一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)胸腔腫瘤查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張肺部CT影像——右肺上葉有團(tuán)塊狀高密度影，邊緣毛刺如蟹足般向周圍浸潤(rùn)。這是今天要討論的胸腔腫瘤病例。作為剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，我第一次深刻體會(huì)到“胸腔腫瘤”四個(gè)字背后的重量：它不僅是教科書中的病理切片、影像學(xué)描述，更是一個(gè)有血有肉的生命在與疾病博弈的過程。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、人口老齡化及篩查技術(shù)普及，胸腔腫瘤（尤其是肺癌）的發(fā)病率和死亡率持續(xù)攀升。2023年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，肺癌仍居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位，其中約60%患者初診時(shí)已屬中晚期。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，胸腔腫瘤的查房不僅是對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（如病理學(xué)、影像學(xué)、分子生物學(xué)）的實(shí)踐驗(yàn)證，更是學(xué)習(xí)“以患者為中心”整體護(hù)理的重要契機(jī)。前言記得帶教老師說過：“查房不是背指南，是把患者的‘故事’和醫(yī)學(xué)的‘規(guī)律’結(jié)合?！苯裉欤覀兙蛷囊焕曳蜗侔┗颊叩脑\療過程入手，系統(tǒng)梳理胸腔腫瘤患者的護(hù)理邏輯——從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀管理到人文關(guān)懷，這是醫(yī)學(xué)溫度與專業(yè)深度的交織。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，65歲，退休工人，因“反復(fù)干咳3月，加重伴右側(cè)胸痛1周”于2024年3月10日入院?，F(xiàn)病史：患者3月前無(wú)誘因出現(xiàn)干咳，無(wú)痰，未予重視；1周前咳嗽加重，夜間明顯，右側(cè)胸壁刺痛，深吸氣時(shí)加劇，伴乏力、食欲下降（近1月體重減輕3kg）。外院胸部CT提示“右肺上葉占位（大小約4.2cm×3.5cm），縱隔淋巴結(jié)腫大”；本院纖支鏡活檢病理回報(bào)“肺腺癌（腺泡型為主，PD-L1表達(dá)CPS=10）”；基因檢測(cè)示EGFR19外顯子缺失突變；腫瘤標(biāo)志物CEA18.6ng/mL（正常＜5ng/mL）。既往史：吸煙史40年（20支/日），已戒3年；高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病史。病例介紹個(gè)人與社會(huì)史：獨(dú)居，子女在外地工作，經(jīng)濟(jì)來(lái)源為退休工資，對(duì)疾病認(rèn)知有限，入院時(shí)反復(fù)問：“我是不是得了絕癥？”當(dāng)前治療：完善分期檢查（頭顱MRI、骨掃描未見轉(zhuǎn)移），診斷為右肺腺癌cT2aN1M0（ⅡB期），多學(xué)科會(huì)診（MDT）制定方案：新輔助化療（培美曲塞+卡鉑）2周期后評(píng)估手術(shù)可能。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在病房門口，我深吸一口氣——護(hù)理評(píng)估是打開患者需求的第一把鑰匙。推開305病房，張叔正半靠在床頭，手里攥著皺巴巴的CT報(bào)告，眼神有些發(fā)怔。身體評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分（淺快），BP135/85mmHg。?？魄闆r：右側(cè)胸廓無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度減弱；右肺上葉呼吸音低，未聞及干濕啰音；雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大；疼痛評(píng)估（NRS評(píng)分）：靜息時(shí)2分，咳嗽時(shí)5分。全身狀態(tài)：體重58kg（身高170cm，BMI20.1），皮膚彈性稍差，結(jié)膜略蒼白；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍；雙下肢無(wú)水腫。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主訴“晚上睡不著，總想著腫瘤會(huì)不會(huì)擴(kuò)散”；對(duì)化療恐懼（“聽說化療會(huì)掉頭發(fā)、吃不下飯”）。社會(huì)支持：子女每周視頻聯(lián)系，但近期因工作無(wú)法陪伴；社區(qū)志愿者定期上門送菜，經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)自后續(xù)治療費(fèi)用（自費(fèi)部分約占40%）。輔助檢查補(bǔ)充肺功能：FEV1/FVC78%（正常＞70%），提示輕度阻塞性通氣功能障礙（與長(zhǎng)期吸煙相關(guān)）。血常規(guī)：Hb112g/L（輕度貧血），WBC6.8×10?