神經(jīng)外科常用手術技術操作手冊前言本手冊旨在為神經(jīng)外科醫(yī)師提供臨床常用手術技術的操作規(guī)范與實踐參考，涵蓋開顱手術、內(nèi)鏡技術、血管內(nèi)介入、立體定向功能神經(jīng)外科及脊柱脊髓手術等核心領域。內(nèi)容注重專業(yè)性、實用性與可操作性，結合臨床經(jīng)驗與循證醫(yī)學證據(jù)，助力提升手術安全性、精準度及患者預后。第一章開顱手術技術1.1幕上膠質(zhì)瘤切除術（以膠質(zhì)母細胞瘤為例）適應癥幕上原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤（WHOⅣ級），影像學提示病變局限于幕上腦葉，無廣泛腦疝或多器官功能衰竭。術前準備影像學評估：頭顱MRI平掃+增強（明確腫瘤邊界、水腫范圍及血供）、CTA（評估腫瘤毗鄰血管）。多學科評估：神經(jīng)外科、影像科、病理科、放療科聯(lián)合討論，制定切除策略與后續(xù)放化療方案?；颊邷蕚洌盒g前1日剃發(fā)、備皮；切皮前30分鐘靜脈輸注頭孢類抗生素（過敏者換用萬古霉素）；控制血壓（收縮壓＜140mmHg）。操作步驟1.體位與頭架固定：根據(jù)腫瘤位置選擇仰臥（額顳葉）或側臥位（頂枕葉），Mayfield頭架三點固定，確保術野暴露充分且腦灌注壓穩(wěn)定。2.消毒鋪巾：碘伏消毒頭皮（范圍超切口外15cm），鋪無菌巾單，貼手術薄膜隔離術區(qū)。3.切口設計：沿皮紋或血供較少區(qū)域標記切口，長度以充分暴露骨瓣為原則（通常6-8cm）。4.頭皮與骨瓣處理：電刀切開皮膚、皮下組織，游離肌皮瓣并牽開；顱骨鉆鉆3-4孔（避開靜脈竇、腦膜中動脈），銑刀銑開顱骨形成骨瓣（浸泡于含抗生素的生理鹽水備用）。5.硬膜與腦皮層暴露：弧形切開硬膜（基底朝向矢狀竇），懸吊硬膜減少滲血；顯微鏡下沿腦溝回分離，避開中央前回、語言區(qū)等功能區(qū)。6.腫瘤切除：超聲吸引器（CUSA）瘤內(nèi)減壓，沿腫瘤假包膜與正常腦組織界面分離，優(yōu)先處理供血動脈，爭取SimpsonⅡ級切除（肉眼無殘留）。7.關顱與引流：徹底止血后，生理鹽水沖洗術腔；嚴密縫合硬膜（必要時補片修補），回納骨瓣，逐層縫合帽狀腱膜、皮下及皮膚；根據(jù)滲血情況放置頭皮引流管（術后24-48小時拔除）。注意事項功能區(qū)腫瘤需術中神經(jīng)導航、皮層電刺激（ECoG）輔助定位，避免損傷運動/語言中樞。腦皮層牽拉幅度≤1cm，防止腦挫傷；切除后若腦壓高，可去骨瓣減壓。術后管理入ICU監(jiān)護24-48小時，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓（ICP）。脫水降顱壓（甘露醇125mlq6h，聯(lián)合甘油果糖）；預防性抗癲癇（丙戊酸鈉0.4gbid）。術后24小時內(nèi)復查頭顱CT，評估術區(qū)出血、水腫情況；病理確診后啟動同步放化療。1.2高血壓腦出血血腫清除術（基底節(jié)區(qū)為例）適應癥幕上血腫量＞30ml，中線移位＞5mm，意識障礙進行性加重（GCS評分＜13分），無嚴重凝血功能障礙。術前準備快速評估：頭顱CT明確血腫部位、量及腦疝風險；監(jiān)測血壓（收縮壓控制在____mmHg）。備血與器械：準備同型紅細胞懸液2-4U；備腦穿針、吸引器、止血材料（明膠海綿、速即紗）。操作步驟1.體位與頭架固定：仰臥，頭偏健側，頭架固定（血腫側朝上），頸部稍屈曲以暴露術區(qū)。