醫(yī)學(xué)生護(hù)理老年慢性壓瘡護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的老年病科護(hù)士，我始終記得第一次接觸慢性壓瘡患者時(shí)的震撼——那是一位86歲的阿爾茨海默病患者，因長(zhǎng)期臥床被家屬送來時(shí)，骶尾部皮膚已經(jīng)發(fā)黑潰爛，散發(fā)出濃重的腐臭味。老人蜷縮在平車上，無意識(shí)地呻吟著，家屬紅著眼說：“我們天天擦身，怎么就爛成這樣了？”那一刻我突然意識(shí)到：壓瘡，這個(gè)被很多人簡(jiǎn)單歸因?yàn)椤皼]翻身”的問題，背后藏著老年人生理衰退、疾病折磨、照護(hù)認(rèn)知局限的多重困境。老年慢性壓瘡（又稱為壓力性損傷）是老年護(hù)理中的“硬骨頭”。據(jù)《中國(guó)老年護(hù)理藍(lán)皮書》統(tǒng)計(jì)，65歲以上長(zhǎng)期臥床患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)28%-30%，而其中病程超過1個(gè)月的慢性壓瘡占比近40%。這類壓瘡不僅導(dǎo)致患者疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，更會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至成為部分老人“壓垮生命的最后一根稻草”。前言今天，我想以一個(gè)“過來人”的視角，結(jié)合我親手參與護(hù)理的一個(gè)典型病例，和大家聊聊老年慢性壓瘡護(hù)理的全流程。這不僅是技術(shù)的傳遞，更是一場(chǎng)關(guān)于“如何用專業(yè)與溫度，托住老年人尊嚴(yán)”的實(shí)踐課。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了79歲的張爺爺。他因“腦梗死后遺癥期、左側(cè)肢體偏癱、完全性失語”在外院治療3個(gè)月后轉(zhuǎn)入，入院時(shí)主要照護(hù)者是68歲的老伴李奶奶。初次接診時(shí)，張爺爺平躺在轉(zhuǎn)運(yùn)床上，體型消瘦（身高170cm，體重48kg），全身皮膚干燥松弛，骶尾部可見一處10cm×8cm的IV期壓瘡——?jiǎng)?chuàng)面深達(dá)骨膜，邊緣發(fā)黑，中央可見黃色腐肉及膿性滲出，觸之有波動(dòng)感；右髖部還有2處3cm×2cm的II期壓瘡，皮膚全層缺損，基底呈紅色，有少量滲液。李奶奶抹著眼淚說：“他癱瘓后我每天給他擦兩次身，晚上每2小時(shí)翻一次身，可這瘡就是越來越大……”進(jìn)一步追問病史：張爺爺有2型糖尿病15年（空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L），高血壓10年（未規(guī)律服藥），近3個(gè)月食欲極差，每日進(jìn)食量不足200g（以粥、面條為主）。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查提示：白蛋白28g/L（正常值35-55g/L），血紅蛋白92g/L（正常值130-175g/L），C反應(yīng)蛋白45mg/L（正常值＜10mg/L），這些指標(biāo)都在“拉響警報(bào)”。病例介紹這個(gè)病例太典型了——老年、慢性疾病纏身、營(yíng)養(yǎng)狀況差、照護(hù)者雖盡力但方法欠妥。它像一面鏡子，照出了老年慢性壓瘡背后的“多重推手”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張爺爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“抽絲剝繭”。我們團(tuán)隊(duì)用了3天時(shí)間，從“局部-整體-社會(huì)支持”三個(gè)維度完成了系統(tǒng)評(píng)估。局部評(píng)估：壓瘡本身的“動(dòng)態(tài)檔案”壓瘡評(píng)估是護(hù)理的“起點(diǎn)”，但絕不是“一次性作業(yè)”。我們采用了“視-觸-量-聞”四步法：視診：骶尾部創(chuàng)面呈不規(guī)則形，邊緣有0.5cm的黑色腐痂（提示缺血壞死），周圍皮膚紅腫（范圍超過創(chuàng)面邊緣5cm），右髖部創(chuàng)面基底呈淡紅色（血供不足），周圍皮膚有“指壓不褪色”的紅斑（提示深部組織損傷）。觸診：骶尾部創(chuàng)面邊緣質(zhì)硬（纖維化），按壓創(chuàng)面周圍有壓痛（老人雖失語，但肢體出現(xiàn)躲避反應(yīng)），右髖部創(chuàng)面觸之滲液清亮但量多（約5ml/日）。測(cè)量：用無菌直尺測(cè)量創(chuàng)面長(zhǎng)度、寬度，用棉簽探查深度（骶尾部創(chuàng)面深達(dá)4cm，可觸及骶骨），同時(shí)記錄滲液性質(zhì)（膿性、血性還是漿液性）。