引言護理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的核心要素之一，直接關(guān)系到患者安全與就醫(yī)體驗。在臨床實踐中，護理工作的細微疏漏可能引發(fā)不良事件，既影響患者康復進程，也對醫(yī)院聲譽造成潛在沖擊。本文通過剖析一則典型護理質(zhì)量案例，梳理問題根源并提出針對性優(yōu)化對策，為醫(yī)療機構(gòu)提升護理質(zhì)量管理水平提供實踐參考。一、典型案例回顧案例背景：某三甲醫(yī)院骨科病房收治一名老年股骨骨折術(shù)后患者，患者術(shù)后第3日在無家屬陪護情況下自行起身如廁，返回病床時不慎滑倒，造成二次骨折。事件發(fā)生后，護理部啟動不良事件調(diào)查，還原事件經(jīng)過：責任護士術(shù)前雖完成跌倒風險評估（評分為“中風險”），但未根據(jù)評估結(jié)果落實床欄使用、防滑鞋發(fā)放等防護措施；交接班記錄中未明確標注患者活動能力及風險要點，接班護士未重新評估患者風險等級；病房衛(wèi)生間地面因清潔后未及時放置防滑墊，且夜間照明亮度不足，客觀上增加了跌倒隱患。二、問題根源剖析（一）人員能力與意識層面護士對“跌倒風險動態(tài)評估”認知不足，僅機械完成評估表格填寫，未將評估結(jié)果轉(zhuǎn)化為個性化防護措施；新入職護士占比高，臨床經(jīng)驗不足，對老年患者術(shù)后活動特點及風險預(yù)判能力薄弱。（二）制度執(zhí)行與流程層面跌倒風險評估流程存在漏洞：評估時機僅局限于入院、術(shù)后，未覆蓋“患者病情變化、活動能力改變、環(huán)境變動”等關(guān)鍵節(jié)點；交接班制度流于形式，重點患者的風險信息未實現(xiàn)有效傳遞。（三）環(huán)境與設(shè)施管理層面病房基礎(chǔ)設(shè)施存在安全隱患：衛(wèi)生間防滑設(shè)施配備不齊全，夜間照明系統(tǒng)未根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)亮度；病房通道偶有醫(yī)療設(shè)備、雜物堆放，影響患者通行安全。（四）質(zhì)量管理與監(jiān)督層面護理質(zhì)量管理小組對高風險科室的巡查頻次不足，未建立“不良事件-根本原因分析-整改追蹤”的閉環(huán)管理機制；質(zhì)控指標（如跌倒發(fā)生率）的監(jiān)測僅停留在數(shù)據(jù)統(tǒng)計，未深入分析背后的系統(tǒng)問題。三、針對性優(yōu)化對策（一）構(gòu)建“全周期風險防控”培訓體系1.分層培訓：針對新護士開展“老年患者術(shù)后護理安全”專項培訓，通過情景模擬演練強化風險預(yù)判能力；針對高年資護士，設(shè)置“不良事件復盤工作坊”，剖析典型案例的決策失誤點。2.動態(tài)考核：將“跌倒風險評估工具使用”“防護措施落實率”納入護士季度考核，考核結(jié)果與績效、評優(yōu)掛鉤，倒逼責任意識提升。（二）優(yōu)化風險評估與交接班流程1.標準化評估流程：制定《患者跌倒風險動態(tài)評估指引》，明確“入院/術(shù)后/病情變化/轉(zhuǎn)科/環(huán)境變動”5類強制評估場景，配套設(shè)計“風險-措施”關(guān)聯(lián)清單（如中風險患者須佩戴防跌倒標識、使用床欄、發(fā)放防滑鞋）。2.可視化交接班：推行“SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）”交接班模式，要求責任護士以“風險患者清單+重點措施”形式交接，接班護士現(xiàn)場核查并簽字確認，確保風險信息無遺漏。（三）升級病房安全環(huán)境改造1.硬件優(yōu)化：在衛(wèi)生間、走廊安裝防滑扶手，配置感應(yīng)式夜燈（亮度可調(diào)）；病房通道實行“每日3次巡查清理”制度，確保無障礙物。2.人文關(guān)懷設(shè)計：為高風險患者定制“防跌倒提示卡”（含家屬告知書、護士巡查頻次表），在病房顯眼位置張貼“起身三步驟”（坐起30秒-站立30秒-行走30秒）圖示，強化患者及家屬的安全意識。（四）建立閉環(huán)質(zhì)量管理機制1.質(zhì)控升級：護理部聯(lián)合感控科、后勤保障部成立“安全巡查小組”，每周對骨科、老年科等高風險科室開展“突擊式”安全檢查，重點核查風險措施落實情況。2.PDCA循環(huán)改進：針對每起不良事件，運用“根本原因分析（RCA）”工具追溯系統(tǒng)漏洞，制定整改措施并納入“護理質(zhì)量改進項目庫”，每月公示整改成效，實現(xiàn)“問題-整改-追蹤-優(yōu)化”的閉環(huán)管理。四、實施效果與啟示通過6個月的持續(xù)改進，該科室跌倒不良事件發(fā)生率較同期下降40%，護士對風險評估工具的正確使用率從75%提升至98%，患者及家屬對護理安全的滿意度提高22個百分點。啟示：護理質(zhì)量管理需跳出“就事件論事件”的思維，從“人員-流程-環(huán)境-管理”多維度系統(tǒng)性優(yōu)化。唯有將“風險預(yù)判”轉(zhuǎn)化為“主動干預(yù)”，將“制度約束”升級為“文化自覺”，才能從根源上筑牢患者安全防線。結(jié)語護理質(zhì)量的提升是一項長期