2.切口與骨窗：直切口（長約5cm），顱骨鉆1-2孔后擴大骨窗（直徑3-4cm），或銑刀開小骨瓣（3cm×3cm）。3.血腫清除：腦穿針穿刺定位血腫（深度5-6cm），電凝切開皮層（0.5-1cm），沿穿刺道進入血腫腔；吸引器輕柔吸除液態(tài)血腫，直視下清除血凝塊，雙極電凝處理活動性出血點。4.關顱與減壓：徹底止血后，若腦壓仍高（ICP＞25mmHg），行去骨瓣減壓；否則回納骨瓣，逐層縫合頭皮，放置硬膜外引流管（術后24小時拔除）。注意事項穿刺方向避免損傷內(nèi)囊、丘腦；血腫清除后需保留薄層血凝塊（約5ml），防止再出血。術后監(jiān)測血壓（收縮壓＜160mmHg），避免低血壓導致腦灌注不足。術后管理腰大池引流（術后24小時啟動），釋放血性腦脊液以減輕腦積水。營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)），預防肺部感染、深靜脈血栓（低分子肝素抗凝）。術后1周復查頭顱CT，評估血腫殘留及腦疝恢復情況；早期康復介入（針灸、經(jīng)顱磁刺激）。第二章內(nèi)鏡神經(jīng)外科技術2.1腦室鏡下腦室內(nèi)腫瘤切除術（以脈絡叢乳頭狀瘤為例）適應癥腦室內(nèi)脈絡叢乳頭狀瘤（導致腦積水、顱內(nèi)壓增高），腫瘤直徑＜3cm，腦室系統(tǒng)擴大（Monro孔通暢）。術前準備影像學評估：頭顱MRI平掃+增強（明確腫瘤位置、血供）、CT（評估腦室形態(tài)）。腦脊液管理：術前腰穿釋放腦脊液（降低腦壓），或腦室外引流（持續(xù)24小時）。器械準備：30°腦室鏡、雙極電凝、激光光纖（鈥激光/二氧化碳激光）、取瘤鉗。操作步驟1.體位與穿刺：仰臥，頭后仰15°，Mayfield頭架固定；額角入路（冠狀縫前2cm，中線旁2.5cm），腦穿針垂直刺入側腦室額角（深度5-6cm）。2.內(nèi)鏡置入：沿腦穿針通道置入腦室鏡鞘管，引入內(nèi)鏡；生理鹽水持續(xù)灌注（速度20-30ml/min），保持腦室張力。3.腫瘤切除：內(nèi)鏡下識別腫瘤（多呈菜花樣，血供豐富），激光光纖瘤內(nèi)減壓后，雙極電凝處理供血血管，取瘤鉗分次切除腫瘤，保護室間孔、丘紋靜脈。4.止血與拔管：徹底止血后，生理鹽水沖洗腦室，拔除內(nèi)鏡及鞘管；縫合硬膜、頭皮，無需放置引流。注意事項避免內(nèi)鏡鞘管反復進出損傷腦室壁；灌注壓過高可導致腦室破裂，需監(jiān)測ICP（維持在15-20mmHg）。術后監(jiān)測腦積水改善情況，必要時行腦室-腹腔分流術。術后管理臥床休息（頭高位30°），減少腦脊液漏風險；抗生素預防感染（24-48小時）。術后3天復查頭顱CT，評估術區(qū)及腦室形態(tài)；病理確診后制定后續(xù)治療方案。2.2顱底內(nèi)鏡下垂體瘤切除術（經(jīng)鼻蝶入路）適應癥垂體腺瘤（尤其是侵襲性、復發(fā)瘤），Knosp分級≤Ⅲ級，無嚴重鼻中隔畸形。術前準備內(nèi)分泌評估：檢測GH、PRL、ACTH等激素水平，評估垂體功能；甲狀腺功能減退者補充左甲狀腺素。鼻腔準備：術前3天用左氧氟沙星滴鼻液清潔鼻腔，剪鼻毛；術前禁食6小時。操作步驟1.體位與內(nèi)鏡置入：仰臥，頭后仰20°-30°，頭架固定；0°內(nèi)鏡經(jīng)右側鼻孔進入，沿鼻中隔-下鼻甲-中鼻道暴露蝶竇前壁。2.