2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(醫(yī)保欺詐防范法規(guī)與策略試題)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的首要原則是（）。A.公開透明B.安全規(guī)范C.便民高效D.合理適度答案：B2.以下行為中，不屬于醫(yī)保欺詐的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)“空床住院”并申報(bào)費(fèi)用B.參保人甲將本人醫(yī)?？ń杞o親屬乙用于門診購藥C.醫(yī)生丙為患者開具超出實(shí)際需求的高價(jià)藥品并納入醫(yī)保報(bào)銷D.藥店丁通過“串換藥品”方式，將保健品替換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品銷售答案：B（注：借卡使用可能構(gòu)成違規(guī)，但需結(jié)合具體情節(jié)判斷是否屬于欺詐；虛構(gòu)、虛開、串換屬于典型欺詐）3.某定點(diǎn)醫(yī)院通過偽造住院病歷騙取醫(yī)?；?5萬元，經(jīng)查實(shí)后，醫(yī)療保障行政部門對(duì)其最嚴(yán)格的處罰是（）。A.處騙取金額2倍罰款B.處騙取金額5倍罰款C.暫停6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算資格D.吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：B（條例規(guī)定，騙取基金的，處2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重可暫停或吊銷資格，但罰款上限為5倍）4.參保人王某通過偽造門診發(fā)票騙取醫(yī)保報(bào)銷3000元，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)且無其他從輕情節(jié)，醫(yī)療保障行政部門對(duì)其的處罰不包括（）。A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2倍罰款C.暫停其6個(gè)月醫(yī)保待遇D.移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：D（個(gè)人騙保金額未達(dá)刑事立案標(biāo)準(zhǔn)[通常1萬元以上]，一般由醫(yī)保部門行政處罰）5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕提供相關(guān)資料的，可處（）罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B6.以下哪類行為屬于“誘導(dǎo)住院”的醫(yī)保欺詐情形？（）A.醫(yī)院為提升床位使用率，向無住院指征的患者解釋“住院可報(bào)銷更多”B.醫(yī)生告知患者“門診費(fèi)用超過起付線后，住院報(bào)銷比例更高”C.醫(yī)院通過發(fā)放禮品吸引慢性病患者辦理“掛床住院”D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為行動(dòng)不便的老年患者提供上門巡診服務(wù)答案：C（誘導(dǎo)住院指通過虛假宣傳、利益誘惑等方式促使無必要住院的患者住院）7.某藥店為擴(kuò)大銷售，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片標(biāo)注為醫(yī)保目錄內(nèi)的“黃芪”進(jìn)行銷售，該行為屬于（）。A.虛記費(fèi)用B.串換藥品C.偽造票據(jù)D.過度診療答案：B8.醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的第一責(zé)任主體是（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.財(cái)政部門答案：B（條例明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是基金使用的直接責(zé)任主體）9.參保人李某因交通事故受傷，責(zé)任方已賠付醫(yī)療費(fèi)，但李某仍通過虛構(gòu)“自行摔倒”事實(shí)報(bào)銷醫(yī)?；?萬元，該行為構(gòu)成（）。A.正常報(bào)銷（交通事故已賠付不影響醫(yī)保）B.欺詐騙保（虛構(gòu)事實(shí)套取基金）C.醫(yī)療糾紛（需由法院認(rèn)定責(zé)任）D.不當(dāng)?shù)美ㄐ璺颠€但不處罰）答案：B10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，對(duì)實(shí)名舉報(bào)且查證屬實(shí)的，最高可按查實(shí)金額的（）給予獎(jiǎng)勵(lì)。A.2%B.5%C.10%D.20%答案：C（暫行辦法規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過查實(shí)金額的10%，且最高不超過20萬元）11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理疏漏導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)生重復(fù)收費(fèi)，經(jīng)醫(yī)保部門提醒后立即整改并退回多收費(fèi)用，該情形（）。A.屬于重大欺詐騙保，需從重處罰B.屬于過失違規(guī)，可從輕或免予處罰C.屬于主觀故意，需處2倍以上罰款D.不視為違規(guī)，因已主動(dòng)整改答案：B（條例規(guī)定，主動(dòng)供述、及時(shí)整改、消除影響的，可從輕或減輕處罰）12.以下不屬于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)核心功能的是（）。