的選擇是否合理，審計內(nèi)容是否全面。-審計報告的質(zhì)量和整改落實情況，審計發(fā)現(xiàn)的問題是否得到及時反饋和整改。-審計人員的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德情況，是否具備必要的審計知識和技能。2.檢查方法-查閱內(nèi)部審計制度文件、審計計劃、審計報告等資料，了解內(nèi)部審計工作的開展情況。-與審計人員進行交流，了解審計工作的流程和方法，以及在工作中遇到的問題和困難。-對審計發(fā)現(xiàn)的問題進行跟蹤檢查，核實整改落實情況。-查看審計人員的培訓(xùn)記錄、資格證書等，評估審計人員的專業(yè)素質(zhì)。四、檢查時間安排本次檢查分為準(zhǔn)備階段、實施階段、整改階段和總結(jié)階段四個階段，具體時間安排如下：1.準(zhǔn)備階段（1-2月）-成立檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確檢查人員的職責(zé)分工。-制定詳細(xì)的檢查方案和檢查表，確定檢查的重點內(nèi)容和方法。-收集和整理相關(guān)的政策法規(guī)、業(yè)務(wù)資料和數(shù)據(jù)，為檢查工作做好準(zhǔn)備。-組織檢查人員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)、內(nèi)控制度和檢查方法。2.實施階段（3-10月）-按照檢查方案和檢查表的要求，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和部門進行全面檢查。-采用查閱資料、實地走訪、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)比對等多種方法，收集檢查證據(jù)，記錄檢查情況。-對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分類整理和分析，形成初步的檢查意見。3.整改階段（11月）-向被檢查部門和單位反饋檢查結(jié)果，下達整改通知書，要求其針對存在的問題制定整改措施，明確整改期限。-跟蹤整改情況，定期對整改工作進行檢查和督促，確保整改措施落實到位。-對整改不力的部門和單位進行重點督辦，必要時采取通報批評、問責(zé)等措施。4.總結(jié)階段（12月）-對檢查工作進行全面總結(jié)，撰寫檢查報告，總結(jié)檢查工作的經(jīng)驗和成效，分析存在的問題和不足。-針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出完善醫(yī)保內(nèi)控制度的建議和措施，為今后的工作提供參考。-將檢查報告和相關(guān)資料進行整理歸檔，建立檢查工作檔案。五、檢查人員組成為確保檢查工作的順利進行，成立由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、各業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人和專業(yè)技術(shù)人員組成的檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體人員組成如下：1.領(lǐng)導(dǎo)小組組長：[組長姓名]，負(fù)責(zé)檢查工作的總體指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。2.領(lǐng)導(dǎo)小組副組長：[副組長姓名]，協(xié)助組長開展檢查工作，組織實施檢查方案。3.檢查人員：[檢查人員姓名]，分別負(fù)責(zé)參保登記管理、基金征繳管理、待遇審核支付、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、信息系統(tǒng)管理、內(nèi)部審計監(jiān)督等方面的檢查工作。六、檢查工作要求1.提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)：各部門和單位要充分認(rèn)識醫(yī)保內(nèi)控制度檢查工作的重要性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，積極配合檢查工作，確保檢查工作順利進行。2.嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，確保質(zhì)量：檢查人員要嚴(yán)格按照檢查方案和檢查表的要求，認(rèn)真開展檢查工作，確保檢查結(jié)果真實、準(zhǔn)確、可靠。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到事實清楚、證據(jù)確鑿、定性準(zhǔn)確。3.邊查邊改