蝶竇與鞍底處理：電凝去除蝶竇前壁骨質(zhì)（擴大至1.5cm×1.5cm），清除蝶竇黏膜；磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)（暴露硬膜），電凝后十字切開硬膜。3.腫瘤切除：內(nèi)鏡下觀察腫瘤（突破鞍隔者可見瘤體），刮匙、超聲吸引器瘤內(nèi)減壓后，沿腫瘤-垂體柄、海綿竇界面分離，雙極電凝處理血供，取瘤鉗取出腫瘤。4.止血與修復：鞍內(nèi)填塞明膠海綿+止血紗布，鼻中隔黏膜瓣（或人工硬膜）修補鞍底；鼻腔填塞膨脹海綿（24-48小時拔除）。注意事項避免損傷海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈（術前CTA評估血管走行）；保護垂體柄及正常垂體組織，減少術后尿崩癥。術后監(jiān)測鼻腔流液（葡萄糖檢測＞3.3mmol/L提示腦脊液漏），需絕對臥床、腰大池引流。術后管理去枕平臥2-3天，避免擤鼻、咳嗽；抗生素預防感染（5-7天）。術后1周復查頭顱MRI，評估腫瘤切除程度；監(jiān)測垂體激素水平，必要時激素替代治療。第三章血管內(nèi)介入技術3.1顱內(nèi)動脈瘤栓塞術（彈簧圈栓塞）適應癥顱內(nèi)動脈瘤（破裂或未破裂），Hunt-Hess分級≤Ⅲ級，瘤頸比（neck/body）≥1:2（寬頸瘤需支架輔助）。術前準備影像學評估：頭顱CTA/MRA、DSA明確動脈瘤位置、大小、瘤頸及載瘤動脈情況?？寡“逯委煟褐Ъ茌o助者術前3天口服阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）。器械準備：微導管（Echelon-10）、微導絲（Traxcess-14）、彈簧圈（不同規(guī)格，如Orbit、HydroCoil）。操作步驟1.股動脈穿刺與肝素化：Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘；靜脈推注肝素（100U/kg），維持ACT＞250s。2.血管造影與微導管到位：造影導管（5FCobra）超選至頸內(nèi)動脈/椎動脈，行全腦血管造影；微導絲引導微導管超選至動脈瘤腔內(nèi)（避免刺破瘤壁），造影確認微導管位置（瘤腔內(nèi)無載瘤動脈顯影）。3.彈簧圈栓塞：依次填入彈簧圈（成籃技術，先大后小），每次填入后造影評估栓塞程度（RaymondⅠ-Ⅱ級為目標）；寬頸瘤需先釋放支架（如LVIS）于載瘤動脈，再行彈簧圈栓塞。4.術后處理：拔除導管、動脈鞘，壓迫止血（或閉合器），穿刺點加壓包扎（6小時）。注意事項微導管到位時避免暴力操作，防止動脈瘤破裂（破裂后立即中和肝素，行急診栓塞）。術中監(jiān)測腦血管痙攣（尼莫地平30mg/h持續(xù)泵入），術后抗血小板治療（支架輔助者持續(xù)6-12個月）。術后管理臥床24小時，穿刺側肢體制動；監(jiān)測穿刺點滲血、足背動脈搏動。術后3-6個月復查DSA，評估動脈瘤復發(fā)情況；控制血壓（收縮壓＜140mmHg）。3.2急性腦梗死動脈溶栓術（rt-PA溶栓）適應癥急性缺血性腦卒中，發(fā)病時間＜6小時（后循環(huán)可延長至24小時），NIHSS評分≥4分，無顱內(nèi)出血/近期手術史。術前準備快速評估：頭顱CT排除出血，MRI/DWI明確缺血灶，CTA明確責任血管閉塞（如大腦中動脈M1段）。知情同意：向家屬說明溶栓風險（出血轉化、再灌注損傷），簽署知情同意書。操作步驟1.股動脈穿刺與肝素化：同動脈瘤栓塞術，靜脈推注肝素（50U/kg），維持ACT＞200s。