危重孕產(chǎn)婦搶救流程操作手冊一、前言本手冊旨在規(guī)范危重孕產(chǎn)婦搶救的全流程管理，提升醫(yī)療機構(gòu)對危重孕產(chǎn)婦的救治能力，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。適用于各級開展產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，供產(chǎn)科、急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒科等相關(guān)科室醫(yī)護人員參考使用。二、預(yù)警與識別（一）高危因素評估對孕產(chǎn)婦進行動態(tài)風(fēng)險評估，重點關(guān)注以下情況：妊娠合并癥：如妊娠期高血壓疾?。ㄓ绕涫侵囟茸影B前期、子癇）、妊娠期糖尿病伴酮癥酸中毒、心臟?。ㄓ绕涫菄a(chǎn)期心肌病、先天性心臟?。?、血液系統(tǒng)疾病（如重度貧血、血小板減少）、肝臟疾?。ㄈ缛焉锲诩毙灾靖危┑取Ｈ焉锊l(fā)癥：如胎盤早剝、前置胎盤（尤其是兇險性前置胎盤）、子宮破裂、產(chǎn)后出血（預(yù)估出血量≥500ml或存在持續(xù)出血風(fēng)險）、羊水栓塞、嚴(yán)重感染（如絨毛膜羊膜炎、膿毒血癥）等。特殊妊娠狀態(tài)：多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、瘢痕子宮妊娠、高齡（≥35歲）或低齡（<18歲）妊娠等。（二）臨床征象識別醫(yī)護人員需敏銳捕捉以下危急征象，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即啟動預(yù)警：循環(huán)系統(tǒng)：血壓驟升（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg）或驟降（收縮壓<90mmHg或脈壓差<20mmHg）、心率>120次/分或<50次/分、四肢濕冷、尿量<30ml/h（排除脫水因素）。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（>24次/分）、發(fā)紺、血氧飽和度<95%（未吸氧狀態(tài)）、咯血或泡沫樣痰（提示心功能不全或羊水栓塞）。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛劇烈、視物模糊、抽搐（子癇或腦血管意外）、意識障礙（嗜睡、昏迷）。消化系統(tǒng)：持續(xù)性腹痛（尤其是伴腹肌緊張、板狀腹，提示胎盤早剝、子宮破裂）、惡心嘔吐（重度子癇前期、妊娠期急性脂肪肝常見）、嘔血或便血（消化道出血或DIC）。生殖系統(tǒng)：陰道大量出血（鮮紅色或暗紅色，伴血塊）、子宮收縮乏力（宮底升高、輪廓不清）、胎膜破裂后突發(fā)呼吸困難（羊水栓塞典型表現(xiàn)）。三、搶救啟動與響應(yīng)（一）啟動機制1.一線醫(yī)護觸發(fā)：首診醫(yī)護（產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、急診科醫(yī)師等）發(fā)現(xiàn)危重征象后，立即呼叫上級醫(yī)師（科主任或二線值班醫(yī)師），同時啟動科室搶救預(yù)案。2.分級響應(yīng)：Ⅰ級搶救（極危重）：立即啟動“紅色預(yù)警”，呼叫麻醉科、ICU、新生兒科、超聲科、檢驗科等多學(xué)科團隊（MDT）5分鐘內(nèi)到場，同時通知醫(yī)院行政總值班協(xié)調(diào)資源。Ⅱ級搶救（危重）：啟動“橙色預(yù)警”，相關(guān)科室10分鐘內(nèi)到場，根據(jù)病情升級響應(yīng)級別。（二）搶救準(zhǔn)備1.人員集結(jié)：明確各崗位職責(zé)（見附錄1：MDT團隊職責(zé)分工表），確保產(chǎn)科醫(yī)師（負責(zé)產(chǎn)科處置）、麻醉醫(yī)師（氣道管理、循環(huán)支持）、ICU醫(yī)師（重癥監(jiān)測與后續(xù)管理）、新生兒科醫(yī)師（新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備）、護士（執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測生命體征、建立靜脈通路）等同步到位。2.設(shè)備與藥品：設(shè)備：心電監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸機（或球囊面罩）、超聲機（床旁快速評估）、宮腔填塞裝置、自體血回輸設(shè)備（必要時）、胎心監(jiān)護儀。