2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱考試《內(nèi)科(副高)習(xí)題（附答案）一、病例分析題病例1：慢性阻塞性肺疾病急性加重病史摘要：男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。吸煙史40年，20支/日。查體：T38.5℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及濕啰音及散在哮鳴音。血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，N82%；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.34，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；肺功能：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%；胸部CT示雙肺透亮度增高，雙下肺斑片狀模糊影。提問(wèn)：1.該患者的完整診斷是什么？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？3.急性加重期的核心治療措施有哪些？答案與解析：1.完整診斷：慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級(jí)，急性加重期）；雙下肺肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭。依據(jù)：長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰+活動(dòng)后氣促，肺功能FEV?/FVC＜70%（58%）且FEV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)：30%≤FEV?＜50%）；急性加重伴發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞升高、肺部濕啰音及CT斑片影提示合并肺炎；血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg符合Ⅱ型呼吸衰竭。2.鑒別診斷：-支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性），但部分晚期哮喘可合并COPD（哮喘-COPD重疊綜合征）。-充血性心力衰竭：多有心臟病史，端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音隨體位變化，BNP升高，胸部CT可見(jiàn)肺淤血。-肺血栓栓塞癥：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)充盈缺損。3.核心治療措施：-氧療：目標(biāo)SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧加重CO?潴留）。-抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選擇β-內(nèi)酰胺類/呼吸喹諾酮類（如頭孢他啶、莫西沙星），覆蓋常見(jiàn)病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌可能）。-支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入。-糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈甲潑尼龍（40mg/d，療程5-7天）。-呼吸支持：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意識(shí)障礙，需無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（首選）或有創(chuàng)通氣。病例2：急性ST段抬高型心肌梗死病史摘要：男性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油未緩解。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P105次/分，BP90/60mmHg，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；BNP850pg/mL；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。提問(wèn)：1.該患者的診斷及危險(xiǎn)分層？2.需立即采取的關(guān)鍵治療措施有哪些？3.若患者發(fā)病12小時(shí)后仍有胸痛，心電圖ST段未回落，下一步處理原則？答案與解析：1.診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心功能KillipⅡ級(jí)（雙肺濕啰音＜1/2肺野）；高血壓病3級(jí)（極高危）。危險(xiǎn)分層：高危（年齡＞55歲、收縮壓＜100mmHg、KillipⅡ級(jí)、廣泛前壁梗死）。2.關(guān)鍵治療措施：-立即開(kāi)通罪犯血管：優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間＞120分鐘且無(wú)禁忌，予靜脈溶栓（阿替普酶50mg）。-抗血小板：負(fù)荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，之后阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mgbid長(zhǎng)期維持。-抗凝：普通肝素（80U/kg靜推，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50-70秒）或低分子肝素（依諾肝素1mg/kg皮下注射）。