2025年醫(yī)保政策宣傳解讀試題庫及答案詳解一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（），財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于（）A.350元；610元B.380元；680元C.420元；720元D.450元；750元答案：B詳解：根據(jù)《2025年國家基本醫(yī)療保險和生育保險工作要點(diǎn)》，2025年居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元至380元，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高70元至不低于680元，個人與財政繳費(fèi)比例保持1:1.79左右。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策中，退休人員個人賬戶劃入比例調(diào)整為（）A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的2%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的2.5%D.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2.5%答案：A詳解：2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革深化，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額或比例劃入，統(tǒng)一調(diào)整為本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%（低于2%的地區(qū)逐步過渡至2%），取消原按單位繳費(fèi)劃入的政策。3.2025年醫(yī)保藥品目錄新增納入的藥品中，優(yōu)先保障的是（）A.價格昂貴的進(jìn)口原研藥B.臨床急需的抗癌藥、罕見病用藥C.保健品及滋補(bǔ)類中藥D.非醫(yī)保目錄內(nèi)的高值耗材答案：B詳解：2025年藥品目錄調(diào)整堅持“?；?、強(qiáng)臨床”原則，新增藥品重點(diǎn)覆蓋2023-2024年新上市的國家一類新藥、通過醫(yī)保談判的抗癌藥（如新型PD-1抑制劑）、罕見病用藥（如脊髓性肌萎縮癥靶向藥），以及兒童用藥和急救藥品。4.參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院發(fā)生的普通門診費(fèi)用，2025年政策范圍內(nèi)報銷比例最低不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C詳解：2025年居民醫(yī)保和職工醫(yī)保普通門診保障水平普遍提升，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例不低于75%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%（退休人員在此基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)）。5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算備案有效期為（）A.3個月B.6個月C.1年D.長期有效答案：D詳解：為便利異地居住人員，2025年起異地就醫(yī)備案取消“就醫(yī)地限制”和“備案有效期限制”，參保人備案后可在備案地所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，備案長期有效（因工作、學(xué)習(xí)等短期異地的可選擇“短期備案”，有效期不低于6個月）。6.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為（）A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6倍B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的6倍D.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的8倍答案：B詳解：根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（2025年修訂）》，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高至統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍（2024年為6倍），進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)。7.2025年新增的“雙通道”藥品品種主要針對（）A.中藥飲片B.高值醫(yī)用耗材C.需要長期使用的慢性病、腫瘤靶向藥D.感冒發(fā)燒等常見病用藥答案：C詳解：“雙通道”機(jī)制（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)+定點(diǎn)零售藥店）2025年擴(kuò)展至500種藥品，重點(diǎn)覆蓋臨床必需、價格較高、需長期使用的慢性病用藥（如糖尿病新型GLP-1受體激動劑）、腫瘤靶向藥（如肺癌第三代EGFR-TKI）和罕見病用藥，確?；颊哔徦幈憬菪浴?.參保人員因斷繳職工醫(yī)保3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇享受時間為（）A.補(bǔ)繳次月起享受B.補(bǔ)繳到賬后立即享受C.補(bǔ)繳后設(shè)置3個月等待期D.