2025年肝膽胰外科手術風險評估試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.肝膽胰手術中，與術后肝功能衰竭最相關的術前評估指標是：A.血清總膽紅素B.國際標準化比值（INR）C.吲哚菁綠15分鐘潴留率（ICG-R15）D.血清白蛋白2.胰十二指腸切除術后胰瘺（POPF）的高危因素中，最關鍵的解剖學因素是：A.胰管直徑＜3mmB.胰腺質(zhì)地柔軟C.主胰管走行異常D.胰腺鉤突肥大3.肝硬化患者行肝部分切除時，Child-Pugh分級中“C級”患者的手術死亡率通常超過：A.10%B.20%C.30%D.50%4.對于合并2型糖尿病的肝癌患者，術前血糖控制的目標范圍是：A.空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/LB.空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2小時≤7.8mmol/LC.空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小時≤12.0mmol/LD.空腹血糖≤9.0mmol/L，餐后2小時無嚴格限制5.腹腔鏡胰體尾切除術中，脾血管損傷導致大出血的最常見原因是：A.脾動脈變異（如副脾動脈）B.胰腺鉤突與脾靜脈粘連C.分離胰體尾時過度牽拉脾血管D.超聲刀能量設置過高6.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）手術中，評估腫瘤可切除性的核心影像學指標是：A.肝動脈受侵長度＞1cmB.門靜脈左右支同時受侵C.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞3個D.肝門淋巴結(jié)短徑＞1cm7.急性重癥胰腺炎（SAP）患者行壞死組織清除術的最佳時機是：A.發(fā)病后3天內(nèi)B.發(fā)病后7-10天C.發(fā)病后2-4周（壞死組織包裹形成）D.發(fā)病后6周以上（完全纖維化）8.術前應用CT-PET評估肝膽胰腫瘤患者，對手術風險預測最有價值的指標是：A.最大標準攝取值（SUVmax）B.代謝腫瘤體積（MTV）C.腫瘤與肝臟本底SUV比值D.淋巴結(jié)SUVmax9.老年患者（≥75歲）行肝切除術時，與術后認知功能障礙（POCD）最相關的因素是：A.手術時間＞4小時B.術中出血量＞800mlC.術前合并阿爾茨海默病病史D.術后第1天C反應蛋白（CRP）＞100mg/L10.胰瘺（POPF）診斷的金標準是：A.術后引流液淀粉酶＞3倍正常血清淀粉酶B.術后引流液淀粉酶＞5倍正常血清淀粉酶C.術后引流液淀粉酶＞3倍正常血清淀粉酶且需臨床干預D.術后引流液淀粉酶＞5倍正常血清淀粉酶且需臨床干預二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.影響肝切除術風險的“3H因素”包括：A.肝功能儲備（Hepaticfunction）B.肝硬變程度（Hepaticfibrosis）C.肝臟缺血耐受（Hepaticischemiatolerance）D.肝門解剖復雜性（Hilaranatomy）2.胰十二指腸切除術后腹腔感染的高危因素包括：A.術前膽道梗阻時間＞4周B.術中輸血＞400mlC.胰腺質(zhì)地柔軟+胰管直徑＜3mmD.術后第3天引流液白細胞計數(shù)＞10?/L3.肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）患者行手術治療的禁忌證包括：A.門靜脈主干完全閉塞B.Child-PughB級（經(jīng)短期治療未改善）C.合并遠處轉(zhuǎn)移（如肺轉(zhuǎn)移）D.腫瘤直徑＞10cm4.術前應用FRAX評分評估肝膽胰手術患者，主要預測的風險是：A.術后深靜脈血栓（DVT）B.術后骨質(zhì)疏松性骨折C.圍手術期心血管事件D.術后肺部感染5.