-抗休克：患者BP90/60mmHg，需補(bǔ)充血容量（生理鹽水），若仍低血壓，予多巴胺（5-10μg/kg·min）升壓。-其他：?jiǎn)岱龋?-4mg靜推）鎮(zhèn)痛，β受體阻滯劑（美托洛爾25mg口服，無(wú)禁忌證時(shí)）降低心肌耗氧。3.發(fā)病12小時(shí)后仍有胸痛、ST段未回落，提示梗死相關(guān)動(dòng)脈未再通，需行補(bǔ)救性PCI，以減少心肌壞死面積，改善預(yù)后。病例3：肝硬化失代償期合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎病史摘要：女性，52歲，乙肝病史20年，腹脹、尿少1周，發(fā)熱、腹痛2天。查體：T38.9℃，慢性病容，皮膚鞏膜黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST102U/L，TBil68μmol/L，ALB28g/L，PT18秒（正常11-14秒）；腹水常規(guī)：外觀渾濁，WBC1200×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；腹水培養(yǎng)（待回報(bào)）。提問(wèn)：1.該患者的診斷依據(jù)是什么？2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？3.腹水治療的核心原則及注意事項(xiàng)？答案與解析：1.診斷依據(jù)：-肝硬化失代償期：乙肝病史20年，肝掌、蜘蛛痣、低白蛋白（ALB28g/L）、PT延長(zhǎng)（18秒）提示肝功能C級(jí)（Child-Pugh評(píng)分：膽紅素68μmol/L（2分）、ALB28g/L（3分）、PT延長(zhǎng)4秒（2分）、腹水（2分）、無(wú)肝性腦病（0分），總分9分，C級(jí)）。-SBP：發(fā)熱、腹痛，腹水WBC＞500×10?/L且中性粒細(xì)胞＞250×10?/L（本例WBC1200×10?/L，中性85%）。2.SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）≥250×10?/L，伴或不伴感染癥狀（發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征），排除繼發(fā)性腹膜炎（如胃腸穿孔）。3.腹水治療核心原則及注意事項(xiàng)：-限鈉：每日鈉攝入500-800mg（相當(dāng)于氯化鈉1.2-2.0g）。-利尿劑：首選螺內(nèi)酯（100mg/d）聯(lián)合呋塞米（40mg/d），比例5:2，根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)體重下降0.3-0.5kg/d，有下肢水腫者0.8-1.0kg/d）。-補(bǔ)充白蛋白：每次放腹水＞5L時(shí)，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白；無(wú)大量放腹水時(shí)，若ALB＜30g/L，可間斷輸注白蛋白（10-20g/d）。-抗感染：經(jīng)驗(yàn)性選擇三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h），覆蓋革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、克雷伯菌）及部分革蘭陽(yáng)性球菌，療程5-7天（若腹水PMN下降50%以上可提前停藥）。-注意事項(xiàng)：避免過(guò)度利尿（易誘發(fā)肝腎綜合征、肝性腦?。?；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（尤其低鉀）；若利尿劑抵抗（螺內(nèi)酯400mg/d+呋塞米160mg/d仍無(wú)反應(yīng)），需考慮TIPS或肝移植。病例4：2型糖尿病酮癥酸中毒病史摘要：男性，42歲，多飲、多尿2周，惡心、嘔吐3天，意識(shí)模糊1小時(shí)。既往體健，未監(jiān)測(cè)血糖。查體：T36.5℃，R32次/分（深大呼吸），BP95/60mmHg，皮膚干燥，雙肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖35.2mmol/L，血酮體5.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血?dú)夥治觯簆H7.18，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀4.2mmol/L（入院時(shí)）。提問(wèn)：1.該患者的診斷及分期？2.補(bǔ)液治療的具體方案（包括液體種類、速度）？3.胰島素使用的原則及注意事項(xiàng)？答案與解析：1.診斷：2型糖尿?。赡苄源螅嗄昶鸩⌒枧懦?型）；糖尿病酮癥酸中毒（DKA，重度，pH＜7.2）。分期：根據(jù)血?dú)鈖H，輕度（pH7.25-7.30）、中度（pH7.0-7.24）、重度（pH＜7.0），本例pH7.18為中度。2.補(bǔ)液方案：-第1小時(shí)：生理鹽水1000-2000ml（快速輸注，糾正低血容量）。-第2-6小時(shí)：每小時(shí)輸注250-500ml（總量約1000-2000ml），目標(biāo)前4小時(shí)輸入總失水量的1/3-1/2。-血糖降至13.9mmol/L后，換用5%葡萄糖或葡萄糖鹽水（每2-4g葡萄糖加1U胰島素），維持血糖11.1mmol/L左右，避免低血糖。-注意：若患者合并心衰，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度；血鈉＜130mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充高滲鹽水（3%氯化鈉），但需緩慢糾正（每小時(shí)血鈉升高＜2mmol/L）。3.