補(bǔ)繳后不設(shè)等待期，中斷期間醫(yī)療費(fèi)用可追溯報銷答案：D詳解：2025年職工醫(yī)保斷繳補(bǔ)繳政策優(yōu)化，斷繳3個月（含）內(nèi)補(bǔ)繳的，視為連續(xù)參保，中斷期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可追溯報銷；斷繳超過3個月的，補(bǔ)繳后設(shè)置6個月等待期（退休人員除外）。9.2025年長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，失能等級評估為2級的參保人員，每月最高護(hù)理補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于（）A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：B詳解：長期護(hù)理保險試點(diǎn)擴(kuò)大至所有地級市，失能等級分為1-3級（3級最重），2級失能人員每月護(hù)理補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)月最低工資的60%（2025年多數(shù)地區(qū)約1200元），3級提高至80%（約1600元），1級為40%（約800元）。10.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，以下哪項(xiàng)操作不符合規(guī)定（）A.憑電子憑證在藥店購買感冒藥品B.他人使用本人電子憑證代刷門診費(fèi)用C.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活電子憑證D.電子憑證與實(shí)體卡可并行使用答案：B詳解：醫(yī)保電子憑證僅限本人使用，禁止轉(zhuǎn)借、冒用他人憑證；2025年全面推廣“一人一碼”，通過人臉識別、密碼驗(yàn)證等方式防范冒刷，他人代刷屬欺詐騙保行為。11.2025年DRG/DIP支付方式改革覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例為（）A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C詳解：國家醫(yī)保局要求2025年底前DRG（按病種分值付費(fèi)）和DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算）支付方式覆蓋90%的統(tǒng)籌地區(qū)，二級及以上公立醫(yī)院全部納入，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量。12.參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外未備案就醫(yī)的，政策范圍內(nèi)報銷比例降低（）A.5個百分點(diǎn)B.10個百分點(diǎn)C.15個百分點(diǎn)D.20個百分點(diǎn)答案：B詳解：2025年異地就醫(yī)政策明確“先備案后就醫(yī)”原則，未備案（急診搶救除外）的，報銷比例在原基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)；急診搶救備案的，不降低比例；因突發(fā)疾病無法提前備案的，可事后3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦。13.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）A.本人及配偶、父母、子女的居民醫(yī)保參保費(fèi)B.本人購買的商業(yè)健康保險費(fèi)用C.本人在定點(diǎn)藥店購買的維生素類保健品D.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用答案：C詳解：個人賬戶使用范圍擴(kuò)大至家庭成員參保繳費(fèi)、體檢、商業(yè)健康保險（限稅優(yōu)健康險），但不得用于購買保健品、化妝品等非醫(yī)療用途；維生素類保健品屬非治療性藥品，不在支付范圍內(nèi)。14.2025年高血壓、糖尿病“兩病”患者門診用藥政策范圍內(nèi)報銷比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D詳解：“兩病”門診用藥保障水平提升，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例由2024年的70%提高至80%，取消起付線，年度支付限額提高至4000元（原3000元），覆蓋常用降壓藥、降糖藥及必要的檢查費(fèi)用。15.參保人員因交通事故受傷，以下哪種情況醫(yī)?？蓤箐N（）A.肇事方逃逸未找到B.肇事方已賠付全部醫(yī)療費(fèi)用C.本人負(fù)主要責(zé)任且肇事方無賠償能力D.經(jīng)公安部門認(rèn)定屬第三方不支付的答案：D詳解：根據(jù)《社會保險法》，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付；但第三人不支付或無法確定第三人的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮笙虻谌俗穬?。需提供公安部門出具的“第三方不支付”證明方可報銷。16.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測的行為不包括（）A.掛床住院B.超量開藥C.合理檢查D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)答案：C詳解：智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，重點(diǎn)識別掛床住院、分解住院、超量開藥（如一次開具3個月以上慢性病藥）、虛構(gòu)診療項(xiàng)目等違規(guī)行為；合理檢查（符合臨床路徑）屬正常醫(yī)療行為，不在監(jiān)測范圍內(nèi)。