腹腔鏡肝切除中轉(zhuǎn)開腹的預警指標包括：A.術中出血量＞500ml（30分鐘內(nèi)）B.肝靜脈分支損傷導致難以控制的出血C.腫瘤位置深在（如S7段）D.術者累計腹腔鏡肝切除經(jīng)驗＜50例三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述術前應用MELD評分評估肝硬化患者肝切除風險的具體方法及臨界值意義。2.列舉胰十二指腸切除術后“外科胃排空障礙（DGE）”的診斷標準（根據(jù)ISGPS2016共識）。3.說明術前CTA（CT血管造影）在復雜肝膽胰手術風險評估中的核心作用。四、案例分析題（共35分）病例摘要：患者男性，68歲，因“右上腹隱痛2月，發(fā)現(xiàn)肝占位1周”入院。既往有乙肝肝硬化病史10年（未規(guī)律抗病毒治療），2型糖尿病史8年（口服二甲雙胍，空腹血糖6.5-8.0mmol/L），高血壓史5年（血壓控制130-140/80-90mmHg）。輔助檢查：-肝功能：ALT55U/L，AST62U/L，總膽紅素28μmol/L（直接膽紅素15μmol/L），白蛋白32g/L，INR1.3；-病毒學：HBV-DNA1.2×10?IU/ml；-影像學（增強MRI）：肝右葉S7段占位，大小5cm×4.5cm，動脈期明顯強化，門脈期廓清，符合肝細胞癌（HCC）；肝硬化，脾大（長徑14cm），門靜脈主干內(nèi)徑1.4cm，未見癌栓；-其他：血常規(guī)示血小板75×10?/L，血肌酐85μmol/L；心臟超聲提示左室射血分數(shù)（LVEF）60%，輕度二尖瓣反流；肺功能FEV1/FVC75%，DLCO65%預計值；-ICG-R15檢測：28%（正常值＜10%）。問題：1.該患者行肝部分切除術的主要風險因素有哪些？需逐一分析（15分）。2.術前需完善哪些針對性評估以降低手術風險？（10分）3.制定圍手術期風險防控的具體措施（10分）。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.D4.A5.C6.B7.C8.B9.C10.C二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.AC4.AC5.ABD三、簡答題1.MELD評分方法及臨界值意義：MELD（終末期肝病模型）評分公式：3.8×ln（總膽紅素μmol/L）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（血肌酐μmol/L）+6.4（病因非膽汁性或酒精性）。術前評估時，MELD評分≥15分提示肝功能嚴重受損，肝切除術后肝衰竭風險顯著升高（死亡率＞30%）；MELD≥20分通常視為手術禁忌（除非腫瘤為可治愈性且無其他治療選擇）。2.胰十二指腸切除術后DGE診斷標準（ISGPS2016）：需滿足術后≥7天仍需鼻胃管引流或術后≥7天因嘔吐/腹脹需重新置管；根據(jù)嚴重程度分為：-A級（輕度）：術后4-7天需鼻胃管引流，或術后≤7天拔管后因癥狀重新置管；-B級（中度）：術后＞7天需鼻胃管引流，或拔管后因癥狀重新置管且需藥物干預（如促胃腸動力藥）；-C級（重度）：術后＞14天需鼻胃管引流，或需介入/手術干預（如幽門擴張）。3.術前CTA在復雜肝膽胰手術風險評估中的核心作用：①明確肝動脈、門靜脈、肝靜脈的解剖變異（如迷走肝動脈、門靜脈分支缺失），避免術中誤損傷；②評估腫瘤與血管的關系（如侵犯長度、包繞程度），判斷可切除性（如門靜脈左右支同時受侵提示不可切除）；③計算未來剩余肝體積（FLR），結(jié)合ICG-R15評估術后肝衰竭風險；④顯示脾動脈/靜脈、腸系膜上血管的走行，指導胰十二指腸切除或胰體尾切除的血管處理；⑤識別側(cè)支循環(huán)（如肝硬化患者的胃冠狀靜脈、臍靜脈），預測術中出血風險。四、案例分析題1.