/L（正常）；肝腎功能、凝血功能未見異常?！靶⊥?，你注意到他咳嗽時(shí)的體位了嗎？”帶教老師的提問讓我回過神——張叔咳嗽時(shí)總是用手按壓右側(cè)胸壁，這是典型的“保護(hù)性動(dòng)作”，提示胸痛與胸膜受侵相關(guān)。身體評(píng)估不僅要記錄數(shù)據(jù)，更要觀察患者的“自發(fā)行為”，這往往藏著未被主訴的不適。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都像拼圖的碎片，共同拼出患者當(dāng)前的需求圖譜：急性疼痛（右側(cè)胸痛）與腫瘤侵犯胸膜、咳嗽牽拉組織有關(guān)依據(jù)：NRS評(píng)分靜息2分、咳嗽5分；咳嗽時(shí)按壓胸壁的保護(hù)性動(dòng)作。氣體交換受損與肺組織受壓、通氣功能障礙有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、食欲下降、攝入不足有關(guān)依據(jù)：近1月體重下降3kg（占原體重5%），BMI20.1（正常18.5-24），Hb112g/L（輕度貧血）。依據(jù)：呼吸淺快（20次/分），肺功能FEV1/FVC78%；主訴“爬兩層樓就喘氣”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與疾病診斷、治療不確定性及社會(huì)支持不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“生存期”“治療副作用”；子女無(wú)法陪伴。依據(jù)：患者即將接受含鉑類化療方案，該方案常見血液學(xué)及胃腸道毒性。5.潛在并發(fā)癥（化療相關(guān)）如骨髓抑制、惡心嘔吐、口腔黏膜炎05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理診斷是問題清單，護(hù)理措施就是解決問題的‘工具箱’?！睅Ы汤蠋煹脑捵屛颐靼?，每個(gè)目標(biāo)都要具體、可衡量，措施要“接地氣”——既要符合指南，又要貼合患者的生活習(xí)慣。目標(biāo)1：患者住院期間胸痛緩解，NRS評(píng)分≤3分（靜息/咳嗽時(shí)）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（5mgq12h），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如便秘、惡心）；咳嗽時(shí)予可待因糖漿（10mltid）鎮(zhèn)咳，減少胸膜牽拉。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用軟枕按壓右側(cè)胸壁（示范“三指按壓法”）；教會(huì)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），降低呼吸幅度以減輕疼痛。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者住院期間呼吸頻率≤18次/分，活動(dòng)后氣促緩解措施：氧療管理：低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（維持SpO?≥95%）；指導(dǎo)“縮唇呼吸”（經(jīng)鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2），改善通氣效率?；顒?dòng)指導(dǎo)：制定階梯式活動(dòng)計(jì)劃（臥床→床邊坐→室內(nèi)慢走），每次5-10分鐘，以不出現(xiàn)氣促為限；記錄活動(dòng)前后心率、呼吸變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整。目標(biāo)3：患者住院期間體重穩(wěn)定（每周下降＜0.5kg），Hb≥120g/L措施：飲食干預(yù)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白質(zhì)、高熱量飲食（如魚、蛋、乳清蛋白粉），避免油膩（患者主訴“聞到肉味就惡心”）；建議少量多餐（6餐/日），餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥。護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（安素，50gbid）；監(jiān)測(cè)每周體重、血清前白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分≤50分，能復(fù)述化療注意事項(xiàng)措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+視頻”講解肺腺癌病理（EGFR突變提示靶向治療可能）、新輔助化療目的（縮小腫瘤，提高手術(shù)成功率）；重點(diǎn)解釋“化療副作用可防可控”（如止吐藥、升白針的使用）。情感支持：聯(lián)系病房“抗癌同伴”（曾行同類治療的康復(fù)患者）視頻交流；鼓勵(lì)子女每日電話問候，必要時(shí)申請(qǐng)“臨時(shí)陪護(hù)假”。目標(biāo)5：住院期間不發(fā)生Ⅲ度以上化療副作用（WHO分級(jí)）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：骨髓抑制預(yù)防：化療后第7、10天復(fù)查血常規(guī)，若WBC＜3.0×10?/L，予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）；指導(dǎo)患者戴口罩，避免接觸感冒人群。