17.2025年新生兒參?！俺錾磪⒈！闭咧校錾螅ǎ﹥?nèi)參保的，可追溯享受出生以來的醫(yī)保待遇A.15天B.30天C.60天D.90天答案：B詳解：為保障新生兒權(quán)益，2025年推行“出生即參?！保律鷥撼錾?0天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；超過30天參保的，待遇享受期從繳費(fèi)次月起計算。18.2025年醫(yī)保談判藥品“落地監(jiān)測”指標(biāo)中，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備率不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C詳解：為解決談判藥品“進(jìn)院難”問題，2025年要求二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配備率不低于80%（2024年為70%），并將配備情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核。19.參保人員申請門診慢特病待遇，2025年起不再需要提供的材料是（）A.診斷證明B.檢查檢驗(yàn)報告C.單位介紹信D.病歷資料答案：C詳解：2025年門診慢特病認(rèn)定流程簡化，取消單位介紹信、社區(qū)證明等非必要材料，參保人只需提供診斷證明、病歷、檢查報告等醫(yī)療文書，通過線上或線下提交后，10個工作日內(nèi)完成認(rèn)定。20.2025年醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次目標(biāo)為（）A.縣級統(tǒng)籌B.市級統(tǒng)籌C.省級統(tǒng)籌D.全國統(tǒng)籌答案：C詳解：2025年基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全省參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力，減少區(qū)域間待遇差異。二、判斷題（每題1分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保參保人可將個人賬戶資金直接提取現(xiàn)金使用。（）答案：×詳解：個人賬戶實(shí)行封閉管理，不得提取現(xiàn)金或挪作非醫(yī)療用途，僅限在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用及家庭成員參保繳費(fèi)等。2.參保居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年的，住院報銷比例可提高5個百分點(diǎn)。（）答案：×詳解：2025年居民醫(yī)保取消“連續(xù)繳費(fèi)年限獎勵”政策，統(tǒng)一按參保狀態(tài)（是否正常繳費(fèi)）享受待遇，避免因斷繳導(dǎo)致待遇差異。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費(fèi)用報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×詳解：異地就醫(yī)報銷“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報銷比例、封頂線按參保地政策執(zhí)行。4.2025年起，所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店必須配備醫(yī)保電子憑證掃碼設(shè)備。（）答案：√詳解：為推進(jìn)“一碼通”，2025年要求所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店完成電子憑證受理終端改造，支持掃碼、刷臉等多種方式結(jié)算。5.參保人員因精神病住院治療，不設(shè)起付線。（）答案：√詳解：2025年優(yōu)化精神病患者保障政策，在精神?？漆t(yī)院住院治療的，取消起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例提高至90%（普通住院為75%-85%）。6.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”需個人先自付一定比例，再按比例報銷。（）答案：×詳解：甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類藥品需先自付10%-20%（具體比例由統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定），剩余部分按比例報銷。7.2025年長期護(hù)理保險覆蓋所有職工醫(yī)保參保人，居民醫(yī)保參保人暫不納入。（）答案：×詳解：長期護(hù)理保險試點(diǎn)擴(kuò)大至職工醫(yī)保和居民醫(yī)保同步覆蓋，部分地區(qū)已將居民醫(yī)保參保人納入，2025年要求試點(diǎn)城市居民參保覆蓋率不低于30%。8.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（）答案：×詳解：重復(fù)參保人員只能選擇一種醫(yī)保享受待遇，重復(fù)繳費(fèi)部分由參保人申請退還，不得重復(fù)報銷。9.2025年醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的中藥配方顆粒全部納入報銷。（）答案：×詳解：中藥配方顆粒需通過省級醫(yī)保部門備案，且標(biāo)注“醫(yī)保甲類”或“醫(yī)保乙類”標(biāo)識后方可納入報銷，未備案的不得報銷。