主要風險因素分析（15分）：①肝硬化基礎：乙肝肝硬化病史10年，白蛋白32g/L（＜35g/L）、INR1.3（＞1.2）、ICG-R1528%（＞20%提示肝功能儲備極差），術后肝衰竭風險極高（Child-Pugh評分：膽紅素28μmol/L（1分）、白蛋白32g/L（2分）、INR1.3（1分）、無肝性腦病/腹水（0分），總分4分，B級；但ICG-R15更敏感，提示實際儲備低于Child-Pugh評估）。②乙肝病毒活躍復制：HBV-DNA1.2×10?IU/ml，圍手術期免疫抑制可能誘發(fā)肝炎活動，加重肝損傷。③血小板減少：血小板75×10?/L（＜100×10?/L），凝血功能異常（INR1.3），術中/術后出血風險增加。④糖尿病：空腹血糖6.5-8.0mmol/L（未嚴格達標），可能影響切口愈合、增加感染風險。⑤年齡及合并癥：68歲高齡，肺功能DLCO65%（＜70%提示換氣功能下降），術后肺部感染、呼吸衰竭風險升高；心臟輕度二尖瓣反流（LVEF正常，暫不構(gòu)成主要風險）。⑥腫瘤位置：S7段（肝右后葉上段），鄰近肝靜脈主干，解剖位置深在，腹腔鏡操作難度大，開腹手術創(chuàng)傷更大，需權(quán)衡入路選擇。2.術前針對性評估（10分）：①肝功能精細評估：計算MELD評分（總膽紅素28μmol/L→ln(28)=3.33→3.8×3.33≈12.65；INR1.3→ln(1.3)=0.26→11.2×0.26≈2.91；血肌酐85μmol/L→ln(85)=4.44→9.6×4.44≈42.62；總分≈12.65+2.91+42.62+6.4=64.58？需核查單位是否正確，實際MELD公式中膽紅素單位為mg/dl，需轉(zhuǎn)換：28μmol/L=1.63mg/dl→ln(1.63)=0.49→3.8×0.49≈1.86；INR1.3→ln(1.3)=0.26→11.2×0.26≈2.91；血肌酐85μmol/L=0.96mg/dl→ln(0.96)=-0.04→9.6×(-0.04)=-0.38；總分=1.86+2.91-0.38+6.4=10.79分（MELD11分），提示肝功能中度受損，但需結(jié)合ICG-R15（28%）綜合判斷。②未來剩余肝體積（FLR）計算：通過CT/MRI三維重建評估切除S7段后的剩余肝體積占全肝比例（目標≥40%，肝硬化患者需≥50%）。③凝血功能強化評估：檢測血小板功能（如血栓彈力圖TEG）、因子Ⅶ活性（反映肝細胞合成功能）。④病毒學控制：啟動強效抗病毒治療（如恩替卡韋/替諾福韋），術前1周將HBV-DNA降至＜1000IU/ml。⑤血糖優(yōu)化：調(diào)整降糖方案（如加用胰島素），將空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L。⑥肺功能干預：術前呼吸功能訓練（如吹氣球、深呼吸訓練），檢測動脈血氣分析（重點關注氧分壓、二氧化碳分壓）。3.圍手術期風險防控措施（10分）：術前：-抗病毒：立即開始恩替卡韋0.5mgqd，術前3天復查HBV-DNA。-護肝治療：補充維生素K1（糾正INR）、輸注人血白蛋白（目標≥35g/L）、應用促肝細胞生長素。-營養(yǎng)支持：口服高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），必要時補充短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。-血栓預防：因血小板減少（75×10?/L），慎用低分子肝素，改為彈力襪+間歇性氣壓泵。術中：-入路選擇：優(yōu)先開腹手術（減少腹腔鏡CO?氣腹對肝功能的影響），采用前入路切除S7段，避免過度牽拉肝靜脈。-血流控制：選擇性入肝血流阻斷（Pringle法），每次阻斷≤15分鐘，間歇5分鐘，總阻斷時間＜30分鐘；或采用半肝血流阻斷（減少對剩余肝的缺血損傷）。-精細止血：使用超聲刀+LigaSure處理肝實質(zhì)，避免電刀熱損傷；縫合關閉肝斷面時保留引流（避免死腔）。術后：-肝功能監(jiān)測：每6小時檢測ALT、AST、膽紅素、INR，動態(tài)觀察ICG-R15（術