A.藥品使用量異常預(yù)警B.參保人就診頻率分析C.醫(yī)護(hù)人員績效工資統(tǒng)計(jì)D.診療項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)匹配校驗(yàn)答案：C13.某醫(yī)院為完成年度醫(yī)保額度，在年末集中將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理“假出院-重新入院”手續(xù)，該行為屬于（）。A.合理控制成本B.分解住院C.掛床住院D.過度診療答案：B14.參保人張某通過網(wǎng)絡(luò)購買偽造的診斷證明，騙取醫(yī)保慢性病門診待遇3年，累計(jì)金額8萬元，其行為（）。A.僅需退回基金，不涉及其他責(zé)任B.構(gòu)成詐騙罪，需追究刑事責(zé)任C.屬于民事違約，需承擔(dān)賠償責(zé)任D.由醫(yī)保部門處5倍以下罰款答案：B（個(gè)人騙保金額達(dá)1萬元以上即可能觸犯《刑法》第266條詐騙罪）15.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)提前（）通知被檢查對(duì)象。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.3個(gè)工作日D.不提前答案：D（飛行檢查的核心是“不發(fā)通知、不打招呼”）16.定點(diǎn)藥店允許參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品，累計(jì)金額5萬元，醫(yī)保部門對(duì)其的處罰不包括（）。A.責(zé)令退回基金B(yǎng).處5萬元罰款C.暫停3個(gè)月醫(yī)保結(jié)算D.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》答案：D（吊銷《藥品經(jīng)營許可證》由藥監(jiān)部門實(shí)施，醫(yī)保部門可暫停或解除醫(yī)保協(xié)議）17.以下哪項(xiàng)是醫(yī)?；鸬姆ǘㄖС龇秶?？（）A.美容整形手術(shù)費(fèi)用B.交通事故第三方責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用C.符合基本醫(yī)保目錄的住院費(fèi)用D.滋補(bǔ)類中藥飲片費(fèi)用答案：C18.參保人王某通過“冒用他人身份”住院治療，騙取醫(yī)?；?.2萬元，醫(yī)保部門對(duì)其的處罰是（）。A.責(zé)令退回，處1.2萬元罰款，暫停6個(gè)月待遇B.責(zé)令退回，處3.6萬元罰款，暫停12個(gè)月待遇C.責(zé)令退回，處6萬元罰款，暫停24個(gè)月待遇D.移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任答案：B（條例規(guī)定，個(gè)人騙保的，處2-5倍罰款；暫停3-12個(gè)月待遇；本題金額1.2萬元，2-5倍即2.4萬-6萬，選項(xiàng)B符合）19.某醫(yī)院為提高收入，與參保人約定“住院費(fèi)用個(gè)人自付部分由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)保報(bào)銷部分雙方分成”，該行為屬于（）。A.正常促銷活動(dòng)B.惡意套取基金C.醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新D.患者權(quán)益保障答案：B20.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開的信息不包括（）。A.基金收支情況B.騙保案例查處結(jié)果C.參保人員個(gè)人信息D.監(jiān)督檢查流程答案：C（個(gè)人信息受法律保護(hù)，不得公開）二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.以下屬于醫(yī)保欺詐“虛構(gòu)服務(wù)”行為的有（）。A.醫(yī)院偽造“患者未實(shí)際接受的針灸治療記錄”B.藥店為未到店的參保人開具購藥發(fā)票C.醫(yī)生為患者開具與病情無關(guān)的檢查單D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診患者費(fèi)用篡改為住院費(fèi)用申報(bào)答案：AB（C屬于過度診療，D屬于虛記費(fèi)用）2.醫(yī)療保障基金使用的“三目錄”包括（）。A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABC（注：2023年起醫(yī)用耗材納入“三目錄”管理，部分教材仍表述為“三目錄”含藥品、診療、設(shè)施，需根據(jù)最新政策調(diào)整；本題按通用表述選ABC）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.建立內(nèi)部醫(yī)保基金使用管理制度B.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.如實(shí)記錄患者就診信息并保存至少5年D.拒絕為無正當(dāng)理由重復(fù)開藥的參保人提供服務(wù)答案：ABCD4.以下情形中，參保人可能構(gòu)成騙保的有（）。A.甲將醫(yī)?？ń杞o朋友乙用于治療感冒B.乙通過偽造異地就醫(yī)備案材料報(bào)銷住院費(fèi)用C.丙因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)院急診，事后補(bǔ)辦報(bào)銷D.丁虛構(gòu)“工傷”事實(shí)，將交通事故費(fèi)用通過醫(yī)保報(bào)銷答案：ABD（C為正常報(bào)銷情形）5.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，可采取的措施包括（）。