2.血管造影與微導管超選：造影確認責任血管閉塞；微導絲引導微導管至血栓部位，造影確認血栓范圍。3.rt-PA注射：緩慢注射rt-PA（總量≤90mg），持續(xù)30-60分鐘；期間每15分鐘造影評估再通情況（TICI分級≥2b為有效再通）。4.術后處理：拔除導管，壓迫止血；穿刺點包扎，24小時內(nèi)復查頭顱CT。注意事項嚴格掌握時間窗，超時間溶栓出血風險顯著升高；術中監(jiān)測血壓（收縮壓＜180mmHg）。術后24小時內(nèi)避免抗血小板/抗凝治療，24小時后無出血者啟動阿司匹林（100mgqd）。術后管理入ICU監(jiān)護，監(jiān)測神經(jīng)功能（NIHSS評分）、生命體征；脫水降顱壓（甘露醇125mlq6h）?？祻椭委煟ㄡ樉?、經(jīng)顱磁刺激），促進神經(jīng)功能恢復；術后3個月評估m(xù)RS評分。第四章立體定向與功能神經(jīng)外科技術4.1帕金森病腦深部電刺激術（DBS，丘腦底核靶點）適應癥原發(fā)性帕金森病，藥物療效減退（“開關”現(xiàn)象明顯），Hoehn-Yahr分級Ⅲ-Ⅳ級，無嚴重精神障礙。術前準備影像學評估：3T頭顱MRI（明確丘腦底核STN位置，坐標：AC-PC線中點前1mm，旁開12mm，下方4mm）。術前評估：UPDRS評分（關期）、精神心理評估（MMSE≥24分，HAMD＜17分）。操作步驟1.體位與頭架固定：仰臥，安裝Leksell頭架，行頭顱MRI掃描，計算STN靶點坐標。2.頭皮切開與電極植入：雙側額部直切口（長約3cm），鉆孔（雙側各一孔）；微電極記錄（MER）確認STN電生理信號（特征性“簇狀”放電），導入DBS電極（3389電極），術中測試（電刺激后震顫、僵直改善，無異動癥）。3.脈沖發(fā)生器植入：于鎖骨下皮下制作囊袋，隧道針連接電極與脈沖發(fā)生器（IPG，如ActivaPC+S），測試阻抗（＜2000Ω）。4.縫合與術后調(diào)試：逐層縫合頭皮及囊袋皮膚；術后1-2周開啟IPG，門診隨訪調(diào)整參數(shù)（頻率____Hz，脈寬60-90μs，電壓2-3V）。注意事項MER需經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作，確保靶點準確；術中測試需患者配合，觀察癥狀改善及副作用（如異動癥、言語障礙）。術后避免強磁場環(huán)境（如MRI、微波爐），定期（每3-6個月）調(diào)整刺激參數(shù)。術后管理臥床休息，觀察切口愈合情況；術后1個月復查頭顱MRI，評估電極位置。長期隨訪UPDRS評分，評估療效；繼續(xù)口服抗帕金森藥物（逐漸減量）。4.2癲癇灶射頻熱凝術（立體定向引導）適應癥藥物難治性癲癇，致癇灶定位明確（MRI、PET、EEG定位一致），無法開顱切除（如位于功能區(qū)）。術前準備多模態(tài)定位：頭顱MRI（FLAIR序列）、PET-CT（代謝減低灶）、長程視頻EEG（發(fā)作期棘波）明確致癇灶位置。立體定向頭架安裝：行頭顱MRI掃描，計算致癇灶靶點坐標。操作步驟1.體位與電極植入：仰臥，安裝Leksell頭架，MRI掃描定位致癇灶；頭皮直切口（長約2cm），鉆孔；沿靶點坐標植入射頻電極（18G），EEG監(jiān)測電極周圍腦電活動（發(fā)作期棘波消失為有效）。2.射頻熱凝：設定溫度（60-80℃）、時間（____s），分次熱凝致癇灶（每次熱凝后暫停5分鐘，觀察患者反應）。3.術后處