藥品：宮縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇）、降壓藥（拉貝洛爾、尼莫地平）、抗驚厥藥（硫酸鎂、地西泮）、升壓藥（去甲腎上腺素、多巴胺）、止血藥（氨甲環(huán)酸）、抗過敏藥（腎上腺素、地塞米松）、糾酸藥（碳酸氫鈉）等，藥品需定點放置、定期核查（見附錄2：搶救車藥品清單）。四、多學(xué)科協(xié)作搶救流程（一）失血性休克搶救（以產(chǎn)后出血為例）1.快速評估與止血評估：通過“稱重法”（血染敷料重量-干敷料重量，1g≈1ml血液）、容積法（接血盆計量）或休克指數(shù)（心率/收縮壓，≥1提示休克）判斷出血量及休克程度。止血措施：子宮收縮乏力：按摩子宮（腹部-陰道聯(lián)合按壓），同時靜脈滴注縮宮素（20U+500ml液體，10-15滴/分，最大劑量60U）；若無效，立即肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇（250μg，必要時15分鐘重復(fù)）或直腸給藥米索前列醇（____μg）。胎盤殘留/植入：超聲評估胎盤位置，若為部分殘留，嘗試徒手剝離或清宮（需在宮縮劑支持下，由高年資醫(yī)師操作）；若為兇險性前置胎盤或胎盤植入，立即啟動介入栓塞（放射科待命）或手術(shù)切除子宮（需與家屬充分溝通）。軟產(chǎn)道裂傷：陰道檢查明確裂傷部位，立即縫合（注意止血、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)）。2.循環(huán)支持與輸血液體復(fù)蘇：首選晶體液（林格液或生理鹽水），快速輸注____ml（15-20分鐘內(nèi)），隨后根據(jù)血壓、心率調(diào)整速度；若晶體液無效，加用膠體液（羥乙基淀粉或白蛋白）。輸血治療：當(dāng)血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)失血性休克癥狀時，啟動大量輸血方案（見附錄3：大量輸血流程），按“紅細胞:血漿:血小板=1:1:1”比例輸注，同時補充冷沉淀（每10U紅細胞對應(yīng)10U冷沉淀），監(jiān)測凝血功能（APTT、PT、纖維蛋白原），目標(biāo)纖維蛋白原≥1.5g/L。3.監(jiān)測與后續(xù)管理持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧、體溫），每15分鐘記錄生命體征；留置導(dǎo)尿，監(jiān)測每小時尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。若出血控制但休克未糾正，轉(zhuǎn)入ICU進一步支持（如血管活性藥物、呼吸機輔助呼吸）。（二）子癇抽搐搶救1.控制抽搐立即予硫酸鎂負荷量（5g，稀釋后15-20分鐘靜脈滴注），隨后以2g/h維持（根據(jù)膝反射、呼吸、尿量調(diào)整劑量，呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h、膝反射存在方可使用）。若硫酸鎂無效，加用地西泮（10mg，靜脈緩慢注射）或苯妥英鈉（250mg，稀釋后靜脈滴注）。2.降壓與臟器保護血壓≥160/110mmHg時，啟動降壓治療：拉貝洛爾（____mg，靜脈注射，每15分鐘重復(fù)，最大劑量300mg）或尼莫地平（10-20mg/h，靜脈泵入），目標(biāo)血壓____/____mmHg（避免過度降壓影響胎盤灌注）。吸氧（面罩或鼻導(dǎo)管，5L/min），保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止誤吸；若出現(xiàn)肺水腫，予呋塞米（20-40mg，靜脈注射）并限制液體入量。3.終止妊娠時機抽搐控制后2小時內(nèi)，若無產(chǎn)科禁忌（如宮頸條件差、胎兒窘迫），盡快終止妊娠（優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)，若宮頸成熟可嘗試陰道分娩）。（三）羊水栓塞搶救1.緊急處理立即停止催產(chǎn)素使用，面罩加壓給氧（100%純氧），必要時氣管插管、呼吸機輔助呼吸（PEEP模式，改善氧合）?？惯^敏：腎上腺素（1mg，靜脈注射，每3-5分鐘重復(fù)）、地塞米松（20mg，靜脈注射）或氫化可的松（500mg，靜脈滴注）。2.循環(huán)與凝血支持循環(huán)支持：若出現(xiàn)休克，予晶體液快速擴容（____ml），同時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素，0.1-0.5μg/kg/min，靜脈泵入）維持血壓≥90/60mmHg。