A.查閱、復(fù)制與基金使用相關(guān)的合同、票據(jù)B.詢問與檢查事項(xiàng)有關(guān)的人員C.對(duì)涉嫌欺詐的藥品進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)D.查封、扣押可能被轉(zhuǎn)移的基金相關(guān)資料答案：ABCD6.以下屬于醫(yī)保欺詐防范技術(shù)手段的有（）。A.基于大數(shù)據(jù)的異常診療行為分析B.醫(yī)保電子憑證人臉識(shí)別核驗(yàn)C.藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對(duì)D.參保人年度報(bào)銷金額閾值預(yù)警答案：ABCD7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列（）行為之一的，由醫(yī)保部門責(zé)令改正，造成基金損失的，責(zé)令退回并處罰款。A.未核驗(yàn)參保人身份導(dǎo)致他人冒名就醫(yī)B.重復(fù)收取住院床位費(fèi)C.為參保人提供健康咨詢服務(wù)D.超出診療范圍使用醫(yī)?；鸫鸢福篈BD（C為合理服務(wù)）8.參保人舉報(bào)醫(yī)保欺詐時(shí)，需提供的有效線索包括（）。A.具體的欺詐行為發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)B.涉及的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱或參保人姓名C.相關(guān)票據(jù)、視頻等證據(jù)材料D.舉報(bào)人的聯(lián)系方式（實(shí)名舉報(bào)）答案：ABCD9.以下關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)督管理的表述，正確的有（）。A.任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)B.醫(yī)保部門可聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安等部門開展聯(lián)合檢查C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人對(duì)基金使用負(fù)主要責(zé)任D.參保人重復(fù)享受醫(yī)保待遇的，需退回多領(lǐng)基金答案：ABD（C項(xiàng)應(yīng)為“主要負(fù)責(zé)人”）10.某醫(yī)院存在“掛床住院”行為，醫(yī)保部門在認(rèn)定時(shí)需重點(diǎn)核查的證據(jù)包括（）。A.患者實(shí)際住院天數(shù)的監(jiān)控記錄B.護(hù)理記錄中患者的日常體征數(shù)據(jù)C.患者家屬的證人證言D.醫(yī)院的床位使用統(tǒng)計(jì)報(bào)表答案：ABCD11.以下屬于“誘導(dǎo)參保人重復(fù)檢查”的欺詐情形有（）。A.醫(yī)生為患者開具與一周前相同的血液檢查單B.醫(yī)院對(duì)住院患者每日進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“免費(fèi)體檢”為名，誘導(dǎo)參保人進(jìn)行不必要的CT檢查D.醫(yī)生根據(jù)患者病情變化，追加必要的超聲檢查答案：AC（B、D為合理診療）12.醫(yī)保行政部門對(duì)騙保行為作出行政處罰前，應(yīng)當(dāng)履行的程序包括（）。A.告知當(dāng)事人作出處罰的事實(shí)、理由及依據(jù)B.聽取當(dāng)事人的陳述和申辯C.組織聽證（當(dāng)事人要求時(shí)）D.直接送達(dá)行政處罰決定書答案：ABC（D為處罰決定后的程序）13.以下關(guān)于醫(yī)保基金安全的表述，正確的有（）。A.基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占挪用B.統(tǒng)籌地區(qū)可將基金用于購買國債等穩(wěn)健投資C.基金存入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理D.基金預(yù)算需經(jīng)本級(jí)人大常委會(huì)審查批準(zhǔn)答案：ACD（B項(xiàng)錯(cuò)誤，基金禁止投資）14.定點(diǎn)藥店發(fā)生下列（）行為，醫(yī)保部門可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。A.一年內(nèi)因騙保被處罰2次B.銷售假藥被藥監(jiān)部門吊銷許可證C.拒絕配合醫(yī)保部門檢查D.月均非醫(yī)保藥品銷售占比超過80%答案：ABC（D項(xiàng)無明確規(guī)定）15.參保人李某通過“冒名住院”騙取基金5000元，醫(yī)保部門對(duì)其的處理措施包括（）。A.責(zé)令退回5000元B.處1萬元罰款（2倍）C.暫停其9個(gè)月醫(yī)保待遇D.納入失信聯(lián)合懲戒名單答案：ABCD三、判斷題（共15題，每題1分，共15分）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多扣參保人個(gè)人賬戶資金，屬于欺詐騙保行為。（）答案：×（系統(tǒng)故障屬過失，非主觀故意）2.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用，無論是否獲利，均構(gòu)成騙保。（）答案：×（需結(jié)合是否造成基金損失判斷，如僅購藥未報(bào)銷不構(gòu)成）3.醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)人的信息應(yīng)當(dāng)保密，未經(jīng)允許不得泄露。（）答案：√4.