一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學血管炎查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著臺下二十幾張年輕的醫(yī)學面孔——他們眼中有對臨床的期待，也有對復雜疾病的迷茫。今天要討論的“血管炎”，正是讓許多醫(yī)學生既熟悉又陌生的一類疾病。說熟悉，是因為教科書里會提到“系統(tǒng)性血管炎”的分類和基本病理；說陌生，是因為臨床中它的表現(xiàn)千變萬化，常被誤診為感染、腫瘤或其他風濕免疫病。記得三年前，我第一次參與血管炎患者的護理時，面對患者下肢潰爛的皮疹、持續(xù)不退的低熱和反復的關節(jié)痛，也曾手足無措。后來跟著帶教老師一點點梳理：從患者的抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）結果，到皮膚活檢的“白細胞碎裂性血管炎”病理報告，再到激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后的病情轉歸……這段經歷讓我深刻意識到：血管炎的診療不僅需要扎實的理論，更需要細致的觀察和多維度的護理。前言今天的查房，我們將以一例“顯微鏡下多血管炎（MPA）”患者為切入點，從病例到護理全程拆解，希望能幫大家建立“從癥狀到病理，從治療到護理”的整體思維——這不僅是為了應對考試，更是為了未來在臨床中能更早識別這類“偽裝者”，為患者爭取更多治療時機。02病例介紹病例介紹先讓我們認識今天的主角：王女士，52歲，家庭主婦，2023年8月因“反復發(fā)熱伴下肢皮疹3月，加重1周”收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱（37.5-38℃），伴雙膝關節(jié)酸痛，未予重視。1月后雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，壓之不褪色，部分逐漸破潰、滲液，當?shù)蒯t(yī)院按“皮膚感染”予頭孢類抗生素治療2周無效，皮疹范圍擴大至小腿；近1周發(fā)熱升至39℃，伴乏力、食欲下降（體重1月內減輕5kg），晨起時雙眼瞼輕度水腫，遂至我院就診。既往史與個人史否認高血壓、糖尿病史；無煙酒嗜好；否認藥物過敏史；女兒訴患者近半年因家庭矛盾情緒低落，偶有失眠。查體關鍵陽性體征體溫38.9℃，血壓145/90mmHg（平素血壓正常）；主訴與現(xiàn)病史雙下肢（膝以下）可見密集紫紅色斑丘疹，部分融合成片狀，邊界不清，左小腿外側有2處3cm×2cm潰瘍面，表面覆黃色滲液；雙膝關節(jié)無腫脹，但壓痛（+）；腎區(qū)叩擊痛（+），雙下肢輕度凹陷性水腫；余系統(tǒng)查體（心肺腹）未見明顯異常。輔助檢查血常規(guī)：白細胞12.3×10?/L（中性粒82%），血紅蛋白92g/L（正細胞正色素性貧血），血小板350×10?/L；炎癥指標：CRP89mg/L（正常＜10），ESR65mm/h；主訴與現(xiàn)病史腎功能：血肌酐178μmol/L（正常44-133），尿素氮9.2mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細胞（+++），可見紅細胞管型；免疫學檢查：ANCA（+），其中MPO-ANCA滴度1:320（強陽性）；抗核抗體（-），補體C3、C4正常；皮膚活檢：真皮淺層小血管壁可見中性粒細胞浸潤，伴纖維素樣壞死（符合白細胞碎裂性血管炎）；腎臟超聲：雙腎大小正常，皮質回聲稍增強。結合以上，患者最終診斷為“顯微鏡下多血管炎（MPA），腎臟受累，皮膚血管炎”。03護理評估護理評估拿到病例后，我和責任護士小張一起完成了系統(tǒng)的護理評估——這是制定護理計劃的第一步，就像蓋房子要先測地基一樣。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們補充了幾個關鍵點：①患者起病前2月曾有“上呼吸道感染”（鼻塞、咽痛，未用藥自愈），可能是血管炎的誘發(fā)因素；②外院抗感染治療無效，提示非感染性疾??；③近半年的情緒壓力可能影響免疫系統(tǒng)，與血管炎的發(fā)病相關。身體狀況評估（按系統(tǒng)梳理）0504020301皮膚黏膜：下肢皮疹的形態(tài)、分布、破潰情況（需每日記錄面積、滲液量）；潰瘍面周圍皮膚溫度（局部是否紅腫熱痛，警惕合并感染）；循環(huán)系統(tǒng)：血壓波動（入院后監(jiān)測3次均＞140/90mmHg，提示腎性高血壓）；雙下肢水腫程度（用軟尺測量小腿周徑，對比雙側）；泌尿系統(tǒng)：尿量（入院第1日24小時尿量1200ml）、尿色（深茶色）；腎功能指標變化（血肌酐入院時178，3日后升至201μmol/L，提示病情活動）；運動系統(tǒng)：關節(jié)疼痛的部位（雙膝為主）、性質（鈍痛，活動后加重）、與體位的關系；全身情況：體溫峰值（最高39.2℃）、熱型（弛張熱）；營養(yǎng)狀況（BMI19.5，低于正常）。