胰島素使用原則及注意事項(xiàng)：-小劑量持續(xù)靜脈輸注：首劑負(fù)荷量0.1U/kg（約6U）靜推，之后0.1U/kg·h（約6U/h）維持，目標(biāo)每小時(shí)血糖下降3.9-6.1mmol/L。-注意事項(xiàng)：-血鉀：治療前血鉀正常或偏低者，需在開(kāi)始補(bǔ)液、胰島素治療同時(shí)補(bǔ)鉀（每升液體加氯化鉀1.5-3.0g），維持血鉀4.0-5.0mmol/L；若治療前血鉀＞5.5mmol/L，暫緩補(bǔ)鉀，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀。-酸中毒：pH＞7.1時(shí)不常規(guī)補(bǔ)堿；pH＜7.1且HCO??＜5mmol/L，予5%碳酸氫鈉84ml（稀釋至等滲）靜滴，避免過(guò)度補(bǔ)堿（誘發(fā)低鉀、腦水腫）。-監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)測(cè)血糖、血鉀，每2-4小時(shí)測(cè)血?dú)?、血酮，直至血糖?3.9mmol/L、血酮＜0.6mmol/L、pH＞7.3。病例5：慢性腎臟病5期（維持性血液透析）病史摘要：男性，65歲，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高10年，規(guī)律血液透析2年，乏力、納差1周，呼吸困難2小時(shí)。查體：BP185/110mmHg，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，可聞及第三心音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐890μmol/L（透前），血鉀6.5mmol/L，HCO??16mmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。提問(wèn)：1.該患者目前的主要并發(fā)癥及診斷依據(jù)？2.緊急處理措施有哪些？3.維持性血液透析患者的容量管理目標(biāo)是什么？答案與解析：1.主要并發(fā)癥及依據(jù)：-急性左心衰竭：端坐呼吸、雙肺滿布濕啰音、第三心音（奔馬律），結(jié)合高血壓（185/110mmHg）、透析間期容量負(fù)荷過(guò)重。-高鉀血癥：血鉀6.5mmol/L，心電圖T波高尖（典型表現(xiàn)）。-代謝性酸中毒：HCO??16mmol/L（正常22-27mmol/L）。2.緊急處理措施：-急性左心衰竭：-坐位，雙腿下垂，減少回心血量。-高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP或BiPAP）。-靜脈呋塞米（40-80mg），若透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多（＞干體重5%），需緊急血液透析超濾（目標(biāo)超濾量=體重增長(zhǎng)-0.5kg（不顯性失水））。-硝酸甘油（5-10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷。-高鉀血癥：-10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜推（1-3分鐘內(nèi)），拮抗鉀對(duì)心肌的毒性（作用持續(xù)30-60分鐘）。-50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（10-20分鐘），促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（15-30分鐘起效，持續(xù)2-4小時(shí)）。-5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴（適用于酸中毒患者，15-30分鐘起效）。-上述處理后盡快行血液透析（最有效方法）。3.容量管理目標(biāo)：-干體重（理想體重）：透析后無(wú)水腫、無(wú)低血壓，血壓正?；蚪咏A(chǔ)水平，胸部X線無(wú)肺淤血。-透析間期體重增長(zhǎng)＜干體重的3%-5%（一般＜2-3kg），避免單次超濾量過(guò)大（＞干體重4%易誘發(fā)低血壓）。-每日鈉攝入＜2g（相當(dāng)于氯化鈉5g），控制飲水（前1日尿量+500ml）。病例6：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動(dòng)期）合并狼瘡性腎炎病史摘要：女性，30歲，反復(fù)面部紅斑、關(guān)節(jié)痛2年，加重伴泡沫尿1月。查體：蝶形紅斑（+），口腔黏膜潰瘍（+），雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞25/HP，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g；血白蛋白26g/L，血肌酐115μmol/L（正常＜97μmol/L）；抗核抗體（ANA）1:1000（均質(zhì)型），抗ds-DNA抗體（+），補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）；腎穿刺病理：Ⅳ型狼瘡性腎炎（彌漫增生型）。提問(wèn)：1.該患者的SLE活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)有哪些？2.狼瘡性腎炎的治療方案（分階段）？3.需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥有哪些？答案與解析：1.活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)（SLEDAI評(píng)分）：-臨床指標(biāo)：新發(fā)或加重的皮疹（2分）、口腔潰瘍（2分）、關(guān)節(jié)炎（2分）、蛋白尿＞0.5g/24h（4分）。