聞診：骶尾部創(chuàng)面有明顯腐臭味（提示厭氧菌感染），這是判斷感染程度的重要線索。整體評(píng)估：老年人的“脆弱網(wǎng)絡(luò)”壓瘡從來不是“局部問題”，它是全身狀態(tài)的“晴雨表”。我們重點(diǎn)評(píng)估了：營(yíng)養(yǎng)狀況：除了白蛋白、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，還通過“微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）”評(píng)分（張爺爺?shù)梅?分，屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良），結(jié)合飲食記錄（每日蛋白質(zhì)攝入不足30g），明確營(yíng)養(yǎng)支持的緊迫性。循環(huán)與代謝：監(jiān)測(cè)血糖（空腹9.2mmol/L，餐后2小時(shí)14.5mmol/L）、血壓（165/95mmHg），評(píng)估末梢循環(huán)（雙足皮膚溫度低，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒），這些都會(huì)影響創(chuàng)面血供和愈合?；顒?dòng)與感知：張爺爺完全依賴照護(hù)（Braden評(píng)分9分，屬于極高風(fēng)險(xiǎn)），左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肌力2級(jí)，痛覺反應(yīng)遲鈍（長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變），無法自主表達(dá)疼痛。社會(huì)支持評(píng)估：照護(hù)系統(tǒng)的“漏洞”李奶奶是唯一照護(hù)者，她雖有照護(hù)意愿，但存在認(rèn)知誤區(qū)：認(rèn)為“擦身=用熱毛巾用力搓”（導(dǎo)致皮膚屏障受損）、“翻身=搬肩膀和腿”（導(dǎo)致剪切力損傷）、“營(yíng)養(yǎng)=多喝稀粥”（忽略蛋白質(zhì)補(bǔ)充）。此外，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)新型敷料（如銀離子敷料、泡沫敷料）的接受度有限。這三步評(píng)估讓我們明確：張爺爺?shù)膲函徥恰熬植繅毫?全身營(yíng)養(yǎng)不良+血糖控制不佳+照護(hù)方法不當(dāng)”共同作用的結(jié)果，護(hù)理必須“多管齊下”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們通過NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：01皮膚完整性受損（骶尾部、右髖部）：與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓、營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不佳有關(guān)（最直接的問題）。02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、糖尿病代謝紊亂有關(guān)（影響創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵）。03疼痛：與創(chuàng)面感染、組織損傷有關(guān)（老人雖無法表達(dá)，但肢體躁動(dòng)、睡眠紊亂提示疼痛存在）。04有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面暴露、免疫力低下、血糖控制不佳有關(guān)（C反應(yīng)蛋白升高已提示感染存在）。05護(hù)理診斷照護(hù)者照護(hù)能力不足：與缺乏壓瘡預(yù)防及護(hù)理知識(shí)有關(guān)（李奶奶的認(rèn)知誤區(qū)是復(fù)發(fā)隱患）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損源于壓力和全身狀態(tài)，而感染和疼痛又會(huì)進(jìn)一步消耗營(yíng)養(yǎng)、加重全身負(fù)擔(dān)，照護(hù)者能力不足則可能讓所有努力“功虧一簣”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺垹敔斨贫恕?周控制感染、4周促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、3個(gè)月創(chuàng)面縮小50%”的階段性目標(biāo)，并圍繞“創(chuàng)面管理、全身支持、照護(hù)者賦能”三條主線展開護(hù)理。