心理社會狀況評估第一次進病房時，王女士正盯著自己潰爛的小腿抹眼淚：“護士，這疹子是不是治不好了？我都不敢讓女兒看……”她的女兒小吳告訴我，母親平時很要強，現(xiàn)在因為“丑”的皮膚和頻繁的檢查變得敏感，甚至拒絕家屬拍照記錄皮疹變化。我們還了解到，患者家庭經濟主要依賴丈夫打工收入，治療費用（激素、免疫抑制劑、生物制劑）讓他們有些顧慮。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與血管炎活動、炎癥反應有關依據(jù)：體溫持續(xù)＞38.5℃，CRP、ESR顯著升高，ANCA陽性提示病情活動。皮膚完整性受損與血管炎導致的皮膚小血管壞死、潰瘍有關依據(jù)：雙下肢可見破潰、滲液的皮疹，左小腿有2處潰瘍面。在右側編輯區(qū)輸入內容3.疼痛（關節(jié)痛）與血管炎累及關節(jié)周圍血管、炎癥介質釋放有關依據(jù)：雙膝關節(jié)壓痛（+），患者主訴“活動時膝蓋像被針扎”。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、高血壓急癥、感染依據(jù)：血肌酐進行性升高，尿蛋白（++）；血壓145/90mmHg；皮膚潰瘍面暴露，免疫抑制劑可能抑制免疫力。焦慮與疾病反復、形象改變及經濟壓力有關依據(jù)：患者情緒低落，回避家屬探視，主動詢問“治療要花多少錢”。05護理目標與措施護理目標與措施明確診斷后，我們與醫(yī)生、患者及家屬共同制定了護理目標，并細化為可操作的措施——護理不是“按醫(yī)囑執(zhí)行”，而是“主動預見需求，幫助患者恢復”。目標1：3日內體溫降至38℃以下，1周內恢復正常措施：動態(tài)監(jiān)測體溫（每4小時1次，高熱時每2小時1次），記錄熱型；物理降溫優(yōu)先（溫水擦浴避開皮疹區(qū)，冰袋置于頸部、腋窩，避免直接接觸皮膚）；體溫＞39℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥加重腎損傷）；觀察降溫效果（出汗后及時更換病號服，避免受涼）；配合醫(yī)生控制原發(fā)?。喊磿r予甲潑尼龍40mg靜脈滴注（患者入院后第2日加用環(huán)磷酰胺0.6g沖擊治療），觀察藥物起效時間（通常3-5天體溫開始下降）。護理目標與措施目標2：2周內皮膚潰瘍面滲液減少，無繼發(fā)感染，4周內結痂愈合措施：皮膚護理：①每日用0.9%氯化鈉溶液清洗潰瘍面（避免刺激性消毒劑），無菌紗布輕蘸吸干滲液；②潰瘍周圍皮膚用3M液體敷料噴灑（形成保護膜，減少摩擦）；③皮疹未破潰處涂擦多磺酸粘多糖乳膏（改善局部血液循環(huán)）；④下肢抬高30（促進靜脈回流，減輕水腫）；預防感染：①接觸患者前后嚴格手衛(wèi)生；②保持床單位清潔（每日更換無菌中單）；③監(jiān)測白細胞及中性粒細胞比例（入院第3日白細胞14.1×10?/L，提示可能合并感染，加用莫匹羅星軟膏局部涂抹）；護理目標與措施患者教育：叮囑勿抓撓皮膚（剪短指甲，夜間戴棉質手套），穿寬松棉質長褲（避免化纖摩擦）。目標3：1周內關節(jié)疼痛評分（NRS）由6分降至3分以下措施：疼痛評估：每日用數(shù)字評分法（NRS）記錄疼痛程度（患者入院時NRS6分，靜息痛）；非藥物干預：①膝關節(jié)制動（使用護膝固定），避免長時間站立；②局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘，避開皮疹區(qū)）；③分散注意力（播放患者喜歡的戲曲，指導家屬陪伴聊天）；藥物干預：遵醫(yī)囑予小劑量激素（甲潑尼龍）控制炎癥，觀察用藥后24-48小時疼痛是否緩解（患者用藥第3日自述“膝蓋沒那么脹了”，NRS降至4分）。目標4：住院期間無急性腎損傷加重、高血壓急癥及嚴重感染措施：腎損傷監(jiān)測：①記錄24小時尿量（目標＞1500ml/日）；②觀察尿色（如出現(xiàn)洗肉水樣尿，及時報告醫(yī)生）；③避免腎毒性藥物（禁用氨基糖苷類抗生素）；④定期復查腎功能（入院后第5日血肌酐降至162μmol/L，提示治療有效）；高血壓管理：①每日監(jiān)測血壓4次（晨起、午后、睡前及服藥后）；②低鹽飲食（＜5g/日）；③遵醫(yī)囑予貝那普利（ACEI類，降血壓同時減少尿蛋白），觀察有無干咳等副作用；感染預防：①病室每日紫外線消毒2次（患者回避）；②限制探視（避免交叉感染）；③加強口腔護理（生理鹽水漱口，每日3次）；④觀察有無咳嗽、咳痰、腹痛等感染跡象（患者住院期間未出現(xiàn)）。