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：抗ds-DNA抗體（+）（3分）、補(bǔ)體C3降低（2分）、血肌酐升高（2分）。本例SLEDAI評(píng)分≥15分（重度活動(dòng)）。2.狼瘡性腎炎（Ⅳ型）治療方案：-誘導(dǎo)緩解（3-6個(gè)月）：-糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍0.5-1.0g/d靜滴×3天，之后潑尼松1mg/kg·d（約60mg/d）口服，4-6周后緩慢減量（每2周減5mg，至10-15mg/d維持）。-免疫抑制劑：首選嗎替麥考酚酯（MMF）1.5-2.0g/d（分2次）或環(huán)磷酰胺（CTX）0.75g/m2（每3-4周1次，共6次）。MMF對(duì)生育影響小，適用于有生育需求者；CTX療效確切，但可能引起卵巢早衰。-維持治療（2-3年或更久）：-潑尼松5-10mg/d維持。-免疫抑制劑：MMF（0.5-1.0g/d）或硫唑嘌呤（1-2mg/kg·d），目標(biāo)尿蛋白＜0.5g/24h，血肌酐穩(wěn)定。3.需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥：-急性腎損傷：狼瘡活動(dòng)或藥物（如NSAIDs）誘發(fā)，表現(xiàn)為血肌酐急劇升高。-血栓栓塞：抗磷脂抗體（+）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加，需監(jiān)測(cè)APL（抗心磷脂抗體、β2-GP1抗體），必要時(shí)抗凝。-神經(jīng)精神狼瘡：頭痛、癲癇、意識(shí)障礙，需完善頭顱MRI、腦脊液檢查，予甲潑尼龍沖擊+靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。病例7：重型再生障礙性貧血病史摘要：男性，28歲，乏力、皮膚瘀斑1月，發(fā)熱3天（T39.2℃）。既往體健，無(wú)特殊用藥史。查體：貧血貌，全身散在瘀點(diǎn)、瘀斑，口腔血皰（+），雙肺可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb55g/L，WBC1.2×10?/L，中性粒細(xì)胞0.3×10?/L，PLT12×10?/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值10×10?/L；骨髓穿刺：增生重度減低，粒、紅、巨核系均減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）比例增高；造血干細(xì)胞染色體核型正常。提問(wèn)：1.該患者的診斷及分型依據(jù)？2.初始治療的關(guān)鍵措施有哪些？3.若治療3個(gè)月后療效不佳，需考慮哪些方案？答案與解析：1.診斷：重型再生障礙性貧血（SAA）。分型依據(jù)（Camitta標(biāo)準(zhǔn)）：骨髓增生重度減低，且滿足以下3項(xiàng)中≥2項(xiàng)：中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L（本例0.3×10?/L）、血小板＜20×10?/L（本例12×10?/L）、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜20×10?/L（本例10×10?/L）。2.初始治療關(guān)鍵措施：-支持治療：-抗感染：廣譜抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦+萬(wàn)古霉素）覆蓋革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌，若3-5天無(wú)效，加用抗真菌藥物（伏立康唑）。-成分輸血：Hb＜60g/L或有缺氧癥狀時(shí)輸注紅細(xì)胞；PLT＜10×10?/L或有出血時(shí)輸注血小板（目標(biāo)PLT＞20×10?/L）。-免疫抑制治療（IST）：-抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）+環(huán)孢素（CsA）：ATG（兔源）3-5mg/kg·d×5天，CsA3-5mg/kg·d（谷濃度150-250ng/ml），療程至少6個(gè)月。-糖皮質(zhì)激素：預(yù)防ATG過(guò)敏反應(yīng)（如甲潑尼龍1mg/kg·d，ATG使用期間同步應(yīng)用）。3.療效不佳（3個(gè)月未達(dá)血液學(xué)緩解）的處理：-二線IST：更換ATG（如馬源）或加用艾曲泊帕（TPO受體激動(dòng)劑，50-100mg/d，提升血小板）。-異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）：若有HLA相合供者（首選同胞全相合），年齡＜40歲者推薦移植；年齡＞40歲或無(wú)供者，繼續(xù)IST聯(lián)合艾曲泊帕。二、多選題（每題5個(gè)選項(xiàng)，至少2個(gè)正確）1.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療藥物包括：A.沙美特羅/氟替卡松B.噻托溴銨C.孟魯司特D.氨茶堿E.氨溴索答案：ABDE（C為白三烯受體拮抗劑，主要用于哮喘）2.急性心肌梗死的并發(fā)癥包括：A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.室壁瘤C.心臟破裂D.肺栓塞E.梗死后綜合征答案：ABCE（D為下肢深靜脈血栓脫落所致，非直接并發(fā)癥）3.肝硬化腹水的形成機(jī)制包括：A.門靜脈高壓B.低白蛋白血癥C.抗利尿激素分泌增多D.有效循環(huán)血容量不足E.淋巴液生成減少答案：ABCD（E應(yīng)為淋巴液生成增多，超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力）4.糖尿病酮癥酸中毒的誘因包括：A.胰島素治療中斷