10.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的“國談藥”，藥店價格高于醫(yī)院的，可要求藥店退還差價。（）答案：√詳解：2025年實(shí)施“雙通道”藥品價格協(xié)同機(jī)制，同一藥品在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的銷售價格必須一致，高于醫(yī)院價格的，參保人可向醫(yī)保部門投訴并要求退還差價。三、簡答題（每題5分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的主要內(nèi)容有哪些？答案：①個人賬戶改革：在職職工個人賬戶由個人繳費(fèi)（2%）全部劃入，單位繳費(fèi)（6%左右）不再劃入；退休人員按本人養(yǎng)老金2%劃入。②統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用：普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例不低于50%（退休人員提高5%），年度限額不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的2%。③個人賬戶使用范圍擴(kuò)大：可支付配偶、父母、子女的參保費(fèi)、體檢費(fèi)、藥店購藥費(fèi)及符合規(guī)定的商業(yè)健康保險費(fèi)。2.簡述2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“零跑腿”的實(shí)現(xiàn)方式。答案：①線上備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序等渠道，5分鐘內(nèi)完成備案。②無異地就醫(yī)地限制：備案后可在就醫(yī)地所有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。③取消證明材料：無需提供異地居住證明、工作證明等，憑身份證或醫(yī)保電子憑證即可備案。④急診搶救“免備案”：因急診就醫(yī)的，事后3個工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案，不降低報銷比例。3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“三醫(yī)聯(lián)動”具體指什么？答案：“三醫(yī)聯(lián)動”即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同監(jiān)管：①醫(yī)療監(jiān)管：重點(diǎn)查處虛構(gòu)病歷、過度醫(yī)療、掛床住院等行為；②醫(yī)保監(jiān)管：強(qiáng)化智能審核，對異常費(fèi)用實(shí)時預(yù)警；③醫(yī)藥監(jiān)管：嚴(yán)查藥品耗材虛高定價、串換品種、虛假交易等行為。通過信息共享、聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。4.參保居民如何查詢2025年個人醫(yī)保繳費(fèi)記錄和待遇享受情況？答案：①線上查詢：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，點(diǎn)擊“參保查詢”或“繳費(fèi)記錄”；通過支付寶“市民中心-醫(yī)?！?、微信“城市服務(wù)-醫(yī)保”查詢。②線下查詢：持身份證或醫(yī)?？ㄔ趨⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口、自助服務(wù)終端打印繳費(fèi)清單；撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。③電子賬單：部分地區(qū)開通醫(yī)保電子對賬單推送服務(wù)，通過短信或APP接收月度/年度繳費(fèi)及待遇明細(xì)。5.2025年“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障政策有哪些調(diào)整？答案：①擴(kuò)大覆蓋范圍：從原來的“未達(dá)到慢特病標(biāo)準(zhǔn)的患者”擴(kuò)展至所有確診“兩病”的參保居民。②提高報銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例從70%提高至80%，取消起付線。③增加藥品目錄：將新型降壓藥（如ARNI類）、胰島素類似物等120種藥品納入“兩病”用藥范圍。④簡化認(rèn)定流程：憑二級及以上醫(yī)院診斷證明或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生的診斷記錄即可認(rèn)定，無需專家評審。6.簡述2025年醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）對參?；颊叩挠绊?。答案：①費(fèi)用更透明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種/分值結(jié)算，減少不必要的檢查、治療項(xiàng)目，降低患者自費(fèi)比例。②服務(wù)更規(guī)范：引導(dǎo)醫(yī)院合理控制成本，避免過度醫(yī)療（如無指征住院、重復(fù)檢查）。③結(jié)算更便捷：DRG/DIP支付與醫(yī)保直接結(jié)算銜接，患者只需支付個人自付部分，無需墊付統(tǒng)籌基金部分。④保障更充分：結(jié)余資金可用于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，如增加慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。