目標4：住院期間無急性腎損傷加重、高血壓急癥及嚴重感染目標5：1周內焦慮情緒緩解，能配合治療及皮膚護理措施：心理支持：①主動傾聽患者訴求（她多次提到“怕拖累女兒”），回應“您現(xiàn)在配合治療，就是幫女兒減輕負擔”；②安排同病房病情穩(wěn)定的血管炎患者分享康復經歷（一位60歲阿姨說“我當時腿爛得更厲害，現(xiàn)在都能跳廣場舞了”）；經濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助；與醫(yī)生溝通調整治療方案（將部分自費藥物替換為醫(yī)保覆蓋品種）；參與感建立：教患者自己用手機拍攝皮疹變化（指導對焦、光線），讓她看到“今天的滲液比昨天少了”，增強信心（患者第4日主動說“護士，你看我拍的，是不是好點了？”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血管炎的可怕之處，不僅在于原發(fā)病的損傷，更在于其“連鎖反應”——一個系統(tǒng)的病變可能引發(fā)多器官損害。在王女士的護理中，我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/24h）、尿色加深（醬油色提示血紅蛋白尿）、血肌酐48小時內升高≥26.5μmol/L；患者有無乏力、惡心、嘔吐（尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)）。護理：除了前面提到的監(jiān)測措施，還要限制蛋白質攝入（0.8g/kg/日，以優(yōu)質蛋白為主），避免高鉀飲食（如香蕉、橙子），并做好血液透析的準備（若血肌酐持續(xù)＞400μmol/L需考慮）。神經系統(tǒng)損害血管炎累及腦動脈時可能出現(xiàn)頭痛、意識障礙、肢體麻木。王女士雖無神經系統(tǒng)癥狀，但我們仍每日評估：①認知功能（簡單計算“100-7=？”）；②肢體活動（讓她抬舉雙臂、伸腿）；③有無新發(fā)頭痛（她曾說“偶爾太陽穴脹”，但無嘔吐、視物模糊，考慮與高血壓相關，控制血壓后緩解）。感染（最常見且致命）激素和免疫抑制劑會抑制免疫力，皮膚潰瘍又是感染入口。我們重點觀察：①體溫是否再次升高（王女士第7日體溫37.8℃，檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍面有膿性分泌物，立即取標本做細菌培養(yǎng)，調整抗生素為頭孢他啶）；②肺部體征（聽診雙肺呼吸音，詢問有無咳嗽）；③口腔有無白色膜狀物（真菌感染）。07健康教育健康教育出院前1天，王女士的皮疹已結痂，血肌酐降至130μmol/L，血壓穩(wěn)定在130/85mmHg。這時候的健康教育，就像給她“帶一本回家的護理手冊”——要具體、實用，避免“紙上談兵”。疾病知識宣教用通俗的語言解釋：“您的病是因為身體的免疫系統(tǒng)‘搞錯了’，攻擊了自己的小血管，所以會出現(xiàn)皮疹、腎損傷?，F(xiàn)在用激素和免疫抑制劑是為了‘安撫’免疫系統(tǒng)，但需要長期治療，不能隨便停藥?！庇盟幹笇Вㄖ攸c?。┘に兀娔崴?0mg/日）：需晨起頓服（模擬人體皮質醇分泌高峰），不可自行減量（每2周減5mg，直至維持量）；需同時補鈣（碳酸鈣D3片0.6g/日）和護胃（泮托拉唑20mg/日）；環(huán)磷酰胺（每2周靜滴0.6g）：用藥后需多飲水（每日＞2000ml），避免出血性膀胱炎；貝那普利：可能引起干咳（若出現(xiàn)需及時就診，不可自行停藥）。生活方式指導活動：避免劇烈運動（可散步、打太極），關節(jié)痛時減少爬樓梯；皮膚護理：避免陽光暴曬（血管炎患者對光敏感），穿寬松衣物；洗澡水溫＜40℃，不用刺激性肥皂；飲食：低鹽（＜5g/日）、優(yōu)質低蛋白（雞蛋、牛奶為主，避免豆類）、低鉀（少用菜湯、腌制品）；監(jiān)測：每日晨起測體重（體重突然增加＞2kg提示水腫加重）、血壓（記錄在本子上，復診時帶來）。隨訪計劃叮囑：“出院后2周復查血常規(guī)、肝腎功能、ANCA；1月后復查尿常規(guī)、腎臟超聲；如果出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、尿量減少、皮疹復發(fā)，立即來醫(yī)院！”最后，我給了王女士一張“血管炎護理聯(lián)系卡”，上面有我的手機號：“有什么拿不準的，隨時給我發(fā)消息——我們一起盯著病情。”她握著卡片笑了：“護士，我現(xiàn)在不怕了，我知道怎么和這個病‘打交道’了。”08總結總結站在示教室的窗邊，望著王女士出院時的背影——她終于穿上了長褲，腳步比入院時輕快許多。這次查房讓我更深刻地理解：血管炎的護理，絕不是“執(zhí)行醫(yī)囑”那么簡單，它需要我