創(chuàng)面管理：從“清創(chuàng)”到“修復(fù)”的精細(xì)作戰(zhàn)慢性壓瘡的創(chuàng)面就像“戰(zhàn)場(chǎng)”，壞死組織是“敵人”，健康肉芽是“友軍”，護(hù)理的關(guān)鍵是為“友軍”創(chuàng)造有利環(huán)境。第一階段（第1-2周）：控制感染，清除壞死組織骶尾部創(chuàng)面：先用生理鹽水沖洗（溫度37℃，避免冷刺激），再用無菌剪刀剪除黑色腐痂（動(dòng)作輕柔，避免損傷正常組織），可見黃色腐肉覆蓋，此時(shí)選擇“自溶性清創(chuàng)”——覆蓋含銀離子的水膠體敷料（銀離子殺菌，水膠體軟化腐肉），外層用泡沫敷料吸收滲液，每2天換藥1次。換藥時(shí)觀察到滲液逐漸變清（從膿性轉(zhuǎn)為漿液性），臭味減輕，提示感染控制。右髖部創(chuàng)面：屬于II期，基底紅潤(rùn)但滲液多，使用藻酸鹽敷料（吸收滲液并形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面），每日換藥1次，3天后滲液減少，改為泡沫敷料隔日換藥。創(chuàng)面管理：從“清創(chuàng)”到“修復(fù)”的精細(xì)作戰(zhàn)（第3-4周）：促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)骶尾部創(chuàng)面腐肉基本清除，可見紅色顆粒狀肉芽（好現(xiàn)象?。?，但仍有0.5cm深有腔隙。我們改用“生長(zhǎng)因子敷料”（外源性重組人表皮生長(zhǎng)因子），并配合“負(fù)壓封閉引流（VSD）”——用生物半透膜覆蓋創(chuàng)面，連接負(fù)壓吸引（-125mmHg），每天吸引出約20ml滲液。這招效果顯著：1周后腔隙變淺至1cm，肉芽生長(zhǎng)速度從0.1cm/日加快到0.3cm/日。右髖部創(chuàng)面已基本長(zhǎng)平，改用硅膠敷料（減少換藥時(shí)的疼痛），每3天換藥1次。全身支持：讓“土壤”肥沃起來創(chuàng)面愈合需要“原料”，而張爺爺?shù)纳眢w就像“貧瘠的土地”，必須通過營(yíng)養(yǎng)、血糖、循環(huán)管理來“施肥”。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“高蛋白+高維生素”方案；每日蛋白質(zhì)攝入量從30g增加到60g（雞蛋2個(gè)、瘦肉50g、魚肉50g、牛奶200ml），無法咀嚼的食物打成勻漿膳（用破壁機(jī)打碎，避免顆粒堵塞胃管）；靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250ml/日）、維生素C（2g/日）；每周監(jiān)測(cè)白蛋白（第2周升至32g/L，第4周35g/L）。血糖管理：與內(nèi)分泌科協(xié)作，調(diào)整降糖方案（餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素），將空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L（避免低血糖加重組織缺氧）。循環(huán)改善：每天為張爺爺進(jìn)行雙下肢氣壓治療（30分鐘/次，2次/日），促進(jìn)靜脈回流；按摩受壓部位（不含創(chuàng)面）時(shí)使用桃仁油（中藥提取物，改善微循環(huán)），每次10分鐘，3次/日。照護(hù)者賦能：把“接力棒”交到家屬手中李奶奶是長(zhǎng)期照護(hù)的“主力”，我們用“示范-回示-反饋”三步法教她：翻身技巧：演示“30側(cè)臥位”（用軟枕墊在背部和雙腿之間，避免骶尾部受壓），強(qiáng)調(diào)“翻身時(shí)托住肩和臀，減少剪切力”；李奶奶剛開始總怕弄疼爺爺，動(dòng)作猶豫，我們就讓她用玩偶練習(xí)，直到能3分鐘內(nèi)完成翻身。皮膚護(hù)理：教她用pH5.5的免沖洗清潔液（避免堿性肥皂破壞皮膚屏障），擦身后涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（修復(fù)皮膚屏障），重點(diǎn)觀察“骨隆突處”（骶尾、髖部、踝部）是否有發(fā)紅。營(yíng)養(yǎng)喂食：指導(dǎo)她“小口慢喂，每口5ml”，避免嗆咳；用顏色鮮艷的餐具（紅色碗）刺激食欲；記錄飲食日記（精準(zhǔn)到“喝了半碗粥=100ml”）。照護(hù)者賦能：把“接力棒”交到家屬手中這些措施像“組合拳”，1個(gè)月后張爺爺?shù)镊疚膊縿?chuàng)面縮小至6cm×5cm，深度1.5cm，右髖部創(chuàng)面完全愈合！李奶奶摸著爺爺逐漸長(zhǎng)平的皮膚，含著淚說：“現(xiàn)在我終于知道，護(hù)理不是‘用力擦’，是‘用心懂’。