胃腸道反應(yīng)管理：化療前30分鐘予帕洛諾司瓊（0.25mgiv）預(yù)防嘔吐；飲食以清淡流質(zhì)（粥、面條）為主，避免空腹或過飽；若出現(xiàn)便秘，予乳果糖（15mlqd）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理化療第3天，張叔說“嘴里火辣辣的”——這是我們最擔(dān)心的口腔黏膜炎前兆。并發(fā)癥的觀察需要“眼尖、手勤、腦快”，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能是預(yù)警信號(hào)。常見并發(fā)癥及觀察要點(diǎn)骨髓抑制：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞（ANC）、PLT。當(dāng)ANC＜1.0×10?/L時(shí)，患者處于感染高危期（表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、肺部啰音）；PLT＜50×10?/L時(shí)，需警惕出血（牙齦出血、皮下瘀斑）。胃腸道反應(yīng)：除惡心嘔吐外，需觀察大便性狀（腹瀉＞4次/日提示腸黏膜損傷）；記錄24小時(shí)出入量，避免脫水（皮膚彈性差、尿量＜400ml/日）。肺損傷：化療藥物（如培美曲塞）可能誘發(fā)間質(zhì)性肺炎，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、干咳加重、氧飽和度下降，需動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部CT。針對(duì)性護(hù)理口腔黏膜炎：立即予復(fù)方氯己定含漱液（q2h），避免刺激性食物（辛辣、過燙）；若出現(xiàn)潰瘍，局部涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)愈合）。01發(fā)熱（ANC＜0.5×10?/L）：先物理降溫（溫水擦?。?，避免酒精（刺激皮膚）；30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，若＞38.5℃，遵醫(yī)囑予抗生素（覆蓋革蘭陰性菌）。01心理應(yīng)激：并發(fā)癥會(huì)加重焦慮，需及時(shí)解釋“這是藥物的正常反應(yīng)，我們有辦法控制”；張叔出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)，我特意陪他挑了頂軟質(zhì)棒球帽，他笑著說：“這樣出門買菜不丟人?！?107健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在床邊整理衣物，突然說：“小王，我能把你們的宣教單拍個(gè)照嗎？回家給閨女看看?！边@讓我意識(shí)到，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者建立“自我管理”的信心。疾病知識(shí)解釋肺腺癌的生物學(xué)特性（EGFR突變提示靶向治療可能），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可延長(zhǎng)生存期”（ⅡB期患者5年生存率約40%）；說明新輔助化療的療程（2周期，每21天1次）及后續(xù)評(píng)估（CT、PET-CT）的重要性。用藥指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物：羥考酮需按時(shí)服用（不可漏服或自行加量），若疼痛加劇（NRS＞3分），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量；化療后口服地塞米松（預(yù)防培美曲塞過敏）的時(shí)間（d1-3，4mgbid）及注意事項(xiàng)（餐后服用，避免胃黏膜損傷）?？祻?fù)訓(xùn)練呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸需每日?qǐng)?jiān)持（3次/日，10分鐘/次）；建議購(gòu)買呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)：吹至2000ml）；活動(dòng)計(jì)劃：出院后以“低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)”為主（慢走、打太極拳），避免提重物（防止氣胸）。隨訪計(jì)劃每周復(fù)查血常規(guī)（化療后第7、10天是骨髓抑制高峰）；出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃、咳血＞5ml、胸痛突然加劇（警惕氣胸）；心理支持：推薦加入“肺癌患者互助群”，定期參加醫(yī)院舉辦的“抗癌沙龍”。最后，我遞給張叔一張“連心卡”，上面有責(zé)任護(hù)士的電話：“有任何問題，白天黑夜都能打?！彼ㄆf：“你們比我閨女還貼心?！蹦且豢?，我忽然懂了——醫(yī)學(xué)的溫度，就藏在這些“額外”的細(xì)節(jié)里。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的晚霞把示教室染成暖橙色。這次查房像一面鏡子，照見了胸腔腫瘤護(hù)理的“全景圖”：從病理到癥狀，從生理到心理，從院內(nèi)到院外。作為醫(yī)學(xué)生，我深刻體會(huì)到：護(hù)理不是“按流程操作”，而是“以患者為中心”的動(dòng)態(tài)調(diào)整——張叔咳嗽