定點(diǎn)醫(yī)院為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，限制患者正常出院結(jié)算，屬于違規(guī)行為。（）答案：√（條例禁止限制參保人正常權(quán)益）5.參保人通過“假離婚”方式騙取低保身份并享受醫(yī)保資助參保，屬于欺詐騙保。（）答案：√（虛構(gòu)身份套取資助屬騙保）6.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)攔截的異常數(shù)據(jù)，可直接作為行政處罰的依據(jù)。（）答案：×（需人工復(fù)核確認(rèn)）7.定點(diǎn)藥店銷售“買一送一”的醫(yī)保藥品，屬于價(jià)格競爭，不違規(guī)。（）答案：×（可能涉及虛增費(fèi)用或誘導(dǎo)消費(fèi)）8.參保人在境外就醫(yī)的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√（條例規(guī)定境外就醫(yī)不納入支付范圍）9.醫(yī)療保障行政部門可以委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。（）答案：√10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立開具醫(yī)保處方，屬于正常醫(yī)療行為。（）答案：×（需執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字確認(rèn)）11.參保人因年老行動(dòng)不便，委托親屬使用其醫(yī)保卡代買降壓藥，屬于正常代際互助。（）答案：√（合理代買不構(gòu)成違規(guī)）12.某醫(yī)院將“普通病房”按“特需病房”收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷，屬于“虛高收費(fèi)”的欺詐行為。（）答案：√13.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，被檢查對(duì)象有權(quán)拒絕提供與基金使用無關(guān)的財(cái)務(wù)資料。（）答案：√（檢查范圍限于與基金相關(guān)的資料）14.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保并重復(fù)報(bào)銷，需退回多領(lǐng)基金，但不構(gòu)成騙保。（）答案：×（主觀故意重復(fù)報(bào)銷屬騙保）15.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員離職后，原任職機(jī)構(gòu)無需對(duì)其在職期間的騙保行為承擔(dān)責(zé)任。（）答案：×（機(jī)構(gòu)承擔(dān)主體責(zé)任，不因人員離職免責(zé)）四、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例12024年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院呼吸科2023年1-12月“肺部CT檢查”數(shù)量較往年增長300%，且部分患者1個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查5次。經(jīng)現(xiàn)場核查，醫(yī)院承認(rèn)存在“為完成檢查設(shè)備采購成本分?jǐn)?，誘導(dǎo)患者重復(fù)檢查”的行為，涉及醫(yī)保基金12萬元。問題：1.A醫(yī)院的行為是否構(gòu)成醫(yī)保欺詐？請(qǐng)說明依據(jù)。2.醫(yī)保部門應(yīng)如何對(duì)A醫(yī)院進(jìn)行處罰？答案要點(diǎn)：1.構(gòu)成欺詐。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第38條，誘導(dǎo)參保人進(jìn)行不必要的檢查，造成基金損失的，屬于“過度診療”的欺詐行為。2.處罰措施包括：責(zé)令退回12萬元基金；處2-5倍罰款（24萬-60萬元）；視情節(jié)輕重暫停1-6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算；對(duì)直接責(zé)任人員處1萬-5萬元罰款；將該行為納入信用記錄。案例2參保人張某（職工醫(yī)保）2024年1月因“急性闌尾炎”在B醫(yī)院住院，總費(fèi)用8000元，醫(yī)保報(bào)銷5500元。2024年3月，醫(yī)保局接到舉報(bào)稱張某實(shí)際未患病，住院記錄系偽造。經(jīng)調(diào)查，張某與B醫(yī)院醫(yī)生李某合謀，通過偽造病歷、檢查報(bào)告等方式虛構(gòu)住院事實(shí)，騙取醫(yī)?；?。問題：1.張某和李某的行為分別構(gòu)成何種違法責(zé)任？2.若張某騙取金額為1.5萬元，是否需追究刑事責(zé)任？請(qǐng)說明法律依據(jù)。答案要點(diǎn)：1.張某構(gòu)成騙保（個(gè)人欺詐），李某作為醫(yī)務(wù)人員參與騙保，屬于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐行為。依據(jù)《條例》第40條，個(gè)人需退回基金并處罰款；李某所在機(jī)構(gòu)需承擔(dān)責(zé)任，李某個(gè)人可能被暫停執(zhí)業(yè)或追究責(zé)任。2.需追究刑事責(zé)任。根據(jù)《刑法》第266條及司法解釋，個(gè)人騙保金額達(dá)1萬元以上即構(gòu)成詐騙罪，1.5萬元已超過立案標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)。案例32024年5月，C藥店被舉報(bào)“將非醫(yī)保藥品‘維生素C片’（每瓶30元）標(biāo)注為醫(yī)保藥品‘維生素B12片’（每瓶50元）銷售，參保人使用醫(yī)?？