糾正DIC：盡早使用氨甲環(huán)酸（1g，靜脈注射，10分鐘后重復(fù)1g），同時監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀。3.產(chǎn)科處置若子宮出血不凝或嚴(yán)重收縮乏力，在搶救同時行子宮切除術(shù)（需與家屬充分溝通，權(quán)衡利弊）；若出血可控，可嘗試保守治療（子宮動脈栓塞、宮腔填塞）。（四）心肺復(fù)蘇（妊娠期）1.基礎(chǔ)生命支持體位：患者仰臥，將子宮向左側(cè)移位（助手用手或墊子將子宮推至左下腹），避免腔靜脈受壓影響回心血量。胸外按壓：部位為胸骨中下1/3交界處，深度5-6cm，頻率____次/分，按壓-通氣比30:2（若單人施救）或15:2（雙人施救）。除顫：若為室顫或無脈性室速，立即予單相波360J或雙相波200J電擊，之后繼續(xù)胸外按壓。2.高級生命支持氣管插管，呼吸機輔助呼吸（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率10-12次/分）。血管活性藥物：腎上腺素（1mg，靜脈注射，每3-5分鐘重復(fù)），必要時加用血管加壓素（40U，靜脈注射，可替代1次腎上腺素）。3.產(chǎn)后處理若心肺復(fù)蘇成功后胎兒仍存活（孕周≥24周），盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠（建議在心肺復(fù)蘇開始后4分鐘內(nèi)完成，以提高新生兒存活率）。五、后續(xù)管理與質(zhì)量控制（一）轉(zhuǎn)入ICU指征休克未糾正（需要血管活性藥物維持血壓）、呼吸衰竭（需要呼吸機支持）、嚴(yán)重凝血功能障礙（DIC未控制）、多器官功能障礙（如急性腎損傷、肝衰竭）等。（二）產(chǎn)后隨訪與康復(fù)產(chǎn)科隨訪：產(chǎn)后42天復(fù)查子宮復(fù)舊、傷口愈合、血壓、血糖等，指導(dǎo)避孕（建議使用工具避孕或皮下埋植，避免短期內(nèi)再次妊娠）。多學(xué)科隨訪：針對基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓），聯(lián)合內(nèi)科制定長期管理方案；對心理創(chuàng)傷者，提供心理疏導(dǎo)。（三）質(zhì)量控制與持續(xù)改進定期演練：每季度組織MDT團隊進行模擬搶救演練，針對薄弱環(huán)節(jié)優(yōu)化流程。病例討論：所有危重孕產(chǎn)婦搶救病例，需在72小時內(nèi)進行科內(nèi)討論，分析救治過程中的經(jīng)驗與不足，形成書面報告（見附錄4：病例討論模板）。數(shù)據(jù)統(tǒng)計：醫(yī)院質(zhì)控部門定期統(tǒng)計危重孕產(chǎn)婦搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，與同級醫(yī)院或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對比，持續(xù)改進。附錄附錄1：MDT團隊職責(zé)分工表科室職責(zé)----------------------------------------------------------------------------------產(chǎn)科產(chǎn)科處置（止血、終止妊娠、子宮修復(fù)等），病情評估與決策麻醉科氣道管理、麻醉支持、循環(huán)監(jiān)測與調(diào)控ICU重癥監(jiān)測、器官功能支持、轉(zhuǎn)入后管理新生兒科新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運與后續(xù)治療超聲科床旁快速評估（子宮、胎盤、腹腔積液、心功能等）檢驗科緊急檢驗（血常規(guī)、凝血功能、血氣分析等），保障用血供應(yīng)附錄2：搶救車藥品清單（示例）宮縮劑：縮宮素注射液、卡前列素氨丁三醇注射液、米索前列醇片降壓藥：拉貝洛爾注射液、尼莫地平注射液抗驚厥藥：硫酸鎂注射液、地西泮注射液升壓藥：去甲腎上腺素注射液、多巴胺注射液止血藥：氨甲環(huán)酸注射液、氨甲苯酸注射液抗過敏藥：腎上腺素注射液、地塞米松注射液其他：碳酸氫鈉注射液、呋塞米注射液、阿托品注射液附錄3：大量輸血流程1.醫(yī)師評估：確認失血性休克，Hb<70g/L或出血量≥1500ml，啟動大量輸血。2.檢驗科：30分鐘內(nèi)出具血常規(guī)、凝血功能、血氣分析報告，每小時復(fù)查。3.輸血科：收到申請后，30分鐘內(nèi)提供紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀，按1:1:1比例配送。4.護士：建立至少2條靜脈通路（16G以上），使用加溫儀（避免低體溫），記錄出入量。附