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性壓瘡的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能讓前期努力“前功盡棄”。在張爺爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染擴(kuò)散表現(xiàn)：創(chuàng)面滲液突然增多、變渾濁，周圍紅腫范圍擴(kuò)大（超過創(chuàng)面邊緣5cm），體溫升高（＞38.5℃），C反應(yīng)蛋白持續(xù)上升。應(yīng)對(duì)：立即取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（需氧+厭氧），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（張爺爺培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整為萬古霉素）；加強(qiáng)換藥頻率（骶尾部創(chuàng)面從2天1次改為1天1次）；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、降鈣素原（PCT）變化。敗血癥高危因素：老年、糖尿病、低蛋白血癥都是敗血癥的“溫床”。觀察：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率（張爺爺有1次心率突然從80次/分升至110次/分，伴寒戰(zhàn)），立即查血培養(yǎng)（2套/次），同時(shí)給予物理降溫（冰袋敷大血管處）、補(bǔ)液（生理鹽水500ml快速靜滴），最終排除敗血癥。深部組織損傷（DTI）表現(xiàn)：皮膚表面看似完整，但皮下可觸及硬結(jié)或水皰，顏色呈紫色或深褐色（張爺爺右髖部最初的II期壓瘡就是DTI進(jìn)展而來）。護(hù)理：避免受壓（使用氣墊床，壓力≤32mmHg），禁止按摩（會(huì)加重?fù)p傷），用透明貼保護(hù)（觀察皮下變化），每2小時(shí)檢查1次。這些“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，而“早”的前提是護(hù)士要有“警覺的眼睛”和“系統(tǒng)的知識(shí)”。07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“賦能”。我們針對(duì)張爺爺?shù)那闆r，設(shè)計(jì)了“分層教育”：對(duì)患者：用“非語言溝通”傳遞關(guān)懷張爺爺雖失語，但能感知溫度。我們每次換藥前都會(huì)握著他的手說：“爺爺，我們要檫檫小瘡瘡，可能有點(diǎn)涼，忍一忍啊?！保晃癸垥r(shí)拍拍他的肩膀說：“今天的肉粥可香了，咱們多吃點(diǎn)！”。這些看似“無用”的話，卻讓他逐漸放松，換藥時(shí)不再掙扎，進(jìn)食量也慢慢增加。對(duì)家屬：從“做什么”到“為什么做”李奶奶最常問的是：“為什么不能用酒精擦？”“為什么要吃這么多肉？”我們用“生活化解釋”：01“酒精會(huì)把皮膚表面的油脂都擦掉，就像給皮膚‘脫了一層保護(hù)衣’，更容易破。”02“肉芽生長(zhǎng)要‘搭房子’，蛋白質(zhì)就是‘磚頭’，不吃肉就沒磚頭，瘡怎么長(zhǎng)好呢？”03對(duì)團(tuán)隊(duì)：建立“壓瘡護(hù)理知識(shí)庫(kù)”我們科把張爺爺?shù)陌咐龀闪恕扒榫澳M手冊(cè)”，包含“換藥流程視頻”“常見問題Q&A”（如“滲液多要不要頻繁換藥？”答案：“過度換藥會(huì)損傷新生肉芽，需根據(jù)敷料吸收情況決定”），定期組織護(hù)理查房，讓經(jīng)驗(yàn)“可復(fù)制”。健康教育的終極目標(biāo)，是讓照護(hù)從“被動(dòng)執(zhí)行”變?yōu)椤爸鲃?dòng)理解”——李奶奶后來甚至?xí)鲃?dòng)問：“今天爺爺?shù)陌椎鞍诐q了嗎？是不是可以多吃個(gè)雞蛋？”這種轉(zhuǎn)變，比創(chuàng)面愈合更讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)經(jīng)手張爺爺?shù)淖o(hù)理后，我常在護(hù)士站和田里聊：“壓瘡護(hù)理的最高境界是什么？”有人說“讓創(chuàng)面愈合”，有人說“讓家屬學(xué)會(huì)照護(hù)”。但我覺得，是“讓老年人在疾病的困境中，依然能感受到被尊重、被疼惜”。老年慢性壓瘡護(hù)理是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，它需要：專業(yè)的深度：從創(chuàng)面分期到敷料選擇，從