ㄖЦ?，藥店按50元申報(bào)醫(yī)保結(jié)算”。經(jīng)查，該藥店2023年10月至2024年4月共通過此方式騙取基金8萬元。問題：1.C藥店的行為屬于哪類醫(yī)保欺詐？2.醫(yī)保部門除經(jīng)濟(jì)處罰外，還可采取哪些監(jiān)管措施？答案要點(diǎn)：1.屬于“串換藥品”的欺詐行為（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品申報(bào)）。2.監(jiān)管措施包括：解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；向社會(huì)公開曝光；將藥店及其負(fù)責(zé)人納入失信聯(lián)合懲戒名單；建議藥監(jiān)部門加強(qiáng)日常監(jiān)管。案例4D醫(yī)院為降低醫(yī)保超支風(fēng)險(xiǎn)，2024年11月對(duì)住院患者實(shí)行“費(fèi)用限額管理”，規(guī)定“住院總費(fèi)用超過1.5萬元的部分由患者個(gè)人承擔(dān)”?；颊咄跄骋颉肮谛牟　弊≡?，總費(fèi)用2.2萬元，醫(yī)院要求其自付7000元，否則不予辦理出院手續(xù)。問題：1.D醫(yī)院的行為是否違規(guī)？請(qǐng)說明理由。2.患者王某應(yīng)如何維護(hù)自身權(quán)益？答案要點(diǎn)：1.違規(guī)。依據(jù)《條例》第15條，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相增加參保人負(fù)擔(dān)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因費(fèi)用問題延誤患者救治或限制出院。2.王某可向醫(yī)保部門投訴（12393熱線），或向衛(wèi)生健康行政部門反映；經(jīng)核實(shí)后，醫(yī)保部門可責(zé)令醫(yī)院改正，退還多收費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行處罰。案例52024年12月，某市醫(yī)保局收到參保人陳某舉報(bào)，稱其2023年10月在E醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生強(qiáng)制要求“購買院外指定藥店的中藥”，費(fèi)用8000元（未納入醫(yī)保報(bào)銷）。經(jīng)調(diào)查，E醫(yī)院醫(yī)生與該藥店存在“每單提成20%”的合作，涉及患者20余人，總金額15萬元。問題：1.E醫(yī)院醫(yī)生的行為是否涉及醫(yī)?；鸢踩繛槭裁?？2.若該藥店為醫(yī)保定點(diǎn)藥店，醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案要點(diǎn)：1.涉及。醫(yī)生通過誘導(dǎo)患者到指定藥店購藥并提成，雖未直接騙取醫(yī)保基金，但破壞了診療秩序，可能間接導(dǎo)致患者因自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重轉(zhuǎn)而尋求其他騙保行為（如偽造醫(yī)保報(bào)銷），屬于損害基金安全的關(guān)聯(lián)行為。2.若藥店為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可認(rèn)定其存在“通過不正當(dāng)競爭獲取利益”的違規(guī)行為，責(zé)令改正；若查實(shí)藥店與醫(yī)生串通誘導(dǎo)患者，可按《條例》第38條“誘導(dǎo)消費(fèi)”處罰，暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議，并追回可能涉及的基金損失。五、簡答題（共10題，每題5分，共50分）1.簡述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中“醫(yī)療保障基金”的定義及覆蓋范圍。答案：醫(yī)療保障基金是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等專項(xiàng)基金。覆蓋范圍包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保“三目錄”的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，以及醫(yī)療救助對(duì)象的救助費(fèi)用等。2.列舉5種常見的醫(yī)保欺詐行為（機(jī)構(gòu)端）。答案：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)（如空床住院、偽造檢查記錄）；（2）虛記費(fèi)用（分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)）；（3）串換項(xiàng)目（將非醫(yī)保項(xiàng)目替換為醫(yī)保項(xiàng)目）；（4）誘導(dǎo)住院或過度診療（無指征住院、重復(fù)檢查）；（5）偽造票據(jù)（虛開發(fā)票、篡改費(fèi)用清單）。3.簡述參保人在醫(yī)?；鹗褂弥械牧x務(wù)。答案：（1）如實(shí)提供個(gè)人信息，不得冒用他人身份就醫(yī)；（2）不得偽造、變造證明材料騙取待遇；（3）不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇；（4）配合醫(yī)保部門調(diào)查；（5）不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人用于套取基金。4.醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，應(yīng)如何處理？答案：應(yīng)當(dāng)依法移送公安機(jī)關(guān)，并配合