7.參保人員發(fā)生欺詐騙保行為需承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：①行政責(zé)任：由醫(yī)保部門責(zé)令退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款；暫停醫(yī)保待遇6-12個月。②刑事責(zé)任：涉及金額較大（個人騙保1萬元以上，單位5萬元以上）的，按《刑法》第266條“詐騙罪”追究刑事責(zé)任，處3年以下有期徒刑、拘役或管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大的，處3-10年有期徒刑，并處罰金。③信用懲戒：納入社會信用體系，限制乘坐高鐵、飛機(jī)等高消費(fèi)行為。8.2025年新生兒參保“出生即參?！钡木唧w流程是什么？答案：①出生后30天內(nèi)，監(jiān)護(hù)人憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、戶口簿（或居住證）、父母身份證，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或通過“粵醫(yī)保”“浙里醫(yī)?！钡仁〖夅t(yī)保服務(wù)平臺線上辦理參保登記。②選擇繳費(fèi)檔次（居民醫(yī)保一般分兩檔），通過微信、支付寶或銀行柜臺完成繳費(fèi)。③參保登記和繳費(fèi)完成后，系統(tǒng)自動生成醫(yī)保電子憑證，新生兒自出生之日起享受醫(yī)保待遇（包括出生時的住院費(fèi)用）。④未及時參保的，需等待3個月（部分地區(qū)6個月）等待期后享受待遇。9.2025年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的主要區(qū)別有哪些？答案：①參保對象：職工醫(yī)保面向在職職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保面向未就業(yè)居民、學(xué)生兒童等。②繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保按月繳費(fèi)（單位+個人），居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（個人+財政補(bǔ)助）。③繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保繳費(fèi)與工資掛鉤（2025年月均繳費(fèi)約600元），居民醫(yī)保固定標(biāo)準(zhǔn)（2025年380元）。④待遇水平：職工醫(yī)保門診、住院報銷比例更高（門診70%vs居民60%，住院85%vs居民75%），有個人賬戶，年度限額更高（職工約40萬元vs居民25萬元）。⑤保障期限：職工醫(yī)保繳滿25年（部分地區(qū)20年）可享受終身待遇，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。10.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中“動態(tài)調(diào)整”機(jī)制的具體含義是什么？答案：①調(diào)整頻率：從原來的“一年一調(diào)”優(yōu)化為“半年一評估、一年一調(diào)整”，對臨床急需的新藥可實(shí)施“快速通道”。②調(diào)入標(biāo)準(zhǔn)：重點(diǎn)考慮新藥的臨床價值、患者需求、醫(yī)?；鸪惺苣芰?，優(yōu)先納入通過醫(yī)保談判降價的藥品。③調(diào)出標(biāo)準(zhǔn)：對療效不明確、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)、價格虛高且無合理理由的藥品，或被淘汰的舊藥，及時調(diào)出目錄。④銜接機(jī)制：調(diào)整前公開征求意見，調(diào)整后設(shè)置2個月過渡期，確?；颊哂盟庍B續(xù)性。四、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：張女士，58歲（退休），2025年7月在某市三級醫(yī)院住院治療冠心病，總費(fèi)用8.5萬元。其中：乙類藥品費(fèi)用2萬元（需先自付10%），超醫(yī)保目錄的特殊檢查費(fèi)0.8萬元，起付線1200元，政策范圍內(nèi)報銷比例80%（退休人員提高5%）。計算張女士需個人自付的金額。答案：①政策范圍內(nèi)費(fèi)用=總費(fèi)用-超目錄費(fèi)用-乙類藥品自付部分=85000-8000-（20000×10%）=75000元②起付線1200元需個人承擔(dān)③統(tǒng)籌基金報銷金額=（75000-1200）×（80%+5%）=73800×85%=62730元④個人自付金額=總費(fèi)用-統(tǒng)籌報銷=85000-62730=22270元（或分步計算：乙類自付2000元+超目錄8000元+起付線1200元+（75000-1200）×15%=2000+8000+1200+11070=22270元）案例2：李先生，32歲，深圳職工醫(yī)保參保人，2025年9月因父親生病到長沙照顧，突發(fā)急性闌尾炎在長沙市第一醫(yī)院（三級）住院，未提前備案?？傎M(fèi)用1.2萬元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用1萬元（起付線1500元，報銷比例80%）。計算李先生可報銷金額及需注意事項(xiàng)。答案：①未備案報銷比例降低10個百分點(diǎn)，實(shí)際報銷比例=80%-10%=70%②可報銷金額=（10000-1500）×70%=8500×70%=5950元③注意事項(xiàng)：李先生需在出院后3個工作日內(nèi)通過國家醫(yī)保服務(wù)